二尖瓣狭窄课件_8

二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 Mitral Stenosis MSMitral Stenosis MS 甘肃省人民医院心外科甘肃省人民医院心外科 目录目录 ContentContent 急性左心衰处理措施 术 前 术 后 护 理 患者一般资料 疾 病 相 关 知 识 患者一般资料患者一般资料 n n 患者女性，患者女性，4646岁，于入院前岁，于入院前5 5年，因活动后出现心年，因活动后出现心 慌、气短不适，遂上当地医院检查发现心脏杂音，慌、气短不适，遂上当地医院检查发现心脏杂音， 患者未予重视，未进行任何检查及治疗。于入院前患者未予重视，未进行任何检查及治疗。于入院前 一月，患者晨起后心慌、气短不适加重，遂至当地一月，患者晨起后心慌、气短不适加重，遂至当地 县医院就诊，行心脏彩超结果回报：风湿性心脏病县医院就诊，行心脏彩超结果回报：风湿性心脏病 ：二尖瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度）、左房：二尖瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度）、左房 扩大、左室壁增厚。为求进一步彻底治疗，遂来我扩大、左室壁增厚。为求进一步彻底治疗，遂来我 院拟行手术治疗。门诊以风湿性心脏病院拟行手术治疗。门诊以风湿性心脏病- -二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 并关闭不全收住我科。并关闭不全收住我科。 患者一般资料患者一般资料 n n 入院后查体：入院后查体： n n T:36.2T:36.2 P:92 P:92次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BPBP：112/72mmHg 112/72mmHg 体重：体重：46Kg46Kg n n 四肢血压及氧饱和度：四肢血压及氧饱和度： n n 左上肢：左上肢： 112/72mmHg 98% 112/72mmHg 98% n n 右上肢：右上肢： 104/68mmHg 97%104/68mmHg 97% n n 左下肢：左下肢： 137/83mmHg 99%137/83mmHg 99% n n 右下肢：右下肢： 134/69mmHg 98%134/69mmHg 98% 患者一般资料患者一般资料 n n 血气分析血气分析： n n PHPH：7.4657.465， PCOPCO 2 2 :32.1mmHg:32.1mmHg， n n POPO 2 2 :101mmHg:101mmHg n n 心肌标志物二项：心肌标志物二项： n n BNPBNP：552pg/ml 552pg/ml 125125 n n TNTTNT：16.5ng/L 16.5ng/L 1414 n n 心脏彩超：心脏彩超：如右图如右图 定义定义 正常成人二尖瓣口面积为正常成人二尖瓣口面积为4.04.06.0cm6.0cm 2 2 ，当，当 二尖瓣口的面积因某种原因变小时二尖瓣口的面积因某种原因变小时( (当瓣口面当瓣口面 积减小一半即对跨瓣血流产生影响积减小一半即对跨瓣血流产生影响) )，称为二，称为二 尖瓣狭窄。尖瓣狭窄。 病因和病理病因和病理 病因：病因： 最常见为最常见为风湿热风湿热、女性多见女性多见(2/3)(2/3) 常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史 常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史 病理：病理： 瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤 维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索 融合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄融合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄 ； 瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞 。 病理病理 病理 病理病理 正常：4-6cm2 轻度：1.52cm2 中度: 11.5 cm2 重度: 4ml4ml(kgh)(kgh)，连续，连续3h3h以上，血液以上，血液 鲜红，心率增快，血压低，表明有活动性出鲜红，心率增快，血压低，表明有活动性出 血；引流量突然减少，心率增快，血压低，血；引流量突然减少，心率增快，血压低， 颈静脉怒张，心音弱，胸片示纵隔增宽提示颈静脉怒张，心音弱，胸片示纵隔增宽提示 心包填塞。出现上述情况，应及时通知医生心包填塞。出现上述情况，应及时通知医生 ，并协助作出相应处理。，并协助作出相应处理。 术后护理术后护理 6.6.维持电解质平衡维持电解质平衡 （1 1）用利尿剂，要注意补钾，经深静脉补充）用利尿剂，要注意补钾，经深静脉补充 ，并严格遵循补钾原则。一般给予，并严格遵循补钾原则。一般给予20%020%0氯氯 化钾经深静脉泵入。化钾经深静脉泵入。 n n 补钾量的计算：需补钾量补钾量的计算：需补钾量(mmol/L)=(mmol/L)=【理想理想 值值(4.5mmol/L)(4.5mmol/L)实测值实测值】Kg0.3Kg0.3 （2 2）嘱病人多吃橘子、香蕉等含钾较高的食）嘱病人多吃橘子、香蕉等含钾较高的食 物。物。 （3 3）遵医嘱按时抽血查电解质，如有异常，）遵医嘱按时抽血查电解质，如有异常， 要及时纠正。要及时纠正。 患者术后钾离子较低，一般在患者术后钾离子较低，一般在3.5-4.03.5-4.0左右，左右， 每天遵医嘱给予静脉补钾。嘱患者多进食香每天遵医嘱给予静脉补钾。嘱患者多进食香 蕉、橘子、猕猴桃等水果。蕉、橘子、猕猴桃等水果。 术后护理术后护理 n n 7.7.心律失常的观察和处理心律失常的观察和处理 n n 1 1）窦性心率过速：补充血容量，体温过高者降温。）窦性心率过速：补充血容量，体温过高者降温。 n n 2 2）房早、室早：查电解质，电解质低者补充电解质，电解）房早、室早：查电解质，电解质低者补充电解质，电解 质正常者房早可静脉泵入异丙肾上腺素适当提高心率，室质正常者房早可静脉泵入异丙肾上腺素适当提高心率，室 早可静脉泵入利多卡因。早可静脉泵入利多卡因。 n n 3 3）房颤、房扑：解决电解质问题，静脉泵入可达龙。）房颤、房扑：解决电解质问题，静脉泵入可达龙。 n n 4 4）室上速：鼓励病人咳嗽，深呼吸，屏气，刺激咽喉部恶）室上速：鼓励病人咳嗽，深呼吸，屏气，刺激咽喉部恶 心反射，压眶上神经。补充血容量。普罗帕酮，艾司洛尔心反射，压眶上神经。补充血容量。普罗帕酮，艾司洛尔 ，维拉帕米。有房颤趋势者先静脉推注小剂量可达龙，后，维拉帕米。有房颤趋势者先静脉推注小剂量可达龙，后 静脉持续泵入可达龙。静脉持续泵入可达龙。 术后护理术后护理 8.8.预防感染预防感染 术后常规使用抗生素。应严格观察体温，每术后常规使用抗生素。应严格观察体温，每4h4h监测监测 一次体温，如有体温异常应缩短测量时间。如果体一次体温，如有体温异常应缩短测量时间。如果体 温持续升高，物理降温效果不明显者，可抽取血培温持续升高，物理降温效果不明显者，可抽取血培 养观察。养观察。 9.9.抗凝药物的使用及观察抗凝药物的使用及观察 换瓣术后常规服用华法林，生物瓣膜需抗凝半年。换瓣术后常规服用华法林，生物瓣膜需抗凝半年。 机械瓣膜需终身服用抗凝药。定时监测机械瓣膜需终身服用抗凝药。定时监测PTPT，PTPT需维需维 持在持在18-22s18-22s，二尖瓣置换术后抗凝要求较高，因左，二尖瓣置换术后抗凝要求较高，因左 房容易形成血栓。房容易形成血栓。 急性左心衰的处理急性左心衰的处理 1.1.体位：取坐位或半卧位，两腿下垂，或四肢轮流结扎，以减少体位：取坐位或半卧位，两腿下垂，或四肢轮流结扎，以减少 静脉回流。静脉回流。 2.2.吸氧：高流量吸氧：高流量6-8L/min6-8L/min，30%-50%30%-50%酒精湿化吸氧。酒精湿化吸氧。 3.3.镇静剂：皮下或肌内注射吗啡镇静剂：皮下或肌内注射吗啡5-10mg5-10mg或哌替啶或哌替啶50mg50mg，对于，对于 昏迷休克严重肺部疾患患者禁用。昏迷休克严重肺部疾患患者禁用。 4.4.利尿剂：速尿利尿剂：速尿 5.5.强心剂：西地兰强心剂：西地兰0.2-0.4mg0.2-0.4mg静推。静推。 6.6.血管扩张剂：降低前后负荷。多巴胺及硝酸甘油泵入。血管扩张剂：降低前后负荷。多巴胺及硝酸甘油泵入。 7.7.氨茶碱：解除支气管痉挛