急性肾损伤课件_6

急性肾损伤 Acute kidney injury (AKI) 北京大学人民医院肾内科 蔡美顺 急性肾损伤(AKI) 定义 1 流行病学及预后 2 新的诊断指标 3 防治措施 4 急性肾损伤的定义 急性肾衰竭 急性肾损 伤 原因：肾 损伤时 不一定达 到肾衰竭， 防止出现 肾衰竭， 降低病死率 并发症 正常RISK damageGFRRF Death AKI 急性肾损伤的定义及分期 2002年ADQI提出急性肾损伤的 RIFLE分级诊断标准 2004年AKIN成立，2005年、2007 年召开会议修订标准 ADQI急性肾损伤的RIFLE分级诊断标准 AKIN急性肾损伤的RIFLE分级诊断标准-修订 急性肾损伤的定义 定义：由导致肾脏结构或功能变化的损伤 引起的肾功能在48h以内下降，表现为Scr 绝对值增加0.3mg/dl(26.4umol/L)， 或者增加50%(达到基线值的1.5倍)，或 者尿量0.5ml/(kgh)持续超过6h。 目前急性肾损伤的分期 分期血肌酐尿量 1期增加26.4umol/L 或增至基线 的1.52倍 0.5ml/(kgh)时间 6h 2期增至基线的23倍 0.5ml/kg/h时间 12h 3 3期 增至基线的3倍 或 Scr354umol/L, 或急性增加44umol/L 0.3ml/kg/h时间 24h 或无尿12h 急性肾损伤 定义 1 流行病学及预后 2 新的诊断指标 3 防治措施 4 AKI流行病学及预后 v目前流行病学资料不完善 v来自发达国家及发展中国家报告发生率及其病 因均不同：科威特，4.1/10万；巴西， 7.9/1000个出院病人，美国近来的报告为 1811例/百万人口。发达国家以老年人居多，而 发展中国家以儿童及青年人居多。 v美国及西班牙的报道在1992-2001年平均 23.8/1000个出院病人出现AKI，并且每年正 以11%的速度增长 v第一个基于人口学的AKI流行病学研究（ 523390名）发现AKI的发病率为2147/百万 人口 Ali T et al. Nephrol 2007; 18: 12921298. 5383例ICU患者AKI发病及预后分析 Hoste EA et al. Crit Care 2006;10:R73. 120123例ICU患者AKI分析 Bagshaw SM, et al.Nephrol Dial Transplant 2008;23:12031210 AKI流行病学及预后 v近来一系列重要的临床研究均表明血肌 酐的轻微上升伴随着并发症增多及病死率 上升。 v研究表明血肌酐上升26.5umol/L可以 使病死率上升4.1倍。 AKI流行病学及预后 AKI流行病学及预后 急性肾损伤 定义 1 流行病学及预后 2 新的诊断指标 3 防治措施 4 AKI新的诊断指标 v血肌酐或尿量改变来定义AKI存在一定 的局限性。 v近来的研究发现了多个有应用价值的 AKI诊断指标： 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C 肾损伤分子- 1 钠氢交换子3 白细胞介素- 18 v目前这些研究仍处于初级阶段, 需要进 一步验证。 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 v中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（ neutrophil gelatinase-associated lipocalin ，NGAL）是lipocalin 超家族中的一员，是一 种25kDa 的蛋白质，以共价键与人类中性粒细 胞的明胶酶相连 v缺血性损伤可引起小管升支粗段NGAL分泌迅 速增加。研究发现, 外源性NGAL能保护小鼠 肾脏缺血性损伤, 在缺血性和脓毒血症引起的 AKI患者尿中NGAL升高达正常的100倍左右。 vAKI中NGAL 比sCr 升高早2 4 d, 敏感性 100% , 特异性98% 胱氨酸蛋白酶抑制剂（光抑素C） v是内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂。该蛋 白可自由地在肾小球滤过, 并在肾小管重 吸收和代谢, 但不能被肾小管分泌。在 AKI中可比sCr更好地反映GFR变化 v研究发现, 胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C可比 ADQI-RIFLE标准早12 d检测到AKI的 发生 肾损伤分子- 1 (KIM - 1) vKIM - 1是一个跨膜孤受体, 其功能尚不 明确。缺血和中毒损伤可引起该物质在近 端小管中的高表达, 随之其细胞外(管腔) 段通过蛋白水解脱落进入尿液内。 v研究发现, KIM - 1能够反映肾小管损伤 钠氢交换子3 (NHE3) vNHE3是近端小管含量最丰富的顶端膜 钠转运子, 在肾小管损伤后通过胞吐形式 进入尿液中。 vNHE3可以鉴别AKI的不同病因, 如肾前 性氮质血症、梗阻性肾病和尿路感染等, 尤其在鉴别肾性和肾前性AKI方面比钠排 泄分数( FENa) 更有优势 v缺点是检测方法复杂 白细胞介素- 18 ( IL - 18) vIL-18 在许多器官炎症及缺血性损伤中起中 介作用。 v有实验证明，在缺血性肾损伤中，IL-18 能 在近端小管被大量检测到，尿中IL-18 在已经 确诊AKI 的患者中有90%的特异性和敏感度。 v尿IL - 18 比sCr早1 d 升高。AKI发生后 NGAL水平在2 h达到高峰, 随之是IL - 18水平 在12 h达到高峰, 而sCr在48 h后才开始升高, 因此, NGAL 和IL - 18有助于AKI的早期诊断 急性肾损伤 定义 1 流行病学及预后 2 新的诊断指标 3 防治措施 4 急性肾损伤防治措施 n 一级预防 尽可能避免使用肾毒性药物； 早期积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性， 预防ARF/AKI，对照研究未能证实甘露醇与碱化尿 液有效； 需要使用造影剂时，高危患者(糖尿病伴肾功能 不全)应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液 体降低造影剂肾病的发生率； 危重患者预防ARF/AKI 时，胶体溶液并不优于晶 体溶液 及时有效的ICU复苏可以降低ARF/AKI的发生率 急性肾损伤防治措施 n二级预防 避免低血压(SAP80mmHg），当需要血 管加压药逆转全身性血管扩张时(如脓毒 症休克)首选去甲肾上腺素 选择性改变肾血流量的药物目前未显示 能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP 、BNP 等 肾替代治疗是严重AKI的主要治疗措施 造影剂肾病 北京大学人民医院肾内科 蔡美顺 定义及发生率 危险因素 发病机制及临床表现 预防 对预后的影响 造影剂 肾病 造影剂肾病的定义 v1954年Bartels E 等报道了首例白血病 患者行静脉肾盂造影术后发生急性无尿 v造影剂肾病指应用造影剂后新发生的、 未发现其他原因的肾功能障碍或者原有的 肾功能障碍加重血肌酐升高25%或者 绝对值升高0. 5mg/dL 。 v一般在用造影剂后2448小时发生, 5 7 天后SCr达到高峰, 710天内可恢 复正常。 造影剂肾病的发生率 v其发生率在普通人群中不足1% v在进行CT检查的肾功能损害患者中造影 剂肾病的发生率可高达21%。 v在肾功能不全行PCI治疗的患者中,造影 剂肾病的发生率约11% 37% v既有肾功能不全又有糖尿病的患者造影 剂肾病的发生率高达50%。 定义及发生率 危险因素 发病机制及临床表现 预防 对预后的影响 造影剂 肾病 造影剂肾病的危险因素 v基础肾功能不全被认为是造影剂肾病最 强的危险因素。 v其次是糖尿病。 造影剂肾病的危险因素 v造影剂的渗透压、粘滞度、用量、频度、给药 途径等均影响造影剂肾病的发生。 离子型二聚体 碘克酸 离子型单体 碘酞酸钠 泛影葡胺 甲泛影钠 II I II I II I COOCOO-R- - Na+ 非离子型二聚体 碘克沙醇 非离子型单体 碘海醇、碘佛醇、碘 帕醇 I I I I I I III -R- 碘造影剂的分类 碘造影剂 离子型造影剂 v单酸单体：泛影葡胺 v单酸二聚体：碘克沙酸 非离子型造影剂 v单体造影剂：甲泛葡胺；碘帕醇，碘海醇，碘 普胺，碘喷托，碘佛醇等 v二聚体造影剂：碘曲仑，碘克沙醇 v 按渗透压分类：高渗、低渗和等渗：其 渗透压分别1500-2000、600-1000和280- 290mOSM/kg。 造影剂分类 渗透压 (mOsm/kg H20) 高 (2100) 低 (577) 低 (610 915) 等渗 (290) 电离度离子型离子型非离子型非离子型 苯环数量单体二聚体单体二聚体 37C的粘度 (cP) 8.49.57.8 12.011.1 举例泛影葡胺碘克酸 碘海醇（欧乃 派克 ） 碘帕醇 碘佛醇 碘普胺（优维显 ） 碘克沙醇（ 威视派克 ） Stacul F. Eur Radiol. 2001;11(4):690-7. 造影剂肾病的危险因素 v造影剂的渗透压、粘滞度、用量、频度 、给药途径等均影响造影剂肾病的发生。 离子化、高渗及用量70ml容易致病. 一项系统综述发现,在有基础肾功能不全 的患者中,低渗造影剂相对于高渗造影剂可 减低肾毒性。 一项随机对照试验证明,在糖尿病患者中 ,非离子型等渗造影剂(碘克沙醇)相对于非离 子型低渗造影剂(碘海醇)可以减少造影剂肾 病的发生。 v其它：脱水、充血性心力衰竭、高渗性 或大剂量造影剂、高龄以及同时使用某些 药物(血管紧张素转化酶抑制剂、非类固 醇抗炎药、肾毒性药物等)亦是造影剂肾 病的危险因素。 定义及发生率 危险因素 发病机制及临床表现 预防 对预后的影响 造影剂 肾病 造影剂肾病的发病机制 v流经肾脏的血液相当于心输出量的20% 25% ,而外髓部由直小血管供血,毛细 血管少,血流少,仅占肾总血流量的15%。 该部位肾小管上皮细胞易发生肿胀变性,导 致周围毛细血管受挤压,发生髓质缺血 造影剂肾病的发病机制 造影剂肾病的发病机制 v造影剂对肾脏的毒性包括直接的化学毒 性、以及渗透压、粘滞度及其他因素引起 的血液动力学紊乱、继发的肾小管梗阻等 v造影剂肾毒性与其渗量浓度、黏滞度和 化学毒性有关。目前临床上使用的造影剂 被分为离子型高渗、离子型和非离子型等 渗与低渗4 种。 造影剂的临床表现 v多表现为非少尿型急性肾衰竭, 通常于 造影后SCr24-48h升高, 其峰值出现在3- 5d，多数患者7-10d后恢复到原水平。 v部分病人可在造影后出现一过性尿化验 异常：轻度蛋白尿、颗粒管型及肾小管上 皮细胞管型等，以及肾小管受损表现：尿 酶升高、尿钠排泄增加、出现肾性尿糖、 尿渗透压下降等。 v基本病理变化是急性肾小管坏死。 定义及发生率 危险因素 发病机制及临床表现 预防 对预后的影响 造影剂 肾病 造影剂肾病的预防 v掌握好造影适应证 对高危病人是否造影？如何造影？均 应认真考虑，例如： SCr2.53.0mg/dl 不适于进行 SCTA检查 高龄(7075岁）病人进行SCTA要 谨慎 糖尿病肾病、骨髓瘤病人做SCTA要谨慎 造影剂肾病的预防 v停用某些药物 进行造影之前,停用肾毒性药物，如：非 甾体类抗炎药（包括COX-2受体抑制剂）、钙神经 素抑制剂（环孢素，他克莫司）、肾毒性抗生素（ 万古霉素，两性霉素及氨基糖苷类抗生素。 避免使用甘露醇和利尿剂,尤其是袢利尿 剂。 造影剂肾病的预防 v水化:基于造影剂肾病的发生机制,给予 充分的水化已成为预防造影剂肾病的基础 措施。 v 2006年国际造影剂肾病专家共识建议,应 用等张的晶体液每小时1. 0 1. 5mL /kg在造 影前312 小时给予并持续到造影后624小 时，以保持尿量达75125 ml/h。 需要注意的是,在临床实践中需要根据患 者心功能、水负荷情况进行个体化的调整。 造影剂肾病的预防 vN-乙酰半胱氨酸(NAC) :由于氧化应激 参与了造影剂肾病的发生,很多研究者对氧 化抑制剂N-乙酰半胱氨酸在预防造影剂肾 病中的作用进行了评估。 目前还不能明确N-乙酰半胱氨酸是 否对预 防造影剂肾 病带来益处。 造影剂肾病的预防 v 低渗或等渗性造影剂: 现有的研究表明，与传统的高渗性造影 剂相比，低渗性以及等渗性造影剂使造影 剂肾病的发生率降低。 部分研究显示等渗造影剂优于低渗造影 剂。 因此,临床可根据患者的情况选择等渗 或低渗造影剂。 造影剂肾病的预防 v造影剂的用量 n在兼顾临床诊断、治疗需要的基础上应尽可能 少用造影剂。 n国内造影剂肾病专家共识小组推荐最大造影剂 用量= 5 ml 体重(Kg) /基础血清肌酐(mg/dl) n对于eGFR 每分钟 60 ml/1. 73 m2者造影剂的 用量应尽可能小于100 ml。 n如果条件允许,两次造影间隔时间最好为2周。 造影剂肾病的预防 v预防性肾脏替代治疗 血液透析和腹膜透析均可以有效清除造 影剂。然而相关试验并没有发现预防性透析 可以减少造影剂肾病的发生 采用连续性静脉- 静脉血液滤过(CVVH) 被证明可以显著减少心脏病伴严重肾功能不 全病人造影剂肾病的发病率 避免使用甘露醇和利尿剂,尤其是袢利尿 剂。 定义及发生率 危险因素 发病机制及临床表现 预防 对预后的影响 造影剂 肾病 造影剂肾病的转归及对预后的影响 v造影剂肾病的转归 多数患者肾损害可逐渐自行恢复。 部分患者需短暂维持透析，其中约25%- 30%患者可留有肾功能损害后遗症, 约10% 的患者需长期透析治疗。 造影剂肾病的转归及对预后的影响 v造影剂肾病是使用碘化造影剂的一个严 重的并发症,并对患者的预后有显著不良影 响。 相对于未发生造影剂肾病者,造影剂肾病 患者住院时间延长、需要透析治疗者多、死 亡率增加。 研究随访显示,发生造影剂肾病的患者死 亡率明显高于未发生造影剂肾病的患者。 钆造影剂的肾毒性 钆造影剂肾毒性 v钆造影剂的种类 非离子线型： 钆双胺(欧乃影) ， 钆弗塞胺 离子线型： 钆喷酸葡胺(马根维显) ，钆塞酸二钠盐，钆磷维塞三钠，钆贝葡 胺(莫迪司) 非离子环型： 钆特醇，钆布醇 离子环型： 钆特酸葡甲胺 钆造影剂肾毒性 v钆对比剂有无肾毒性？ 动物实验：高剂量钆对比剂能具有 肾小管毒性，病理检查在皮质肾小管出现 空泡变性，化验尿酶增高，SCr增高。其 致病机制可能与其高渗透压及高粘滞性相 关 临床应用：常规剂量（0.