围手术期高血压的麻醉管理ppt课件

围手术期高血压的麻醉管理 围手术期高血压的麻醉管理 （一）麻醉前用药 高血患患者易于激动，术前应充分镇静。 术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾 虑，手术前夜应保证有良好的睡眠。术前 口服地西泮510mg，或劳拉西泮24mg ，可产生较好的镇静效果。患者进入手术 室并开放静脉、建 立无创监测后，可根据 血感谢，心率和麻醉需要给予咪达唑仑。 对于服用利血平或普萘洛尔的患者，麻醉 诱导前可给予阿托品，避免心动过缓。 （二）麻醉选择 高血压患者的麻醉选择，应根据病情和手 术要求，选择对循环影响最小的麻醉方法 和药物，同时提供较完善的镇静、镇痛效 果，降低患者的应激反应。 1、局部麻醉 较小手术选用局部浸润麻醉 或神经阻滞时应注意麻醉药中不宜加用肾 上腺素，阻滞需完全，并予以适当的镇静 。重度高血压患者不宜选择颈丛阻滞，易 引起血压升高。除低位脊麻和鞍区麻醉外 ，蛛网膜下隙阻滞一般不宜用于重度高血 压患者，因其可此起血压剧烈波动。 2、全身麻醉 除短小手术外，大多数高血压患者手术，选 择全身麻醉较为安全，目前大多数静吸复合全麻。吸入麻 醉药常用于术中控制血压，尤其是异氟烷具有扩血管和心 肌保护的双重作用，适合在高血压患者中使用。静脉麻醉 药中，丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性， 使用时需注意。咪达唑仑引起轻度全身血管扩张和心排血 量下降。丙泊酚和咪达唑仑对心率影响均不明显。芬太尼 及其衍生物对心血管系统影响较轻，不抑制心肌收缩力， 一般不影响血压。由于其能降低交感神经活性，小剂量芬 太尼或舒芬太尼可有效地减弱气管播管的高血压反应。因 此，高血压患者麻醉以咪达唑仑、丙泊酚，舒芬太尼和肌 松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适宜 3、联合麻醉 全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸 、腹及下肢手术。硬膜外阻滞可有效的阻断手术 伤害性剌激 ，减轻应激反应，便于术后镇痛。但 其存在一定的不足，如迷走反射存在，手术探查 可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、恶心、呕吐等； 阻滞平面过高可抑制呼吸循环功能；有时肌肉松 弛不佳。全身麻醉可使患者舒适、意识消失、肌 肉松弛，控制呼吸保证有通气，满足相应手术要 求。但浅麻醉时不能有效阻断伤害性剌激。两者 复合应用可显著减少麻醉药物用量是，利用各自 优点，使麻醉更平稳。 静脉或气管内使用利多卡因11.5mg/kg。 用强效吸入麻醉药510分钟，加麻醉。 予以0.20.4g/kg硝酸甘油静脉注射，同 时有利于防止心肌缺血。 静脉注射尼卡地平1020g/kg，或乌拉地 尔0.250.5mg/kg，或艾司洛尔0.2 1mg/kg。 静脉泵注右美托咪定1g/kg，1015分钟 泵注完。 拔除气管导管基本要点如下 评估停止吸入麻醉药的时机。通常异氟烷 在距手术结束30分钟，安氟烷在45分钟， 七氟烷在10分钟，地氟烷可在手术结束时 ，停止吸入。 术毕前10分钟将气流量开大至510L/min 以加速吸入麻醉药的洗出，同时丙泊酚继 续维持至术毕。 静脉注射芬太尼1g/kg。给予肌松药结抗 剂的时机包括：TOF出现2个反应或开始有 自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；拮 抗药剂量：新斯的明0.040.07/kg，最大 剂量5mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或 三分之一。 拔管前不刺激患者呛咯，实深麻醉下吸尽 气管及口咽部分泌物。 六特殊类型高血压的处理 （一）高血压急症 高血压急症（hypertensive emergencies） 是指原发性或继发性高血压患者，在某些 诱因作用下，血压突然和显著升高（一般 超过180/120mmHg），同时伴有进行性心 、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。 应采取逐步控制性降压。一般情况下，初 始阶段（数分钟到1h内）血压控股制的目 标为增均动脉压的降低幅度不超过治疗前 水平的25%。在随后的26h内将血压降至 较安全水平，一般为160/110mmHg左右， 如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳 定。在以后2448h逐步降低血压达到正常 水平。 常用控制性降压方法 1 吸入麻醉药降压 吸入麻醉药物对心肌有 较强的抑制作用，舒张血管平滑肌，使血 压降低。其中，异氟烷对心肌抑制作用较 轻，利于保证组强灌注，适用于术中短时 间降压。如需长时间降压。多与其他降压 药复合应用。 2 血管扩张药降压 硝普钠降压快速、停药后血压迅速恢 复，大剂量使用时应注意监测动脉血气，避免代谢性酸中 毒，同时注意可能发生硫氰酸中毒。硝酸甘油的效应虽然 稍差，但在予防、治疗心肌缺血方面非常有效。对于心率 较快的患者，艾司活尔是不错的选择，但禁用于支气管疾 病患者。尼卡地平较适用于支气管疾病患者，降压作用同 时改善脑血流量，尤其适用手于颅脑手术。乌拉地尔具有 自限性降压效应，使用较大剂量亦不产生过度低血压，是 诱导中度低血压（MAP）为70mmHg）最合适的药物。拉 贝洛尔不升高颅内压、能很好地维持生命器官的血流量， 主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症 （二）嗜铬细胞瘤 1 高血压危象的处理 嗜铬细瘤在冶疗或术 前准备中使用和受体阻滞剂联合降压， 若术中出现高血压危象，可用酚妥拉明快 速降压，也可应用其他降压药物如硝普钠 、硝酸甘油、乌拉在尔、拉贝洛尔等。 2 低血压的处理 在外周血管张力缓解情况下可补充血容量 ，使因血管痉挛引起的体液相对不足得以改善，并对肿瘤 切除后儿茶酚胺分泌骤降的低血压有一定预防作用。术中 补液量一般多于丢失量5001000ml，有些患者需要量更 大。嗜铬细胞瘤切除术中，当肿瘤静脉结扎后，由于血中 儿茶酚胺急剧减少，将会迅速出现严重、难治性低血压。 监床上通常的处理措施为停用扩血管药物，予以扩容和输 注儿茶酚类药物，如去甲肾上腺素。但对于术中已发生大 出血和/或大量儿茶酚胺释放患者，则低血压难以纠正。 此时可应用血管加压素0.010.04U/min，因其缩血管作 用不依赖于肾上腺素受体及血中儿茶酚胺的水平，特别适 用于绕过肾上腺素能系统进行嗜