急性肾功能衰竭2010课件

第二临床医学院 覃小兰 黎氏，女性，60岁。 少尿5天。 缘患者既往体健，10天前因上呼吸道感染、带状疱 疹在私人诊所服用必理通、康泰克及阿昔洛韦等治 疗。5天前开始出现尿量减少，约250 ml/天，大便 干结，无恶寒发热，无腰酸腰痛，无尿频尿急尿痛 等不适。1天前开始出现气促，恶心呕吐，双下肢浮 肿，遂至我院急诊就诊。 查体：血压160/90mmHg，双下肺可闻及湿罗音， 腹平软，全服无压痛反跳痛 ，肝肾区无叩击痛，双 下肢轻度凹陷性浮肿，舌红，苔黄腻，脉弦滑。 【病案】 血常规：WBC：11.310e9/l; 生化：Cr:1071umol/l， Bun:36.9mmol/l，K+：7mmol/l， TCO2:10.5mmol/L； 尿常规：PRO+，BLD：2+； B超：双肾稍肿大。 【病案】 中医诊断及辨证分型 西医诊断 处理方案 【病案讨论】 定义 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARFARF）是急骤发生 和迅速发展的肾功能减退综合征，主要表现为肾功 能在短期内（数小时或数天内）急剧地进行性下降 ，氮质代谢废物堆积，水、电解质、酸碱平衡失调 ，其血肌酐和尿素氮呈进行性升高，常伴少尿或无 尿。尿量不减少者，称非少尿型急性肾功能衰竭。 【概述】 流行病学 根据美国及欧洲的统计，急性肾功能衰竭的发 病率为0.03/万，可发生任何年龄，11-60岁者占 90.03%,男性多于女性，男女之比约为2.27：1。 创伤、大手术后或严重感染所致急性肾衰的病 死率高达70%以上。 急肾衰是人体各脏器衰竭中经治疗后能完全恢 复功能的器官。 【概述】 中医病名与范畴 中医有“关格”、“癃闭”、“水肿” 之称。 伤寒论：“关则不得小便，格则吐逆。” 景岳全书癃闭言“小水不通是为癃闭，此 最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀， 外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则 为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。” 现代中医学统称为急肾衰 【概述】 临床病象 多有原发性肾系统疾病，或创伤、中毒等病 史。 临床以少尿，恶心呕吐，倦怠乏力，头晕耳 鸣较为突出，或见浮肿，头痛，抽搐，心悸 气短，皮肤瘙痒，视物不清，食少纳呆，脘 腹胀痛，甚则嗜睡、昏迷等复杂临床见症。 【概述】 临床病象 体查常见多系统受损表现，面白唇暗，贫血 貌，烦躁不安，视力下降，口中尿味，胃压 痛，肾区叩痛，或见胸水、腹水，全身浮肿 ，心动过速、心包摩擦音等。 【概述】 【中医病因病机】 六淫疫毒 饮食不当 意外伤害 药毒伤肾 肾失气化 水道不利 急肾衰 病机：肾失气化，水湿浊邪不能排出体外。 病位：在肾，与肺、脾、三焦、膀胱相关，危急 于脑。 病性：虚实错杂。初期多为火热、湿毒、瘀浊之 邪壅塞三焦，以实热为主；病至后期以脏腑虚损 为主。 【西医病因及发病机制 】 广义急性肾功能衰竭 狭义急性肾功能衰竭 肾前性（功能性）：指任何原因引起的肾血液 灌流量急剧减少而导致的泌尿功能障碍，此时 肾实质组织的结构仍保持完整，当肾灌注恢复 后，肾功能可迅速恢复，此类约占55%60%。 肾性（器质性）：各种病因累及肾实质所致， 占35%40%，以急性肾小管坏死最为多见。 肾后性：由肾以下尿路急性梗阻所致，占不到 5%，早期多无肾实质的器质性损害。 广义急性肾功能衰竭病因 肾前性 有效血容量减少 出血:创伤出血、外科手术、消化道出血等 消化液丢失:呕吐、胃肠减压、腹泻 肾脏丢失:利尿剂、渗透性利尿 心输出量减少；心肌、瓣膜、心包 全身血管扩张:药物、败血症、过敏反应等 肾动脉收缩：休克、药物、肝衰 急性肾小球性 急性肾小管坏死:占60%90% 急性肾间质性:药物引起急性间质性肾炎 急性肾血管性 肾 性 尿道口至膀胱颈之间发生梗阻 双侧输尿管梗阻 独肾 慢性肾病患者单侧输尿管梗阻 肾 后 性 急性肾小管坏死(ATN) 狭义急性肾功能衰竭 临床表现 一 诊断与鉴别诊断 二 急救治疗 三 预防与调理 四 预后与转归 五 起始期 维持期 恢复期 临床表现 一 1、临床表现 此期患者常遭受一些已知ATN的病因 ，如低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等 ，但未发生明显的肾实质损伤。 1 1、起始期、起始期 尿量减少 进行性氮质血症 水、电解质紊乱和酸碱平衡失常 水过多、高钾血症、代酸、高血磷、低血钙症 心血管系统表现 高血压、急性肺水肿和心衰、心律失常、心包 炎 消化系统表现 神经系统表现 血液系统表现 2 2、维持期（少尿、维持期（少尿/ /无尿期）无尿期） 进行性氮质血症-高分解状态 BUN：每日升高7.2mmol/l或以上 Scr ：每日升高176.8umol/l或以上 多见于：广泛组织创伤、败血症 肾功能、尿量恢复正常 进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志 多尿期（每日尿量可达3000-5000ml）持续 一周后，血尿素氮、肌酐下降； 肾小球滤过功能多在3-6个月恢复正常 肾小管浓缩功能不全可持续1年 少数患者遗留有永久性肾功能损害，逐渐 发展为慢性肾功衰竭，需维持性透析治疗 3 3、恢复期、恢复期 感染 心律失常 心力衰竭 心包炎，甚至心包填塞 高血压 消化道出血 代谢性酸中毒 高钾血症等 临床表现 一 2、常见并发症 尿常规：常有蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型 尿。 尿比重：少尿期1.025；多尿期和恢复期多在 1.010-1.016。 尿钠： 40mmol/L。 肾衰指数（尿钠浓度与尿肌酐、血肌酐比值之 比）：ATN时 1；肾前性ARF80g/L 5.能肯定排除肾前性及肾后性氮质血症。 诊断与鉴别诊断 二 1、诊断 急性肾小管坏死 慢性肾功能衰竭 近期有肯定的肾缺血或肾中 毒史 有慢性肾脏病史，平时有多 尿或夜尿增多现象 急性病容，贫血不严重，少 尿型一般都经过少尿期、多 尿期及恢复期三个阶段 慢性病容，贫血严重，有尿 毒症性心血管系统并发症、 骨病或神经病变 B超双肾不缩小甚至增大B超双肾缩小、结构紊乱 2、鉴别诊断 与慢性肾功能衰竭相鉴别 与肾前性急性肾功能衰竭鉴别： 肾前性ARF急性肾小管坏死 补液试验有效无效 尿比重1.02050040 尿常规正常尿蛋白+，可见多数 粗大颗粒管型，坏变的 肾上皮及红、白细胞 尿/血肌酐402% 肾衰指数1 与肾后性急性肾功能衰竭鉴别 肾后性急性肾功能衰竭急性肾小管坏死 有导致尿路梗阻的原发病史有肾缺血、中毒史 梗阻发生后尿量突然减少，梗阻 解除，尿量突然增多，肌酐降至 正常 无 B超双肾增大、有肾盂输尿管扩张 积液 无 肾图梗阻图形无 IVP可确定梗阻部位无 CT对测量肾脏大小、结构、结石 、肿瘤均有帮助 无 与其他肾性急性肾功能衰竭鉴别 急进性肾小球肾炎 急性间质性肾炎 全身性疾病的肾损害：狼疮性肾炎、过敏性 紫癜、系统性血管炎等 根据各种疾病所具有的特殊病史、临床表现 、化验异常等可鉴别；肾穿刺活检术有 助于明确诊断。 （1）基础治疗： 原发性疾病的治疗，是救治的关键所在 维持水、电解质和酸碱平衡，注意液体出入 量（“量出为入”的原则：前一天尿量+500ml） 积极抗感染 营养支持：口服、鼻饲、胃肠道外营养；总热量 一般为3045kcal/kg/天；肾衰时蛋白需要量为 0.6g/kg,一半为优质蛋白 ；高分解代谢者营养疗法时 间较长。 急救治疗 三 1、西医急救治疗 高钾血症的处理 糖与胰岛素治疗； 5碳酸氢钠； 10葡萄糖酸钙； 离子交换树脂； 透析疗法。 （2）血液净化-血液透析 （2）血液净化-腹膜透析 紧急透析指征： 尿毒症症状明显 有水钠潴留或充血性心力衰竭 血钾在6.5mmol/L以上或上升较快 血尿素氮28.6mmol/L以上或血肌酐 580.4umol/L以上 严重的代谢性酸中毒（二氧化碳结合力小于 10mmol/L），补碱后难以纠正 治疗原则：急则治标。 急救处理 针灸：少尿：中极、膀胱俞、阴陵泉。 中成药：参麦注射液、生脉注射液、参 附注射液 灌肠降浊：结肠洗液/温阳结肠洗液保留 灌肠（广东省中医院自制经验方）。 2、中医急救治疗 少尿期-邪毒内侵证 证候：尿量急骤减少，甚至闭塞不通，或发 热不退，头痛身痛，烦躁不安，或神昏嗜睡 ，恶心呕吐，口干欲饮，舌质绛红，舌苔厚 腻，脉濡滑或细滑。 治法：通腑泄浊、解毒导滞。 代表方剂：黄连解毒汤加减。 常用药物：黄连、黄柏、黄芩、银花、虎杖 、车前草、白茅根、大黄、蒲公英、丹参、 甘草 3、中医辨证论治 少尿期热毒瘀滞证 证候：尿点滴而出，或尿闭、尿血，或高热 、神昏、谵语、吐血、衄血，斑疹紫黑或鲜 红，舌质绛紫暗，苔黄焦或芒刺遍起，脉细 数。 治法：清热解毒、活血化瘀。 代表方剂：清瘟败毒饮加减。 常用药物： 生石膏、生地、山栀、虎杖、黄 芩、知母、赤芍、玄参、牡丹皮、丹参、大 黄、甘草。 少尿期津亏气脱证 证候：大汗大泻、大失血后，血压下降，尿 少或无尿，气微欲绝，或气喘急促，唇黑甲 青，进一步出现汗出肢冷，舌淡或淡白，脉 微细欲绝。 治法：益气回阳，养阴生津。 代表方剂：参附汤合生脉饮加减。 常用药物：人参、熟附子、黄芪、五味子、 麦冬、石斛、大黄、丹参、泽兰、白茅根、 玄参。 多尿期气阴两虚证 证候：全身疲乏，咽干思饮，尿多清长，舌 红少津，脉细。 治法：益气养阴。 代表方剂：参芪地黄汤加减。 常用药物：太子参、麦冬、五味子、干地、 茯苓、山药、石斛、玄参、丹参、白芍。 多尿期肾阴亏损证 证候：腰酸疲乏，尿多不禁，口干欲饮， 舌红，苔少，脉细。 治法：滋阴补肾。 代表方剂：二至丸加味。 常用药物：女贞子、旱莲草、干地、白芍 、何首乌、丹参、车前子。 权变法 1肾衰见外感：治以“开鬼门”，麻黄 加术汤或越婢汤。 2肾衰见腹水：治以“洁净府”通利三 焦。已椒苈黄丸，疏凿饮子。 3肾衰见水凌心肺：治以泻肺利水，葶 苈子大枣泻肺汤。 预防：积极治疗原发病，急早发现 有导致急性肾功能衰竭的危险因素并迅 速去除，是防止发生急性肾功能衰竭的 关键。 调理：注意卧床休息，调畅情志， 适当营养支持。 预防与调理 四 若能早期诊断、积极抢救和治疗，肾功 能多可恢复； 若病情危重或并发多脏器衰竭者可导致 死亡； 部分迁延不愈，肾功能不能恢复正常者 需依赖透析维持生命。 预后与转归 五 1.中医诊断：急肾衰 （邪毒内侵）。 2.西医诊断：急性肾功能衰竭（急性肾小管 坏死）。 3.处理方案： 中医：以“实则泻之”为则，以