甲状腺肿瘤诊疗进展ppt课件

肖辉彪 *湖南旺旺医院2 *湖南旺旺医院3 （一）甲状腺癌的体格检查 病史: 儿童甲状腺结节50为恶性，青年男性的单发 结节也应警惕恶性的可能。甲状腺实质性结节、 短期内发展较快，发生气管压迫引起呼吸困难、 或压迫喉返神经引起声音改变时，则恶性的可能 性大。 体检: 甲状腺结节的形态不规则，质硬或随吞咽上下 移动度差或固定，病变同侧有质硬肿大的淋巴结 时应考虑甲状腺癌。 在发现颈部淋巴结肿大而未 扪及甲状腺结节时，如淋巴结穿刺有草黄色清凉 液体，多为甲状腺癌淋巴结转移。 *湖南旺旺医院4 （二）甲状腺癌的生化诊断 甲状腺球蛋白 : 监测甲状腺癌的复发。 降钙素 : 甲状腺髓样癌患者可升高。 CEA: 最近研究表明术前检测CEA的水平有助于指导 甲状腺髓样癌的治疗，Machens 等发现当血清 CEA水平大于30.0 ng/mL，表明已有中央或同侧 淋巴结转移，当CEA水平大于100.0 ng/mL，表明 已经有对侧淋巴结或远处转移。 *湖南旺旺医院5 （三）甲状腺癌的核医学诊断 甲状腺有吸碘和浓集碘的能力，放射性碘 进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显 示甲状腺形态、大小以及甲状腺结节的吸碘 能力，并可测定甲状腺的吸碘率，目前国内 常用的甲状腺显影剂有131I和99mTc。 主要有两种方法： 1、甲状腺静态成象 2、甲状腺功能成象 *湖南旺旺医院6 （四）甲状腺癌的影像学诊断 甲状腺癌的影像学检查主要包括:X线、CT、B超 和彩色多普勒超声检查。 甲状腺的影像学检查首选超声 1、超声是一无创伤性诊断方法，超声检查甲状 腺已广泛用于评价甲状腺解剖结构异常、穿刺活 检、监测疗效。随着高分辨率高频超声探头及彩 色多普勒超声等技术的应用，超声诊断甲状腺疾 病的准确率逐步提高。 2、对于甲状腺占位性病变，定位诊断超声明显 优于核素扫描。 3、近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用 于甲状腺癌的诊断 *湖南旺旺医院7 超声下所见的甲状腺结节钙化 和甲状腺癌的关系？ 近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广 泛用于甲状腺癌的诊断，最近我们对我科 最近1年间手术前经彩超诊断甲状腺结节有 钙化的患者107人进行统计，回顾性分析恶 性结节在钙化结节中所占比例,结果：在107 例钙化结节中恶性有56例，占52.3，术后 病理学证实均为乳头状癌。 *湖南旺旺医院8 对超声检查发现甲状腺结节钙化的患者，特别是： 1、年龄1的DTC患者或低危 险组的患者应该施行近全甲状腺切除或甲 状腺次全切除，即患叶全切除峡部对 侧叶次全切除术，对于双叶甲状腺癌或多 灶性甲状腺癌，则行全甲状腺切除术。 *湖南旺旺医院25 2、此外还有两点要强调： 由于在DTC中甲状腺滤泡状癌有其特殊性，肿 瘤细胞容易侵犯血管、包膜或两者均受侵犯。甲 状腺滤泡状癌累及淋巴结较少见，经血运转移到 肺、骨等器官更常见。因此对于甲状腺滤泡状癌 ，我们更倾向与采用全甲状腺切除或近全甲状腺 切除术，因为这种肿瘤更具侵犯性。 对于癌灶直径小于1.0的微小癌（或直径小于 0.6隐灶癌），我们认为，只要原发灶为单个， 无区域或淋巴结转移，无颈部放疗病史，且肿瘤 为非嗜酸性肿瘤类型，都不必行大范围的甲状腺 切除术。 *湖南旺旺医院26 分化性甲状腺癌的预后危险因素分级 AMES or AGES (USA) 低危组 高危组 年龄 45 岁 性别 女性 男性 范围 腺内, 无局部浸润和包膜侵犯 腺内包膜侵犯 转移 无 区域或远处 大小 4 cm 分化程度 高分化 低分化 *湖南旺旺医院27 2、 III期、IV期分化型甲状腺癌的外 科治疗原则 对III期分化型甲状腺癌进行手术，应力 求彻底，进可能行全甲状腺切除或近全甲 状腺切除术，加同侧颈部淋巴结清扫术， 可连同颈内静脉、胸锁乳突肌一并切除。 如对侧颈部淋巴结肿大，术中证实有转移 时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术，如癌 肿累计周围组织或器官也应做对应处理， 在此不详述！ *湖南旺旺医院28 对IV期分化型甲状腺癌治疗原则，目前 的观点也是趋于积极手术，切除全部甲状 腺加双侧颈部淋巴结清扫术。对于有远处 转移的病例，有甲状腺肿块、孤立的肺部 或骨转移的患者应实行全甲状腺切除，能 够切除转移灶的也一并切除，可以延长生 存时间。如有远处转移，则在切除甲状腺 后予以放射性碘辅助治疗。 *湖南旺旺医院29 *湖南旺旺医院30 1、颈淋巴结转移对预后影响有多大？ 2、颈淋巴结清扫的指征？ 3、颈淋巴结清扫的术式？ *湖南旺旺医院31 颈淋巴结转移对预后影响有多大？ DTC极易发生颈部淋巴结转移，特别是PTC,可 高达86，即使是FTC也可达20左右，对颈部淋 巴结转移是否影响患者的长期生存及颈淋巴结清 扫的指征目前仍有争议： *湖南旺旺医院32 1、有人认为，颈淋巴结有转移时病死率和复发率增 加，淋巴结清扫对改善预后肯定有积极的意义。 2、但更多的人认为，淋巴结转移并不影响预后。多 年来并未把淋巴结转移作为预后因子和区分高、低危 组的因子。 3、最近一项关于颈部淋巴结转移对DTC预后意义的分 析表明，颈淋巴结转移是一个阴性的预后因子。转移 与否对5年10年生存率均无影响。甚至对于高危的患 者，颈淋巴结转移对局部复发的影响也很小。另有研 究表明改良性颈淋巴结清除术后的患者，其颈淋巴结 转移的程度以及数量对预后均没有影响。 *湖南旺旺医院33 颈淋巴结清扫的指征 ？ 对明确有淋巴结转移者行颈淋巴结清扫，即 治疗性颈淋巴结清扫是没有异议的。虽然同样 缺少大样本的前瞻性研究。大多数作者认为没 有必要施行预防性淋巴结清扫术。但在手术当 中要注意甲状腺周围淋巴结的探查。 *湖南旺旺医院34 Akira等对1776个做过甲状腺癌手术患者进行随访 ，这些患者的原发灶均1，并且均行过同侧颈 部淋巴结清扫术。结果显示:在12年的随访中有大 约1.8的患者出现对侧淋巴结转移，发生对侧淋 巴结转移的患者中男性占绝大多数，原发灶均比 较大或癌灶浸犯了峡部或有局部浸润或远端转移 。而这些患者的10年生存率也低于无对侧淋巴结 转移的患者（83.7% vs 99.3%; P0.01）。 结论是对于这种高危组的患者有必要 做双侧颈部淋巴结改良清扫术。 *湖南旺旺医院35 Maisie等研究认为： 对于PTC患者对于中央区的淋巴结的探 查和清扫应做为手术常规，这样做一方面 可降低复发以及再手术时导致的声带麻痹 的发生率，另一方面，从长期来看可以提 高长期生存率。 *湖南旺旺医院36 对此问题，我们同样采取有针对性的个体 化治疗。行颈淋巴结清扫的指征： A) 有颈部淋巴结转移者，在此强调术前临床上未 发现淋巴结明显肿大或转移的患者，术中常规行淋 巴结探查和病理检查，尤其要注意最常发生转移的 VI、III、IV区组淋巴结探查；我认为特别是VI区 的清扫应作为常规。 B) 高危组患者，但有远处转移而淋巴结肿大不明 显者，可行甲状腺全切加双侧颈部淋巴结改良清扫 术，或加放射性碘治疗而不做颈淋巴结清扫，放射 性碘对颈部淋巴结转移灶疗效明显。 *湖南旺旺医院37 颈淋巴结清扫的术式 ？ 传统颈淋巴结清扫术（Crile术） 清扫范围：患侧胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈 内静脉和颈外静脉、颈横静脉、副神经和颈神经 丛等，以及II-VI区的淋巴结；本术式创伤大，术 后并发症多，致残率高，目前很少采用。 功能性淋巴结清扫术(改良性颈清术) 清扫范围:与Crile手术相比，采用三保留（保 留胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉），损伤明显 减少，术后并发症也明显降低。 *湖南旺旺医院38 一般甲状腺癌的颈淋巴清扫包括除了I-VI区的淋巴结清扫 。目前，除了少数情况下胸锁乳突肌，副神经和颈内静脉 直接受累时。一般不再施行传统的根治性颈淋巴结 清扫术。而代之以保留上述结构以及保留颈外静脉、肩 胛舌骨肌的改良颈淋巴结清扫术。 还有人根据颈部淋巴结最常转移的部位，提出区域性颈淋 巴结清扫，最常包括的是III、IV、VI组淋巴结群。但一 致认为，应当避免“肿大淋巴结摘除术”。这样会导致较高 的术后复发率。 一些对PTC淋巴结转移规律的研究认为，淋巴结转移可以 发生在任何水平，没有可预测的转移途径。跳跃转移并不 少见，只有施行广泛的淋巴结清扫才能彻底清除转移灶。 *湖南旺旺医院39 I区：颏下双颌下淋巴结, 颏下区和颌下三 角。 II区：颈内静脉上区淋巴结。颅底至舌骨 水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘颈内静脉段, 后界为胸锁乳突肌后缘。 III区：颈内静脉中区淋巴结。即舌骨水平 至肩胛 舌骨肌与颈内静脉交界处, 颈内静脉段周围 。 IV区：颈内静脉下区淋巴结。即肩胛舌骨 肌与颈 内静脉交界处到锁骨上, 颈内静脉段周围。 V区：颈后三角内(副神经周围,枕后三角,锁 骨上) 淋巴结: 前界为胸锁乳突肌后缘, 后界为斜 方肌前缘, 下界为锁骨(为第二站). VI区：颈前区淋巴结: 气管周围、喉前、 Delphin 及甲状腺周围, 上至舌骨下至胸骨 上凹, 侧方为颈总动脉。 颈部淋巴结分区示意图 *湖南旺旺医院40 三、甲状腺癌的外科三、甲状腺癌的外科 治疗新技术治疗新技术 1、前哨淋巴结检测 2、腔镜下行甲状腺切除术 *湖南旺旺医院41 1、前哨淋巴结(sentinel lymph node ,SLN)检测 1.1 前哨淋巴结检测的临床意义： A、避免常规行颈部淋巴结清扫术及术后131I内 放疗会使无隐匿性转移病人受到过多的损伤 。 B、前哨淋巴结经检测阳性患者应该进一步清 扫颈部淋巴结，以提高患者长期生存率和减 少复发率。 *湖南旺旺医院42 1.2 前哨淋巴结确定和检测方法 染料法：常用的生物染料有异硫蓝和专利蓝也 有用亚甲蓝的。颈丛或全麻下，依次切开颈前组 织，分离出患侧甲状腺，与肿瘤内或肿瘤周围注 射染料1ml，510min后探查IIVI区淋巴 结，切除蓝染淋巴结或距离蓝染淋巴管最近淋巴 结送检，然后清扫颈部淋巴结及原发灶(患侧腺叶 加峡部)。将蓝染淋巴结自中间切开，一半送冰冻 切片，一半送常规病理。 注意：篮染法的假阳性和假阴性的误诊率很高， 而且甲状腺旁腺易篮染而被误切。对此我们认为 在注射染料前须先解剖出甲状旁腺以免误切。 *湖南旺旺医院43 图1注射亚甲蓝 *湖南旺旺医院44 图2切除腺叶后找到兰染淋巴结 *湖南旺旺医院45 图3蓝染的前哨淋巴结 *湖南旺旺医院46 图4注射染料后显示蓝染淋巴管 *湖南旺旺医院47 图5循蓝染淋巴管发现前哨淋巴结 *湖南旺旺医院48 图6前哨淋巴结 *湖南旺旺医院49 核素法：用有99mTc标记的白蛋白或硫 胶体1ml做示踪剂, 手术前一天在超声引导 下行甲状腺穿刺, 在肿瘤内或肿瘤周围腺体 内注入同位素制剂, 2小时后对颈部正中区 和两侧淋巴闪烁照相, 在同位素浓集部位的 皮肤表面做标记, 术中通过探头定位SLN。 也可以在术前数小时注射, 术中探头探测 甲状腺周围放射性热点, 即SLN。 *湖南旺旺医院50 图7 -探测仪 *湖南旺旺医院51 图8术中-探测仪探测术野 *湖南旺旺医院52 染料、核素联合定位法。为了提高 SLN 的检出率, 目前常采用联合应用生物染料标 记法和核素淋巴闪烁显像探头检测法, 具 体操作方法是：在肿瘤内或肿瘤周围腺体 内注入同位素制剂，探头检测“热点”，皮 肤标记。手术时肿瘤内或者肿瘤周围腺体 内注射生物染料，手术寻找染色结节和“热 ”结节。两种方法联合应用能各自发挥优点, 提高SLN定位的成功率。 *湖南旺旺医院53 1.3 前哨淋巴结检测存在的问题 1、目前，前哨淋巴结检出率为83% (66% 100%)，准确率为90%(80%100)，且存在 假阴性问题，如何提高甲状腺前哨淋巴结检 测的检出率、准确率，降低假阴性率，需要 进一步研究。 2、有报道行亚甲蓝蓝染和术中同位素示踪法 联合应用，术后对前哨淋巴结采用细胞角蛋 白免疫组化法可能是解决这一问题的好方法 。 3、国外有报道用淋巴闪烁照相术, 蓝染料或放 射性同位素三种方法合用SLN的检出率为 100%。 *湖南旺旺医院54 2、腔镜下行甲状腺切除术 与传统手术比较该方法的优点 、手术图像放大、局部图像清楚。 、用超声刀切割甲状腺组织和甲状腺血 管无出血。 、喉返神经损伤机会减少。 、裸露的颈前区不会留下难看的手术瘢 痕等。 *湖南旺旺医院55 目前手术方法有乳晕乳沟入路、腋窝入路 、腋窝乳晕入路、锁骨下途径入路、颈前 小切口的腔镜辅助手术和颈部入路等手术 方法。 手术路径： *湖南旺旺医院56 手术步骤 术前应标记胸前预造空间（拟在皮下 分离的区域），用加入肾上腺素5-10滴 的0.9的氯化钠200ml皮下注射，以利 分离和减少术中出血。 *湖南旺旺医院57 1、建立三个通道 *湖南旺旺医院58 2、分离皮下建造空间 *湖南旺旺医院59 3、分离筋膜 *湖南旺旺医院60 4、切开颈白线 *湖南旺旺医院61 5、切开颈前肌 *湖南旺旺医院62 6、固定颈前肌 *湖南旺旺医院63 7、切除肿瘤组织 *湖南旺旺医院64 8、抽吸 *湖南旺旺医院65 9、术后置管引流 *湖南旺旺医院66 10、缝合 *湖南旺旺医院67 手术适应症: 目前手术