肾功能衰竭与血液透析课件

肾功能衰竭与血液透析 广州市第一人民医院血液净化中心 肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭(ARF)定义 由于各种原因导致肾脏排泄功能在短时 期内（数小时至数周）迅速减退，使肾 小球滤过功能下降至正常值50%以下， 血Bun及Cr迅速升高，并引起水、电解 质及酸碱平衡失调和各种尿毒症症状的 综合征。 若发生在原有慢性肾衰基础上，肌酐清 除率较原水平有下降15%或以上。 急性肾功能衰竭判断标准 Scr44.2mol/L /d（0.5mg/dl/d） GFR50ml/min 高代谢型： Scr176.8mol/L/d Bun8.9 mmol/L/d K+ 1.0 mmol/L/d 慢性肾功能衰竭分期 肾功能不全代偿期 肾功能储备功能减退期 肾小球滤过率（GFR） 5080ml/min 血肌酐（Scr）133177 mol/L 肾功能不全失代偿期 氮质血症期 GFR 20 50 ml/min， Scr 178442 mol/L 肾功能衰竭期 尿毒症期 GFR 1020ml/min，Scr 442 707mol/L 肾功能末期 尿毒症晚期 GFR 707 mol/L 2000年 K-DOQI 慢性肾脏病分期 分期 描述 GFR（ ml/min/1.73m2 ） 1肾损伤 ，GFR正常或 90 2肾损伤 ，GFR轻度 6089 3GFR中度 3059 4GFR严重 1529 5肾衰竭 6.5mmol/L 严重酸中毒，TCO213mmol/L，pH7.2 急性充血性左心衰 急性肺水肿 尿毒症症状严重(胃肠道症状、皮肤搔痒等) 尿毒症脑病 急性肾功能衰竭透析指征 存在上述紧急透析情况 无尿或少尿超过48小时 Bun21.4 mmol/L ，Scr442mol/L 严重酸中毒，TCO215mmol/L，pH7.25 需要大量补液作为营养支持 高分解代谢状态：Scr176.8mol/L/d Bun8.9 mmol/L/d K+ 1.0 mmol/L/d 慢性肾功能衰竭透析指征 存在上述紧急透析情况 肌酐清除率（Ccr）707.2mol/L 尿毒症症状明显 并发其他疾病，尤其是严重感染、创伤等，或者 有严重并发症（如营养不良、重度贫血、心脑血 管疾患、高龄）的患者，宜提早进入透析 慢性肾功能衰竭透析开始的时机 NKF/K-DOQI指南： 慢性肾衰竭（如GFR1520ml/min）未透析 的患者，虽努力改善摄入且除摄入少外无其他影 响因素情况下仍发生或持续存在蛋白质-能量营养 不良，建议开始维持性透析治疗或肾移植。 原理： v肾功能的下降与营养状态的恶化密切相关 v死亡相对危险性与低血清白蛋白水平或低干体重 有关 慢性肾功能衰竭透析开始的时机 2000年欧洲腹膜透析充分性指南： 当患者的每周肾脏Kt/V尿素降至2.0以下时， 应建议其开始接受某种形式的透析治疗。 注：每周Kt/Vurea2.0 大约相当于尿素清除率 7 ml/min，肌酐清除率 在914 ml/min/1.73m2 透析禁忌症 无论是HD还是PD都无绝对禁忌症 相对禁忌症 HD：低血压或休克、严重心律失常 PD：腹腔疾患致腹膜有效面积严重减少 透析原理 无论HD还是PD，其基本原理均是 利用半透膜的特性。 血液透析系统的构成 血管通路 血液透析管道 血液透析机 血液透析器 血液透析水处理系统 血液抗凝 透析急慢性并发症的处理 血管通路 临时血管通路 l深静脉临时留置导管 l动静脉直穿 长期血管通路 l自体动静脉内瘘 l人工血管动静脉内瘘 l深静脉长期留置导管 关于深静脉留置导管 l最常用的深静脉是颈内静脉 ，但插管技术要求高。可出现 颈部大血肿的危险并发症。 l最安全的深静脉是股静脉。 但使用时间短，易污染及出现 血栓形成。 l慎用锁骨下静脉！有约50 机会出现锁骨下静脉狭窄！ 关于自体动静脉内瘘 是目前最理想的血管通路 但要求病人血管条件要好 需要近一个月的内瘘成熟时间 动静脉内瘘成形术 术前医嘱：长嘱、临嘱、检验、手术医嘱 均有医嘱模板 术后医嘱：长嘱按医嘱模板即可 术后注意事项： l注意术口渗血、倾听血管杂音 l术后次日焕药，拔除引流胶片 l隔一日或隔两日换药 血液透析的抗凝方法 普通肝素抗凝 低分子肝素抗凝 无肝素透析 无论用普通肝素还是低分子肝素抗凝均有出血风险 透析并发症 HD即刻并发症 常见有：低血压、痛性痉挛、恶心呕吐、头痛、 胸背痛、瘙痒、发热和寒战、血管通路并发症等 不常见但严重有：失衡综合征、透析器反应（首 次使用综合征）、心律失常、心包填塞、颅内出 血、空气栓塞、急性溶血等 透析并发症 透析远期并发症 无论HD还是PD均会出现,可以累 及全身各个器官系统！ 较重要有：营养不良 肾性骨病 心血管并发症：高血压、冠心病 贫血、凝血功能异常 免疫缺陷和感染 慢性尿毒症性脑病等 血液透析常见急性并发症的处理 低血压 原因： 容量不足、超滤过多过快 透前服用降压药、安定 失血 低钠 心肌缺血、心肌梗塞、心律失常 表现： 频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、 出汗、恶心、呕吐、胸痛、腰背 痛、抽搐、昏迷、也可能无症状 注意： 有任何不适，首先测血压 处理（一）： l1. 立即减慢血流 l2. 降低负压，减少超滤 l3. 去枕平卧，抬高下肢 l4. 必要时吸氧 l5. 50%G.S 40250ml i.v/iv drip l6. 0.9%N.S 125250ml iv drip或用 10%N.S 2040ml i.v l7. 5%NaHCO3 125250ml iv drip 处理（二）： l 6. 或输全血、血浆、红细胞、白蛋白 l 7. 一般情况差者酌情予提前收机 l 8. 频繁发作低血压者可予透析中补碱 l 9. 高钠透析(Na+ 143-154mmol/l)或透 前饮用盐水 处理（三）： l10. 低温透析 l11. 补充容量无效可酌情予升压药维 持静脉滴注 l12. 透析前一般不予降压药，尤其老 人(严重高血压者除外) l13. 老人、心脏疾患者血流不可太快 处理（四）： l14. 有明显低血压倾向者可预充血或预充生 理盐水 l15. 透析前、中、后要注意有无失血情况 l16. 初次透析最好备血 l17. 顽固性低血压患者要注意心律失常及心 肌缺血情况 l18. 怀疑时及时查EKG 高血压 原因： 透析脱水不足 降压药被透析出来 透析失衡综合征 硬水综合征 EPO副作用 高肾素 表现： 头晕、头痛 恶心、呕吐 胸闷 抽搐、昏迷 也常无症状 处理（一）： 限水限盐 速效降压药 加强超滤脱水 低钠透析 安定 处理（二）： 硝酸甘油 硝普钠 严重高血压时减少肝素用量 血滤、腹膜透析有可能降低血压 必要时肾切除 注意： BP190/120以上（无论SP或DP上 升），均不可离开透析室，防止 路途中脑出血。 发热、寒战 原因： 致热原反应 过敏反应 输血反应 福尔马林反应 透析器首次使用综合征 感染 透析液温度过高过低 处理： l1致热原反应及输血反应可予 Benadryl20mg iv 或DXM5-10mg iv l2考虑感染者应予抗菌治疗 l3适当调节透析液温度 l4注意保暖 失衡综合征 原因： 又称急性透析脑病，一般认为是 渗透压差所致，导致脑水肿，易 发生于首次透析者、透析不充分 者、毒素水平高者。 表现： 症状可轻可重，轻度表现头疼、 呕吐、高血压，重症抽搐、昏迷 ，甚至死亡，表现可持续24小时 处理： l1首次透析时间要短 l2头30-60分钟血流量不可过快 l3超滤不可过多过快 l4轻症者予对症治疗，重症者停机抢救 l5高血压者予降压治疗 l6可试用高渗糖或高渗盐少量静注 l7癫痫者予安定 心力衰竭（急性左心衰） 原因： 水钠潴留、高血压、贫血、透析 不充分、血管瘘分流、冠心病等 处理（一）： l1半坐卧位、高流量吸氧 l2立即上机，单纯超滤1000-2000ml液体， 根据血压及病情决定超滤量 l3超滤时测血压Q1/4-1/2h，并观察浮肿消 退情况、心肺体征 l4遇情况紧急不能上机者，先按内科常规治 疗方法处理，不可等待。可先予硝酸甘油 0.5mg含服，继予NG静滴。 处理（二）： l5. 肾功能尚有利尿功能时可用Lasix静注。 其余如吗啡、硝普钠、其它降压药均可酌情 使用 l6透析者心衰可用Cedilanid0.2-0.4mg静注 l7透析时注意：心衰患者透析初始血流量不 要太快，逐渐增加 l8寻找心衰原因，给予预防，如增加每周透 析次数、控制摄水量、控制血压等 处理（三）： 强心、扩管、改善贫血，均有帮助 但要注意洋地黄易中毒 血液滤过（HF）有一定作用 严重心衰者可使用序贯透析 必要时结扎内瘘 抽搐 原因： 低血压、低血容量、低钙、低钠、 失衡综合征、高血压、神经病变、 鱼精蛋白过敏、脑血管意外 处理： l1即查血压，有低血压即刻处理 l2无低血压可予10%萄葡糖酸钙10-20ml静注 l3无效时可予0.9%NS125250ml iv drip l4无效可用Valium 5mg iv l5平时注意补充VitD3及钙剂 l6不明原因的顽固抽搐可予透析前服用氯喹 、氯硝安定或舒乐安定 l7. 对症治疗 呕吐 原因： 低血压、失衡综合征、输血输 液反应等 处理： l1即查血压，有低血压即刻处理 l2无低血压，可试用5%GS 20-40ml iv l3对症：Phenagen、Valium、胃复安 心跳骤停 原因： 低血压、心律失常、心肌缺血 处理： l1立即停泵，心脏按摩，吸氧 l2快速补充血容量，加快输血输液 l3必要时用升压药 l4不能恢复时，按心肺复苏继续处理 l5复苏成功后，病人一般情况尚好时， 可酌情继续透析 出血 原因： 毒素水平高 使用肝素量大 局部病变 处理： 止血、输血 减少肝素用量，边缘肝素化 低分子肝素 鱼精蛋白中和肝素 无肝素透析 鱼精蛋白过敏 （有出血倾向、手术前后、新瘘使 用、股动静脉穿刺者，常用之中和 肝素） 表现： 推注时突然全身发热、气促、腹 痛、晕厥 处理： l1立即停注 l2用DXM5-10mg iv l3无效时继续按严重过敏处理 l4注意：推注鱼精蛋白速度要慢，边推 边观察 腹膜透析与肾移植 肾移植示意图 是目前替代治疗的最佳措施 必须重视移植前对受者的评估 活体供肾较尸体肾移植好 透析前移植更佳? 肾移植的评价 肾源不足 移植后排异反应 移植后并发症 急性肾功能衰竭 感染 心血管并发症 糖尿病 血液系统疾病 恶性病变 原发病复发或移植肾肾病 必须正视肾移植的一些问题 首次血透患者必须有血常规血型、凝血三项、生 化急查、肾功能、输血前八项报告。 意义：血透是有创性治疗，必须提供与手术同等的 检验资料。国家关于透析器复用亦有规定，要求必 须提供血液传染病方面的有相关检查。 与专科医生一起同家属谈话、签字，开医嘱。 长期医嘱：血透 0次 每周23次 动静脉导管护理肝素钠针1支 临时医嘱：送病人到人工肾行首次血透治疗 对肾内科一线医生几点要求 对肾内科一线医生几点要求 首次血透患者必须有透析前后生化急查检验单， 并注意追复结果，计算UUR值。 UUR是判断是否首次透析失衡综合征一个重要 指标。 若UUR小于40，出现首次透析失衡综合征机 会明显减少。 送病人到血透室必须带病历，重病人必须与血透 室医生床边交班。 严密观察病人透析后病情，与血透室医生保持密 切联系，有情况变化及时与血透室医生沟通。 欢迎有空多进血透室参观学习。 肾内科常用几个公式 肌酐清除率Ccr计算（Cockcroft-Gault方程） Ccr（ml/min）(140Age)Weight1.23Scr 女性0.85 肾小球滤过率GFR计算（简化 MDRD