治疗肝肿瘤的现状及展望课件

射频消融治疗肝肿瘤 现状及展望 第三军医大学西南医院全军 肝胆外科研究所 中国人民 解放军西南肝胆 外科医院 马宽生 董家鸿 n手术切除仍是肝肿瘤 治疗最有效的方法 ，但切除率仅为20- 30%. n近十年来，肝肿瘤间 质消融疗法发展迅速 。 n射频消融(Radio- frequency Ablation, RFA)是目前应用最 广泛、被认为是最具 前景的方法之一 。 一 历史回顾 n肝RFA的实验研究最早由 dArsonval于1891年报道。 nBoddie AW Jr(1985,动物 实验）； nFujimoto S（1985, 大肠 癌肝转移）， nHiraoka M（1985,原发性 肝癌） ， n1990年， McGahan and Rossi 用RFA 方法治疗肝 肿瘤。 nRoss -1996年发明了鞘 形可张开的多电极RFA针 用于肝肿瘤的RFA治疗。 开创了RFA治疗的新纪元 。 射频发生器产 生460-500 KHz电流 致局部分子 震荡,磨擦, 产热,温度达 可达到90- 110 C 局部形成热损 伤,凝固性坏死, 形成D=35-cm 球性坏死灶. n二. 原理 n优点：损伤小，恢复快，可重 复；烤箱效应。 n缺陷：大肝癌 (d5cm)三维空 间漏空，病灶残留，治疗不彻 底,估息疗法。 三射频消融装置及其发展 n 1.主机： 50200W的 射频电流发生器 RTC RTA Cool-Tip冷 循环射频 RADIONICS n2.电极针： n最初的射频消融装置使 用的是单极的针形电极， 为增加凝固性坏死的范围 ，陆续采用： n1双电极针或多电极针 。 n2可冷却 电极，治疗 时在电极内 持续滴注 0C生理盐 水。防止碳 化。 T90年代末期研制的 可扩张的集束电极针。 n4目前正在研制和 将应用的串形多电 极;增大电极针直径 的多电极(一次治疗 直径达7- 10cm的病 灶)等。 n3.其它：电极板等 。 三射频消融装 置及其发展 四临床应用 1-1. 适应症 n目前用于不能手术或不愿 手术患者;术后复发者做的 较多。 n1大小：D5cm的肝肿 瘤;数目5个； n2部位：在肝实质内效 果较好。位于胆囊、胃、 结肠肝曲及第1、2、3肝 门附近要注意。 n3近来也用于大肝癌的 治疗(估息治疗）。 n4肝癌等待肝移植时。 n当前有些混乱 四临床应用 1-2. 禁忌症 n1PT23sec), PLTChild-Pugh calss C n3Advanced neoplastic disease: D10cm,PVT,extra- hepatic malignancy,多发和弥 漫的病灶 n4有严重心肺疾患急性 期。 四临床应用 2.方法 n2-1 .治疗前准备： n1入院，国外和国内 某些单位小肝癌门诊 治疗; n2三大常规、肝肾功 能、凝血三项、AFP 、EKG、胸片等。 n3影像资料：CT、彩 超或MRI等。 n4 活检明确诊断。 n5注意合并症：如高 血压等。 四临床 应用 2.方法 n6治疗前禁食6小时 ；左上肢输液。 n7麻醉：局麻，局麻 +强化，全麻 n8方式：经皮，腹腔 镜下，开腹。 n9穿刺：B超普通探 头、穿刺探头定位 n2-2 .治疗： 穿刺方法 超声引导 穿刺方法 CT透视引导 要求：直径3cm病 灶插入中间;4- 5cm多方向插入;大 病灶多轴穿刺创造 多个园柱体重叠治 疗（50） Table 1. The number of deployments of an RFA multiple array needle electrode and total elapsed time to achieve complete tumor ablation in patients with HCC of varying diameters Greatest diameter of liver tumor (cm) n of tumors treated Mean n of deployments of the needle electrode array Mean elapsed time to system-wide impedance (min)b 0.1 to 1.021 (1 to 2)a13 (8 to 20) 1.1 to 2.0142 (2 to 4)19 (15 to 33) 2.1 to 3.0143 (2 to 5)27 (17 to 35) 3.1 to 4.0175 (4 to 8)49 (36 to 71) 4.1 to 5.077 (5 to 9)83 (47 to 95) 5.0310 (6 to 12)94 (56 to 110) aValues in parentheses are ranges of the measurements; btotal time needed to complete RFA of tumor Table 2. The number of deployments of an RFA multiple array needle electrode and total elapsed time to achieve complete tumor ablation in patients with metastatic liver tumors of varying diameters Greatest diameter of liver tumor (cm) n of tumors treated Meannof deployments of the needle electrode array Mean elapsed time to system-wide impedance (min)b 0.2 to 1.0111 (1 to 2)a12 (6 to 14) 1.2 to 2.0272 (2 to 4)17 (13 to 19) 2.1 to 3.0223 (2 to 6)21 (14 to 28) 3.1 to 4.0136 (4 to 7)43 (27 to 51) 4.1 to 5.0126 (5 to 8)68 (43 to 92) 5.01311 (6 to 6)72 (55 to 97) avalues in parentheses are ranges of the measurements; btotal time needed to complete RFA of tumor 四临床应用 2.方法 n2-3 治疗后处理： n1穿刺处压冰袋，禁 食水12小时 n2观察生命体征变化 （1次/2-4h) n3用止血、抗感染、 保肝药、激素，发热 时对症处理。 n其它：注意肺部情况 等。 四临床应用 3.治疗后的复查 n时间：1天至1月。 n彩超:注意1.病灶回声的 改变;2.血流变化 3.病灶 大小变化 。 术后血流消失 术前 RFA前 RFA后 RFA后 n增强CT：注意1.病灶密度的改变,低密度;2.增强后病 灶无增强，边缘锐利。3.病灶大小变化，比RFA 前增大。 nRFA治疗后5个月以上的动态增强CT扫描 未发现病灶明显强化者即可认为肿瘤已完 全坏死 术后术后 术前术后 治疗前 治疗后三月 RF前RF后3月 RF后10月可见复 发 2次RF后1月 RF前 RF后6月 RF前 RF后1月 RF前3月 RF后4天 患者为鼻咽癌肝 转移术后肝尾状 叶复发,RF治疗 时又发现左肝外 叶又出现另一转 移灶.图示为RF 治疗前后CT改变 RF前:D=2.2cm RF后1月:D=2.9cmRF后6月:D=1.3cm RF治疗前后活检病理结果 n右肝原发性肝癌RFA治疗后2天手术切除病灶，病灶呈 凝固性坏死，病检未发现癌细胞残留。 n病灶活检；AFP或 CEA等癌标志物复 查。 n检查有病灶残余，再 行RFA治疗，可多 次进行，这也是局部 治疗的优点。 n评价治疗效果应多种 方法联合进行。 四临床应用 3.治疗后的复查 四临床应用 4.疗效评价 4.1 近期疗效 n Livraghi：D5cm 肝癌，12次RFA。 D5cm 肝癌，肿瘤完全坏 死率为45.8（ 11/24）。 n本所56例大肝癌（ D5cm） RFA治疗 后病灶的完成坏死 率为44.6。 西南肝胆西南肝胆 四临床应用 4.疗效评价 4.1 近期疗效 nBuscarini等采用 RFA+TAE治疗3.8 5.2cm的肝癌，6 23个月内经过13次 的RFA治疗后其肿瘤 完全坏死率达到91.7 （11/12）。 n本所联合疗法：55例 （68个病灶）；肿瘤 直径5.1- 13.0(8.3)cm; 单纯 RFA组(n=33); TAE+RFA组 (n=10) ; TAE+PVE+RFA组 (n=12) 组别年龄（ 岁） 肿瘤 直径 （cm ） 第1次 RFA治 疗时间 (分） 1次RFA后 坏死90 以上的比 率 完全坏死 率 生存时 间（月 ） 1年生存 率 RFA （n=33） 48.913.18.02.6 92.52 4.3 30.3% (10/33)39.4%（14/33）7.063.8246.4%（13/28） RFA+TAE (n=10) 51.712.18.62.4 74.73 0.0 * 70.0% (7/10)60.0%（6/10）7.624.2450.0% （5/10） RFA+TAE + PVE(n=12) 49.413.68.82.6 75.32 5.2 * 75.0% (9/12) * 66.7%（8/12） 10.172. 56 75.5% (9/12) 合计 (n=55) 49.712.28.32.4 84.32 6.8 41.8% (23/55)50.9%（28/55）8.063.6454.0% (27/50) 表1. 各组年龄、肿瘤直径、肿瘤完全坏死率、生存时间及生存率 注 *：与RFA组比，P5cm) 易产生三维立体空 间病灶的漏空，使 病灶残留，文献报道 ，50%左右患者的大 肝癌有病灶残留. 七.存在的问题和发展前景 n因此，局部治疗的不彻 底性是影响大肝癌治疗 效果的主要原因;也是 目前所有局部治疗尚 不能代替手术切除治 疗大肝癌的根本症结 。 原因：1.一次治疗体积有限 2 .目前尚无确定的影像技术能实时区别已治疗（坏 死）和未治疗（存活的）的癌组织 3 .操作二维影像引导，经验定位决定治疗次数和部 位， 易产生三维空间的漏空。 4 .多点多次顺序穿刺，局部蒸汽影响，再定位困难。 七.存在的问题和发展前景 n2.影像技术如何实 时区分坏死和残余 癌组织仍有一定的 困难。PET应用可 能会有所改善。 n3.残留病灶癌细胞 生物学特性的变化 也是迫切要研究的 课题，尤其是浸润 转移能力的改变尚 是一个未知数。 对策 设备-针 组织 针与组织协调 1.增加功率，变频 2.扩大一次治疗体积 3.减少阻抗 1.减少或阻断病灶血流 2.减少阻抗 3.增加热敏性 1.改善操作方法，如用 计算机辅助定位 2.减少阻抗 3.实时观察 n国内外围绕上述问题进行了研究： n1.在现有设备基础上，扩大一次RFA治疗体积 n1-1.阻断或减少肝血流；结合TAE、PVE，及HVE， 热沉积效应（Heat sinking)；术中pringle手法；应 用血管收缩剂，局部注射盐水。 对策 肝1-42床 275694 男 57 原发性肝癌 先行肝动脉 栓塞介入治疗，6天后行门静脉栓塞+多电极RF 治疗 肝1-42床 275694 男 57 原发性肝癌 先行肝动脉 栓塞介入治疗，6天后行门静脉栓塞+多电极RF 治疗 n1-2.结合腹腔镜 技术:腹腔镜超声 引导下行RFA； 优缺点。 n1-3.开腹术中应 用:pringle手法， 术中TAE。 n1-4.改进设备:增 加功率,改进输出 (变频等)方法， 减少碳化 n1-5.改进RF针: 中空冷却RFA 针；串形多电 极;增大电极针 直径的多电极( 一次治疗直径 达7-10cm的病 灶)等. 特殊内涂层，单针一次治疗达D=7=10cm病灶 经导管注射盐水，单针一次 治疗达D=7=10cm病灶 n根据影像资料，在预定穿刺处切开皮肤,在超声 /CT引导下一次多点、多方向插入多根RF针于 肿位底部,争取治疗后涵盖整个病灶（目前我们 最多时同时插入6根RF针）. n2.改进操作方法：一次定位多点穿刺方法 （定向爆破） 评价：优点：避免了治疗过程中气体的于扰，定位更准确； 一次RFA后病灶完全坏死率提高了10-20。 节约时间，避免了烧灼一次后再定位。 缺点： 费用较高（一根RF针5000-8000元，但可重复） 局部切口稍大。 七