急性腹膜炎课件_4

急性腹膜炎 l【概念】 急性腹膜炎是一种常见的外科急腹症。 l分类：发病机制原发性和继发性 病因细菌性和非细菌性 累及范围弥漫性和局限性 l临床上所称的急性腹膜炎多为继发性细菌性腹膜炎，约 占总发病率的98% 。急性化脓性腹膜炎涉及整个腹腔称 之为急性弥漫性腹膜炎，常见而危险性大是其特点。原 发性腹膜炎很少见。 l 中医源流：散见于肠痈、腹痛、胃脘痛、 结胸等病证。 l诸病源候论“凡腹急痛，此里之有病” ，“由脏腑虚寒冷气容于肠胃膜原之间，结 聚不散，正气与邪气交争，相击故痛。” l主要临床特点：持续性腹痛，恶心呕吐及 高热、大汗、脉快。 l【解剖与生理】 l腹膜：腹膜是一层浆膜，面积几与全身皮 肤相等，可分为两部分： 壁层腹膜覆盖在前腹壁和盆腔壁内面 脏层腹膜覆盖在内脏表面脏层腹膜包 住脏器后悬垂或固定于膈肌、腹后壁和盆腔 壁，形成多种不同形状的韧带、系膜和网膜 。 l网膜： 小网膜连接肝脏与胃、十二指肠的 腹膜 大网膜悬垂于胃和横结肠之下、小 肠之前 l腹腔：壁层腹膜与脏层腹膜连成一个空隙 小腹腔位于胃和小网膜后方的小腔，经 网膜孔（Winslow氏孔）与大腹腔相连。小 腹腔位于腹部的上部靠后位，取半卧位以免 脓液流入小腹腔，造成治疗困难；也有利于 小腹腔脓液流入大腹腔的盆腔部，减少毒性 吸收，便于处理。 l腹膜壁层神经：是肋间神经和腰神经的分 支，属躯干神经系统，触痛敏感性强，疼痛 定位准确，受炎症刺激后引起腹壁肌肉反射 性收缩，产生腹肌强硬。 l腹腔脏层神经：来自交感神经和迷走神经 末梢，属植物神经，对牵引、膨胀、压迫等 刺激较为敏感，但对疼痛的定位较差。 l腹膜的生理机能： l（1）减少摩擦：腹膜表面光滑，经常渗出 少量淡黄色清晰稀薄液体，润滑腹腔，可减 少胃肠道蠕动时或其他脏器移动时接触面的 摩擦作用。 l（2）吸收作用：腹腔为一潜在空腔能容纳 大量液体，但在正常情况下，腹腔可吸收大 量等渗液、血液或空气。 l（3）防御作用：颗粒异物或细菌侵入腹腔 ，腹膜立即渗出吞噬细胞，进行围剿歼灭， 故腹膜对于感染具有强大的防御作用。大网 膜的作用尤为显著，常移动至重感染病灶， 包围阻挡，防止扩散。 l（4）修复作用：腹膜具有很强的修复作用 ，受损伤或缺损后常为结缔组织所代替，结 缔组织往往过度增生，形成粘连和束带，导 致肠梗阻。 l【病因病理】 l一、西医病因病理 (一）病因 继发性腹膜炎 继发于腹腔内脏器穿孔、破裂、炎症 或手术污染。致病菌多为大肠杆菌、厌氧 菌，其次是链球菌和葡萄球菌，一般多为 混合感染。 （1） 腹腔内脏器穿孔或破裂 （2） 腹内脏器炎症扩散 （3） 腹腔手术污染 原发性腹膜炎 腹腔内无原发病灶的腹膜炎称原发 性腹膜炎。致病菌多为溶血性链球菌或肺炎 双球菌，经血行、淋巴道而达腹腔，引起腹 膜炎症。患者多为儿童，尤其是在肾病、猩 红热、营养不良等机体抗病能力低下的情况 下，并发上呼吸道感染的发生。 l（二）病理 胃肠内容物或致病菌进入腹腔后，机 体立即产生反应，腹腔发生充血、水肿，并 失去固有光泽。 l二、中医病因病机 本病多因外感风、湿、寒、暑，或内 伤饮食及气血瘀阻、虫积，以致肠道传导失 职，脉络不通。 l感受寒邪 积滞阻结胃肠 阴寒内盛 肠道气机 中阳受戕 升降失常 l饮食不节 湿热食滞交阻 传导失职 肠胃气机 失其疏利 l素体阳虚 脏腑虚寒 脏腑失于温养 肠道传 腹 寒湿停滞 化失利 痛 l气血瘀滞 情志不遂 脏腑功能失调 气机逆乱 络脉不通 l【临床表现】 l一、症状 l（一）腹痛 持续性，深呼吸、咳嗽、转动身体及 扪诊时加剧，局限于腹部一处或弥漫至全腹 ，但以原发病灶处较为显著。 l（二）呕吐 开始时呕吐物为胃内容物。及至因炎 症毒性反应或出现麻痹性肠梗阻时，则发生 持续性呕吐，呕吐物转变为含有黄绿色胆汁 ，甚至为棕褐色粪样肠内容物。 l（三）体温和脉搏 突然发病的腹膜炎，如胃十二指肠 溃疡穿孔，开始体温正常，以后逐渐上升。 如因脏器炎症而继发的腹膜炎，体温原已升 高，以后更为增高。年老及衰弱病人体温不 一定随病情加重而升高。脉搏常随体温升高 而加快，如果脉搏逐渐加快而体温反而下降 ，则为病情恶化征兆。 l（四）感染中毒 出现高热、大汗、口干、脉速、呼 吸浅快等中毒表现。后期则出现面容憔悴、 皮肤干燥、眼眶凹陷、口唇发绀、四肢发凉 、血压下降等严重脱水、代谢性酸中毒和感 染性休克。 l二、体征 l（一）视诊 腹式呼吸减弱或消失，伴有 明显腹胀。腹胀加重往往是判断病情发展的 一项重要标志。 l（二）触诊 腹壁压痛、反跳痛和腹肌紧 张是腹膜炎的重要体征，三者合称腹膜刺激 征。胃十二指肠溃疡穿孔或胆囊穿孔，腹肌 强直程度可达“木板样”。 l（三）叩诊 因肠道内充满气体而叩诊时 全腹部呈鼓音。胃肠穿孔时，可因腹腔内有 大量游离气体而使肝浊音界缩小或消失 。腹腔内积液多时，可叩出移动性浊音 。 l（四）听诊 肠鸣音减弱或消失，系肠麻 痹所致。 l（五）直肠指诊 如直肠前窝饱满及有触 痛，则表示盆腔已有感染或脓肿。 l【实验室及其他检查】 一、实验室检查 l（一）血常规 白细胞计数和中性粒细胞 比例增高，中性粒细胞比例升高可达85 95% 。涂片可发现很多中性粒细胞含有中毒 颗粒。 l（二）尿常规 尿比重增加，尿醋酮试验 阳性，常出现蛋白及管型。 l二、其他检查 （一）X线检查 可见肠腔内积气或有 液平面，空腔脏器穿孔可见膈下游离气体。 （二）腹腔穿刺 抽出液如含有食物 残渣、胆汁，应考虑上消化道穿孔；抽出液 有粪臭味，考虑为肠道下段穿孔；抽出血性 液，可能为肠绞窄、出血性胰腺炎；肝脾破 裂及子宫外孕破裂可抽出血液。 l【诊断】 一、辨病要点 （一）持续性腹痛。 （二）恶心呕吐。 （三）腹部体征 腹式呼吸运动减弱或消 失；腹部压痛、反跳痛和肌肉紧张，最典型 者呈“板状腹”；肝浊音界缩小或消失，或 有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。 （四）感染中毒症状 高热、大汗、口干 、脉速及呼吸浅快等。 （五）血、尿常规 血白细胞总数及中 性粒细胞增高，尿常规浓缩，比重增加，并 可出现蛋白及管型，尿酮阳性。 （六）X线、B超 （七）腹腔穿刺 抽到脓性液体，高倍 镜下观察发现多量白细胞或脓细胞，便可确 诊。 l二、辨证要点 急性腹膜炎按其症状与体征当属中医 “结胸”病范围。一般而言，局限性腹膜炎 多以非手术治疗为主，超过二个以上象限者 ，即属本病，多数情况下都需要中西医结合 治疗。 l（一）气血骤闭型 主证 骤然剧烈腹痛，有如刀割，迅 速累及全腹；全腹压痛，反跳痛明显，拒按 ，腹硬如板，肝浊音界缩小或消失。伴恶心 呕吐，大便结，小便短少。舌质淡红，苔薄 白，脉弦细数。 l（二）胃肠实热型 主证 持续性腹部剧痛，腹胀拒按， 局部或全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张明显， 肠鸣音减弱或消失，伴发热、恶寒、恶心呕 吐、胸腹满闷、大便秘结、小便黄赤。舌质 红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉洪数。 l（三）厥脱型 主证 腹部膨胀，全腹压痛，反跳 痛，腹肌紧张明显，精神萎靡或神昏谵语， 手足不温，甚至四肢厥冷，呼吸浅促，或见 斑疹衄血、呕血、便血、小便不利、甚至无 尿。舌质光敛红绛，苔黄干而厚，脉沉细疾 数或伏微欲绝。 l三、鉴别要点 需与急性腹膜炎相鉴别的疾病主要有 ： l（一）内科疾病 l（二）原发性腹膜炎 l（三）急性胰腺炎 l（四）急性肠梗阻 l（五）腹膜后炎症 l【治疗】 l一、治疗原则 l1、局限性腹膜炎、原发性腹膜炎 均以非手术治疗为主，选用有效广 谱抗生素，配合口服活血祛瘀、通里攻下、 清营解毒的中药治疗。如病情恶化、腹膜炎 症状不能控制，则应及时剖腹探查。 l2、继发性腹膜炎 多以手术治疗为主。手术治疗的目 的是去除引起腹膜炎的病因，原则上均应及 早施行，其手术方法有穿孔修补、病灶切除 ，吸出脓液及腹腔引流等。但由于病因不同 、病变阶段不同、病人体质不同应采用不同 的治疗措施。 l二、治疗方法 （一）非手术疗法 1、适应症 （1）胃十二指肠穿孔，急性胰腺炎 、急性阑尾炎穿孔，子宫外孕破裂出血等所 致的弥漫性腹膜炎，发病早期，一般情况较 好，腹腔积液不多，休克和中毒症状不明显 。 （2）弥漫性腹膜炎已有局限化趋势 ，或已形成腹腔脓肿者，可暂不手术。 （3）诊断明确的原发性腹膜炎。 l 2、方法 （1）一般治疗 半卧位；禁食、胃肠 减压、静脉输液；纠正水、电解质以及酸碱 平衡。 （2）抗生素治疗 （3）中医分型治疗 气血骤闭型 治法 活血祛瘀，行气止痛。 代表方 血府逐瘀汤加减 胃肠实热型 治法：通里攻下，泻火解毒。 代表方 大承气汤合黄连解毒汤常用药 厥脱型 治法：清营解毒，泄热养阴。 代表方 清瘟败毒饮合清营汤加减 （4）外用药物治疗 药包热敷法 适用于阑尾炎引起的腹 膜炎。 双柏散热敷法 适量以水蜜调成糊状 热敷腹部，每日2次。 （5）针刺 常用穴位：足三里、中脘、 梁门、天枢、曲池、内关等。采用强刺激手 法，每次留针3060分钟。一日34次。 （6）中药灌肠 （二）手术疗法 1、适应症 （1）弥漫性腹膜炎一般均需手术治疗； （2）原因不明，需要探查者； （3）急性腹膜炎经非手术治疗病情恶化 者。 2、手术方式 （1）处理原发病灶 （2）腹腔引流 （3）清除腹腔 消除病因后，应尽可能 吸尽腹腔内脓液，去除腹腔内异物。 l【诊断治疗思路】 l一、持续性腹痛，恶心呕吐及高热、大汗 、脉快为急性腹膜炎的主要临床特征。 l二、急性腹膜炎的诊断首先是明确是不是 腹膜炎。急性腹膜炎的发生往往有一定病史 ，结合临床症状和体征，必要时进行X线或 腹腔穿刺检查，诊断一般不难。 l三、对急性腹膜炎的诊断重要的是找出腹 膜炎的原因，尽可能找出原发病灶。早期病 例，原发病灶比较容易发现。晚期病例必须 从病史、症状、体征、实验室和X线检查等 作全面分析，才能找到病灶。如仍不能明确 原发病灶，由于急性腹膜炎本身就是施行手 术的适应症，可考虑进行剖腹探查术。 l 四、严格掌握非手术与手术治疗的适 应症。在非手术治疗过程中，应密切观察病 人的病情变化，如腹痛范围、体温、白细胞 、腹肌紧张、腹胀的程度等，作为判断腹膜 炎症进退的参考，也可作为是否中转手术的 重要依据。 l 五、临床过程中，一定要根据腹膜炎 的症状、体征和检验结果等，以及病情发展 情况来选择手术的适宜时间。如属下列病症 均应施行急诊手术： l （一）腹腔内病变严重者，如腹内脏 器损伤破裂，胃肠道或胆囊坏死、穿孔，手 术后胃肠吻合口漏等所致的腹膜炎。 l （二）腹膜炎重，无局限趋势而病因 不明者。 l （三）病人一般情况差，腹腔渗液多 ，肠麻痹或中毒症状明显，尤其是有休克表 现者。 l （四）经短期非手术治疗（一般不超 过12小时），如腹膜炎症状与体征不见缓解 或反而加重者。 l 六、在手术去除病因后，应尽可能吸 净腹腔脓液，清除食物残渣、粪便、异物等 。为了防止膈下及盆腔脓肿的形成，该两处 可结合原发病灶部位及腹膜炎的范围予以引 流，放置引流物部位应适当。 l 七、术后病人中毒症状明显好转后， 可取半坐卧位，使脓液向下顺流入盆腔。由 于盆腔腹膜吸收能力较上腹部为差，中毒症 状较轻，该处的脓液引流也较容易。 l 八、急性腹膜炎经治疗，炎症被控制 后，常可引起相应的纤维粘连。多数粘连不 会产生任何后果，但有部分粘连可能引起肠 梗阻，因此应控制感染，预防肠粘连的形成 。 急 性 阑 尾 炎 l【概念】急性阑尾炎（acute appendicitis ）是由于各种原因引起的阑尾急性化脓性感 染。 l中医源流：本病属于祖国医学“肠痈”的 范畴。肠痈的发病原因最早见于黄帝内经 ，素问厥论：“少阳厥逆，机关不 利 发肠痈。”金匮要略：“肠痈 者，少腹肿痞，按之既痛如淋，小便自调， 时时发热自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脏 未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成 ，不可下也，大黄牡丹汤主之。” l【解剖与生理】 阑尾是位于盲肠内后方的一个蚯蚓状 盲管，可分为基底、体、尖端3部分。 其尖端可指向任何方向，常见有回肠后 位、盲肠后位、盆腔位、盲肠内侧位等。 阑尾切除后对人体并无明显影响。阑 尾在腹壁上的投影是在右侧髂前上棘与脐部 连线的中、外13交点处，临床上称之为阑 尾点或麦氏（McBurney）点。 l【病因病理】 l 一、西医病因病理 l（一）病因 急性阑尾炎发病三种学说 l、神经反射学说 2阑尾腔梗阻学说 3、细菌感染学说 l（二）病理 急性阑尾炎在不同的发展阶段可出 现不同的病理变化，可归纳为四种类型： l l、急性单纯性阑尾炎 炎症初期，局 限于阑尾粘膜及粘膜下层，逐渐扩展至肌层 、浆膜层。 l 2、化脓性阑尾炎 炎症发展到阑尾壁 全层，亦称蜂窝组织炎性阑尾炎。 l 3、坏疽或穿孔性阑尾炎 病程进一步 发展，阑尾壁出现全层坏死。 l 4、阑尾周围脓肿 化脓或坏疽的阑 尾被大网膜或周围肠管粘连包裹，脓液局限 于右下腹而形成阑尾周围脓肿或炎性肿块。 二、中医病因病机 l饮食不节 脾胃受损，肠道失调 气血瘀滞 糟粕积滞，生湿生热 积于肠道 l寒温不适 外邪侵入肠中 经络阻塞 郁久化热 气血凝滞 肠 l情志不畅 肝气郁结 食积痰凝瘀积 痈 传化失职 l暴急奔走 气血不和 败血浊气 跌补损伤 壅遏肠中 l【临床表现】 l一、症状 （一）转移性右下腹疼痛。 （二）胃肠道症状 恶心、呕吐，伴有 使秘、食欲减退、腹泻、里急后重。 （三）全身症状 可有头晕、头痛、乏 力、汗出、口干、尿黄、脉数等症状。当体 温升高至3839，应注意阑尾化脓、坏 疽穿孔的可能。 l二、体征 （一）右下腹麦氏点局限性压痛是阑尾 炎最重要的特征。 （二）反跳痛（Blumberg征）为炎症波 及腹膜时的表现。 （三）腹肌紧张 腹膜壁层受到刺激后 可出现防御性腹肌紧张，其程度及范围大小 是区别各型阑尾炎的重要依据。 （四） 可协助阑尾炎的定性、定位诊断的 体征： l1、结肠充气试验（R0vSing征）阑尾炎 l2腰大肌试验盲肠后位阑尾炎 l3、闭孔内肌试验盆腔位阑尾炎 l4、直肠指诊 l5、经穴触诊阑尾穴压痛 l【实验室及其他检查】 一、实验室检查 血常规 多数病人白细胞升高，中性粒 细胞比例升高。 尿常规 由于阑尾炎刺激输尿管、膀胱 ，部分患者可在原尿中出现少量红、白细胞 ，应与泌尿系疾病相鉴别。 l【诊断】 一、辨病要点 （一）转移性右下腹疼痛。 （二）右下腹部固定性明显压痛。 （三）白细胞总数及中性粒细胞比例升高 。 （四）结肠充气试验、腰大肌试验阳性等 辅助检查有助诊断。 l（五）注意以下特殊类型急性阑尾炎的诊 断： 1、小儿急性阑尾炎 指年龄在12周岁 以下的病人。 2、老年人急性阑尾炎 指年龄在60岁 以上之患者。 3、妊娠期急性阑尾炎 4、异位急性阑尾炎 l二、辨证要点 （一）瘀滞型（急性单纯性阑尾炎、轻 型化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿消散后期） 主证 初为脘腹闷胀，随后转至右下 腹，痛处拒按，按之痛剧，或可扪及包块， 恶心欲呕，微寒热，舌淡红，苔薄白或薄黄 ，脉弦紧。 l（二）湿热型（相当于急性化脓性阑尾炎 、急性阑尾炎并局限性腹膜炎及阑尾周围脓 肿） l 主证 腹痛较剧，右下腹硬满，腹皮 挛急，高热口干，恶心呕吐，便秘或腹泻， 小便短赤，舌红，苔黄厚腻。脉洪数或滑数 。 l（三）热毒型（相当干坏疽或穿孔性阑尾 炎） l 主证 腹痛剧烈，弥漫全腹，腹皮挛 急、腹胀拒按。壮热恶寒，口干面赤，恶心 呕吐，便秘或腹泻，小便短少，甚可出现汗 出肢冷、舌红绛，苔黄厚腻或黄燥，脉洪数 或沉细数。 l三、鉴别要点 需与急性阑尾炎相鉴别的疾病主要有 ： （一）急性胃肠炎 （二）胃、十二指肠溃疡穿孔 （三）急性肠系膜淋巴结炎 （四）右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜 炎 （五）急性胆囊炎、胆石症 （六）右侧输尿管结石 （七）急性附件炎 （八）宫外孕破裂 （九）卵巢滤泡或黄体破裂和出血 （十）卵巢囊肿扭转 l【治疗】 l一、治疗原则 中医：本病的主要治疗原则为清热解 毒、行气活血、通里攻下、祛瘀排脓。再根 据不同阶段及气滞、血瘀、热毒等轻重程度 的不同而有所侧重，辩证加减，分型论治 l 西医：以消炎止痛，手术切除阑尾， 预防并发症的发生为治疗原则。 中西医结合治疗： 根据病人的具体情况，包括病情轻 重、炎症类型、病人体质，以及病情变化， 严格掌握适应症，选择性地采用中西医结合 非手术治疗或手术治疗，既重视非手术疗法 ，但也清楚地认识到不能一律取代手术治疗 。 l二、治疗方祛 （一）非手术疗法 1、适应证 l（l）急性单纯性阑尾炎（瘀滞型） l（2）轻型化脓性阑尾炎（轻型蕴热型）。 l（3）阑尾周围脓肿（脓肿型） l2、方法 （1）一般治疗 应卧床休息，半卧 位：静脉补液纠正水电解质平衡失调；根据 腹膜炎的轻重进食流质或禁食，弥漫性腹膜 炎伴有肠麻痹者，应胃肠减压。严密观察病 情变化，治疗期间如病情加重，应改用手术 疗法。 （2）抗生素治疗 根据阑尾炎的临床 类型和全身情况选用有效的抗生素。针对急 性阑尾炎常见的致病菌多选用抗革兰氏阴性 杆菌和抗厌氧菌的药物。 （3）中医分型治疗 l 瘀滞型 治法 行气活血，辅以清热解毒、通 里攻下。 代表方 阑尾号方或阑尾化瘀汤 l 蕴热型 治法 清热解毒、行气活血，辅以通 里攻下。 代表方 阑尾号方或阑尾清化汤 l 脓肿型 治法 清热凉血、活血化瘀。 代表方 阑尾清解汤加减 l（4）外用药物治疗 双柏散以水蜜调热敷右下腹，每日 2 次。或用消炎散黄酒或75酒精调成糊状， 按照炎症范围大小敷右下腹，每日2次。 l （5）针刺 取足三里、上巨虚、阑尾 穴，配合阿是穴，每日2次