妊娠合并症_6课件

妊娠合并症 第一节 妊娠合并心脏病 第一节 妊娠合并心脏病 为产科严重合并症，是孕产妇死亡的四大原因之一（居第 二位）。合并风心病为多（70 80%），次为先心病。 一、妊娠、分娩对心脏病的影响： 1、妊娠期： (1)母血量 (3234W为高峰) (2)需要量心搏出量心率 心负 (3)子宫增大心移位血管扭曲 2、分娩期：第一产程宫缩 回心血量 第二产程宫缩+腹肌收缩+屏气回心量（最重 ） 第三产程宫缩+腹压腹内脏器血量回心量 动力学改变 心负荷 胎盘娩出胎盘循环终止+宫缩血液入血循心负 荷 3、产褥期：子宫收缩（2472小时内）体循 心负荷 组织潴留液体入血循体循 二、心脏病对妊娠的影响： 心负荷 缺氧 早产，IUGR、胎儿窘迫。 三、诊断： 1、有心脏病史或心衰史： 劳力性呼吸困难； 进行性呼吸困难； 阵发性夜间呼吸困难； 进行性端坐呼吸； 咯血； 胸痛（劳力、激动）。 2、体征： 心脏扩大； 舒张期杂音； III级收缩期杂音（粗糙、时限长）； 严重心律不齐； ECG有心房颤动、扑动、 房室传导阻滞等。 3、辅助检查： (1) 心电图：心律不齐、心肌损害等； (2) X线：心界扩大。 4、心脏代偿功能分级诊断： I 级：一般体力活动不受限制； II 级：一般体力活动略受限制，休息后好转，（疲劳、心慌、 气促）； III 级：一般体力活动明显受限制，甚至心绞痛，休息时无症 状； IV 级：不能轻微活动，休息亦有症状。 5、心衰的诊断： (1) 早期心衰： 轻微活动后胸闷，气促、心悸； 休息时心率110次/分，呼吸20次 /分； 夜间胸闷而端坐呼吸或户外呼吸空气； 肺底少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失 。 (2) 心 衰 ： 气促； 紫绀； 端坐呼吸； 咳嗽或痰中带血； 肺底持续性罗音，颈静脉充盈； 肝肿大、伴压痛。 四、处理： （一）可否妊娠的依据： 1、可妊娠：心功能I级及II级。 2、不宜妊娠： 心功能III级； 风心病有肺动脉高压； 房颤、高度房室传导阻滞； 活动性风湿病； 并发细菌性心内膜炎等。 （二）继续妊娠的处理： 1、孕早期：不宜妊娠者，终止妊娠（控制心衰后）。 2、继续妊娠： 高危监护； 休息； 限盐； 防并发症； 提前住院待产（提前2W），有心衰者应及时入院治 疗。 （三）分娩期处理： 1、阴道分娩：有条件医院，试产。 抗生素防感染至产后一周后停药； 镇静（杜冷丁，非那根，西地兰，氧）； 助产（吸吮器，产钳），避免屏气用力，缩短第二 产程 ； 产后加沙袋+镇静（吗啡，苯巴比妥钠），一般不常规 用 宫缩剂（免增加心负荷）。 2、剖宫产：硬膜外麻 防出血（出血多时用催产素1020u，禁用麦角新碱 ， 防静脉压)； 控制输液速度。 （四）产褥期处理： (1) 卧床1 2W（三日内尤其24小时内，为心衰发生的危 期）， 心功能III IV级不哺乳。 (2) 抗感染至少产后1W； (3) 选择避孕，不宜再次妊娠； 避孕； 绝育：I II级 产后 7 天结扎； III IV级 产后1 6W结扎。 （控制心衰后结扎） 第二节 妊娠合并病毒性肝炎 病毒性肝炎为常见传染病，孕妇肝炎发病率为非孕妇的6倍 ，急性重型肝炎为非孕妇的66倍，是孕产妇主要死因之一。 一、病毒性肝炎类型： 甲、乙、丙、丁、戊型（五型） 以乙型肝炎最为常见 二、妊娠与病毒性肝炎的关系 （一）妊娠对病毒性肝炎的影响： 1.孕产期肝脏负担： 大量雌激素需灭火 孕期代谢肝负担 分娩期：劳累、麻醉、手术、失血、感染组织缺氧 代谢障碍肝脏负担 2.妊娠并发症促使肝炎恶化：如妊娠期高血压疾病肝 血 流量 肝脏损害急性肝坏死 3.易使肝炎转为慢性：因为治疗棘手 孕期 （二）病毒性肝炎对妊娠的影响： 1.对母体的影响： (1).重症死亡率高（1.78.1%,个别报道为18.3%); (2).并发症发生率高（31.7%,对照组13.3%); (3).产后出血发生率高（11.7%,对照组2.7%); 2.对胎儿、婴儿影响： (1).胎、婴儿死亡率高(流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡、围生儿 死亡约46)、畸形儿发生率高（两倍）； (2).母婴传播：传播随病毒类型有异 HAV:粪口途径传播，不经胎盘感染胎儿 HBV：母婴传播为主要传播途径 室内胎盘传播； 软产道的血、羊水传播 乳汁、唾液传播 资料表明：孕早期患病无胎儿传播; 孕中期患病胎儿感染率约25%; 孕晚期患病围生儿感染率达70%以上 HCV:有母婴传播，易导致慢性肝炎肝硬化，肝癌 HDV：需同时有HBV感染存在，母婴传播少见 HEV：类似HAV，孕妇易感且易致重症，死亡率较高（10-20%) 包括 三、诊断：教非孕期困难 （一）病史：接触史、输血及注射血液制品史 （二）潜伏期： HAV为27W（平均30天）， HBV为1.55月（平均60天）, HCV为226W(平均7.4W), HDV为420W HEV为28W（平均6W） （三）、临床表现： 1.消化系统症状：食欲、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等（不能用妊娠解释） 2.全身症状：乏力、畏寒、发烧、皮黄眼黄、尿色深黄 3.检查：肝肿大（妊娠晚期难于触诊） 4.辅助检查: (1).血清谷-丙转氨酶(ALT) ; (2).病原学检查：相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测阳性（ ） (3).血清总胆红素增高（ 170umol/L,10mg/dl) (4).尿胆红素（ ） （四）诊断要点： 1.消化道症状明显； 2.黄疸迅速加深（血清总胆红素）； 3.肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能异常，白/球蛋白倒置； 4.凝血功能障碍，全身出血倾向； 5.肝性脑病：烦躁不安，嗜睡，昏迷； 6.肝肾综和征，急性肾衰 （五）HBV病毒血清标记及其临床意义： 项项目 阳性时临时临 床意义义 HBsAg HBV感染标标志，见见于乙型肝炎患者或病毒携带带者 HBsAb 曾感染HBV，已产产生自动动免疫 HBeAg 血中有大量HBV存在，传传染性较较强 HBeAb 血中HBV减少，传传染性较较弱 HBcAb-IgM 乙肝病毒复制阶阶段，出现现于肝炎早期 HBcAB-IgG 慢性持续续性肝炎或以往感染 四、鉴别诊断：肝功能损害，黄疸 （一）妊娠呕吐： 1.黄疸轻，ALT轻度，尿酮体阳性； 2.纠酸 补液病情迅速好转 （二）妊娠期高血压疾病： 1.胃肠道症状不明显； 2.有血压，蛋白尿，水肿； 3.ALT,ARP（碱性磷酸酶）轻度或中度； 4.结束分娩迅速恢复 （三）肝内胆汁淤积(ICP): 1.有家族史或口服避孕药后发病史； 2.在28W左右发病； 3.无消化道症状，一般情况好； 4.皮肤瘙痒及轻度黄疸（肝小叶中毛细胆管内胆汁淤积） ； 5.ALT正常或稍，血清直接胆红素（ 102.1umol/L, 6mg/dl); 6.血清胆酸明显(正常5umol/L) （四）药物： 1.有服用对肝细胞有损害药物的病史（氯丙嗪、四环素、利福平 、 异烟肼、巴比妥类）； 2.无肝炎接触史，无肝炎典型症状； 3.主要表现：黄疸、皮疹、皮痒； 4.ALT，嗜酸性粒细胞； 5.停药后多可恢复 （五）急性脂肪肝(AFLP): 1.为妊娠晚期的特有疾病，母婴死亡率高（约85%); 2.症状与重症肝炎雷同：消化道症状，黄疸，出血倾向， 肝肾功能损害； 3.B超：强回声“亮肝”（脂肪肝）； 4.肝细胞活检：肝细胞急性脂肪变性（与肝炎时肝细胞广 泛坏死区别） 五、预防： （一）同非孕期； （二）肝炎孕龄妇女应避孕，治愈后半年至两年后怀孕； （三）加强围生期保健，重视孕期监护（尤其肝功能及病毒血清测定）； 1.HBsAg和HBeAg阳性：乙性肝炎免疫球蛋白（HBIG）200u，肌注（孕 20W、24W、28W、32W、36W）； 2.HBsAg和HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿： 采取被动免疫和主动免疫结合以阻断乙肝病毒的母婴传播； (1).被动免疫法：乙性肝炎免疫球蛋白200u，肌注（新生儿出生时、 产后一个月、产后六个月）； (2).主动免疫法：基因工程乙肝疫苗10ug，肌注，（出生后 24小时 ， 1个月，6个月）； (3).联合免疫法：乙肝疫苗按上述方法注射； HBIG 200u肌注 (改为出生 6小时，1个月） （四）哺乳：1.HBsAg( )HBeAg( )者，原则上不宜哺乳； 2.若肝功能正常 阻断措施 联合免疫可哺乳。 六、治疗：原则同非孕期 （一）一般处理： 1.注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、（胆汁淤积或肝昏迷者 应限制蛋白及脂肪的摄入）、适量碳水化合物、低脂肪饮食； 2.禁用对肝有损害的药物：镇静剂、麻醉剂、雌激素等 3.防感染：严格消毒，广谱抗生素； 4防产后出血：凝血功能、补凝血因子、宫缩剂； （二）护肝治疗： 1.大量葡萄糖、多种维生素（vitc、k）； 2.能量合剂（ATP、辅酶A、细胞色素c）； 3.输鲜血、血浆、人体蛋白等 （三）重症肝炎处理： 1、 防治肝昏迷： (1).限制蛋白质摄入（ 0.5g/kg.d）； (2).保持大便通畅（ 氨及毒素吸收）； (3).降氨药物的应用：已出血肝昏迷或前驱症状时 如：谷氨酸钠或钾盐 2346g/日 静注， 或精氨酸2550g/日 静注，左旋多巴 0.1g 静滴 2、防治DIC：为重症肝炎的主要死因，注意凝血功能检查 (1).补充凝血因子：新鲜血，凝血酶原复合物，纤维蛋白原，vitK等； (2).肝素：在凝血功能监测下酌情使用； 产前4小时至产后12小时内不使用； 肝素钠剂量宜小不宜大 （四）产科处理： 1.妊娠期：孕早期：经治疗后终止妊娠； 孕中期：vitC、K，治疗并发症病情加