浆细胞性乳腺炎课件

浆细胞性乳腺炎 交大二附院肿瘤科 2011.6 认识过程 本病名称繁多,不同时期对其认识的不同产 生了各种名称,多数学者认为每一名称仅反 映其疾病过程中的某一病理阶段。 认识过程 1923年，Bloodgood因在乳晕区的皮肤下常能触及扩张的乳腺导管呈 条索状肿物致皮肤呈棕红色管状肿块,称为静脉扩张肿(the varicoeletumor)。1933年，Adair发现本病到晚期阶段,其扩张导管中 的刺激性物质可溢出管外引起管周以浆细胞浸润为主的炎症反应,称为 浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis)。1941年, Dockerty发现在扩张 导管中常有灰色稠厚的分泌物充塞或泌出乳腺具有浸润性肿块,皮肤呈 橘皮样改变,称为粉刺样乳腺炎(comedomastitis)。同期还有一些名称, 如Payne和他的同事称之为闭塞性乳腺炎(mastitobliterans)。1951年 Haagensen根据其病理特点称为乳腺导管扩张症(mammary duct ectasia)。1958年顾伯华在国内首先对本病形成瘘管时命名为慢性复 发性伴有乳头内缩的乳晕部瘘管。1983年Dixon认为乳腺导管扩张症 并不是最合适的名称,管周性乳腺炎更为合适。由于各种原因,乳腺导 管扩张症一直被沿用。1996年,Dixon又认为管周性乳腺炎和乳腺导管 扩张症是由不同的原因引起的两组临床症状,是两种独立的疾病。 病因 目前认为主要原因是局部导管或导管开口 处的狭窄、阻塞而导致分泌物潴留引发此 病。 病因 引起乳管堵塞的原因主要有:(1)乳头内陷畸 形或发育不良;(2)哺乳期有乳汁潴留或哺乳 困难;(3)炎症、外伤及乳晕区手术等累及乳 管;(4)乳房退行性变致乳管肌上皮细胞退化 而收缩无力;(5)可能还与自身免疫和内分泌 功能失调有关。大多数人认为乳头发育畸 形是引起本病的重要原因。 病因 近年来有人从患者乳头溢液中分离出厌氧菌,认为 该菌在浆细胞性乳腺炎的发生、发展中起重要作 用。有人报道吸烟是一个重要因素,尤其对于管周 性乳腺炎表现为主的青年女性尤为重要,并且吸烟 也是本病复发的一个重要原因。此外，吸烟对乳 腺导管的损害,可直接损害乳腺导管,也可作为间接 因素影响体内激素和血流,易使厌氧菌感染。也有 人认为乳房内积聚的类脂过氧化物、可铁宁、烟 酸等代谢物激起局限组织损伤,让厌氧菌在乳管内 滋生而引起的化脓性典型表现。 病理 有人报道了大体标本观察:在穿过乳头的纵 切面上,病变组织多位于乳晕下深部乳腺组 织内,质硬,与周围组织无明显界限,而呈广泛 黄白相间的结构,并见扩张的导管及囊腔,囊 内充满黄褐色奶油样或豆腐渣样物质,囊腔 内壁光滑,管内结缔组织增生而坚硬或有炎 症反应。 病理 镜下观察:早期仅见导管扩张,上皮细胞萎缩并有脱 失,管腔内有脱落的上皮细胞及含脂质的分泌物,导 管周围组织伴有纤维化而明显增厚,并有淋巴细胞 浸润。后期典型变化有:1.导管周围脂肪组织内出 现小的脂肪坏死灶及大片炎性反应,乳腺小叶结构 被破坏。2.坏死组织周围有大量浆细胞、淋巴细 胞及少量组织细胞、中性白细胞,多核巨细胞浸润, 尤以浆细胞浸润为主。3.组织细胞吞噬大量脂质, 胞浆丰富,形成泡沫细胞,并出现多核巨细胞及上皮 样细胞形成的结核肉芽肿。 病理 有人认为病理改变表现为不同的两组:1.年轻患者 表现为非扩张的导管周围明显的炎症反应,2.年老 患者表现导管扩张,其扩张的导管周围几乎没有炎 症反应。有人亦认为病理形态可分为两型:1.浆细 胞性肉芽肿型:该型肿块切面呈灰褐色,质软,镜下 正常乳腺结构被破坏、组织细胞及异物巨细胞反 应,形成以浆细胞为主的肉芽肿。2.导管扩张型:该 型切面呈灰白色,质稍硬,镜下见扩张的导管,管壁 增厚呈玻璃样变,管内有脂类样物质或脱落碎屑。 管周有浆细胞、淋巴细胞等呈灶性。 临床表现 浆细胞性乳腺炎多发生于3040岁的非哺乳 期妇女,不同病期临床表现有所不同 。 临床表现 急性期:乳晕周围肿块伴有疼痛、皮肤红肿等急 性乳腺炎表现,可有腋窝淋巴结肿大、压痛,但质软 ,全身反应轻,白细胞计数多不高。部分患者可继发 感染形成乳腺脓肿;亚急性期:急性炎症消退,以 肿块为主,可与皮肤粘连,压痛减轻,乳头向肿块方 内陷、偏斜,按压肿块有的可自乳头排出黄色浑浊 黏液,排液后肿块较前缩小、变软;慢性期:久治 不愈或反复发作者,肿块缩小成硬结,索条形或纺锤 形,与乳管走行一致,多位于乳晕区内,边界不清,与 周围组织及皮肤固着、粘连,可出现橘皮样改变,多 有乳头凹陷,严重者可有乳房变形,少数患者可见乳 晕区慢性窦道。 临床表现 主要临床特征:(1)乳腺肿块:多位于乳晕旁,急性期 肿块较大,边界欠清,可伴有肿痛及压痛,至亚急性 期及慢性期,肿块持续缩小形成硬结。(2)乳头溢液 :为部分病例首诊症状。多为淡黄色浆液性与乳管 内分泌物潴留相关。(3)急性期可出现同侧腋窝淋 巴结肿大伴压痛,质软不融合,随病程进展逐渐缩小 或消退。(4)由于乳腺导管纤维增生及炎性反应可 导致乳管缩短,乳头凹陷,部分病例可出现皮肤橘皮 样改变。(5)部分病例随病程进展可形成脓肿,破溃 后形成经久不愈的通向乳头部的瘘管。 诊断及鉴别 病史、体征。 辅助检查:彩色B超,可探及乳晕区低回声肿块影,内部不 均匀,无包膜,无恶性特征,导管呈囊状或串珠样扩张;X线 钼靶摄片,显示乳晕区密度不均匀团块,其间夹杂有条状或 蜂窝状、囊状透亮影,可出现粗颗粒圆形钙化,但有别于乳 癌集束沙粒样钙化;CT扫描,炎症早期显示乳晕区皮肤增 厚,主乳管区软组织阴影;后期病变周围有类圆形小结节且 结节间有桥样连接,为浆细胞性乳腺炎的特有征象;纤维 乳管内视镜检查,可见各级乳管扩张,管腔内充满棉絮样、 网织状沉积物或黄金样炎性结晶体,部分病例可见合并有 乳管内乳头状瘤。该检查还可用于发现早期乳癌;细针 穿刺细胞学检查、乳头溢液细胞学检查,可见坏死组织、 炎性细胞、浆细胞、淋巴细胞、脓细胞等,但阳性率不高, 缺乏特异性;术中快速冰冻切片和术后石蜡切片病理学 检查是诊断该病的可靠依据。 诊断及鉴别 浆细胞性乳腺炎易与乳腺癌相混淆,临床上尤其要注意鉴 别,以下特点有助于本病的诊断:发病年龄较年轻(3040 岁多见);肿块伴有疼痛具有临床意义;肿块多位于乳晕 深部或乳晕边缘,呈条索形或纺锤形,且与乳头有牵连;由 肿块远端向乳头方向按压,乳头有非血性积液排出,肿块随 之缩小、软化;乳管内视镜显示各级乳管扩张和炎性沉 淀物,且能排除乳管内早期乳癌;病程长且反复发作者可 基本排除乳腺癌,能够确定肿块是在2周内出现者多不考虑 乳腺癌;经诊断性治疗,炎症减退、乳管疏通、肿块缩小 软化者,多考虑浆细胞性乳腺炎。目前尚无一种辅助检查 有确认价值，确诊仍需术中快速冰冻病理检查。 治疗 浆细胞性乳腺炎可采取非手术治疗和手术 治疗,但因其术前缺乏病理学诊断支持,因此 外科手术是治疗该病、明确诊断最有效和 最彻底的方法。 治疗 （1）非手术治疗:年龄30岁以下或55岁以上者;红肿 、疼痛明显的急性阶段;肿块不明显,病程短于3周者; 暂不愿意接受手术治疗者。 （2）非手术治疗疗程一般710d,其治疗方法有:抗感染 治疗：给予有效抗生素(加甲硝唑)静脉滴注;局部理疗： 用红外线乳腺治疗仪;乳管冲洗；中药治疗。 （3）一般情况下,治疗23d即可见病情好转表现,炎症减 轻、范围缩小、乳管疏通、肿块缩小、质地变软,可继续 治疗直至痊愈。若治疗710d仍无明显好转,应采取手术治 疗。对于肿块与肿瘤难于鉴别者,不宜采用局部理疗和按 摩,以免发生肿瘤细胞扩散。 治疗 手术治疗:应根据具体情况选择手术方式。 乳腺小叶切除术 病灶局部楔形切除术 乳房单纯切除术 脓肿切开引流术 慢性窦道及瘘管切除术 治疗 乳腺小叶切除术:是治疗本病的主要术式,适用于 肿块较大,或超出乳晕区以外及反复发作者,应切除 病变所累及的整个乳腺小叶;手术开始前,可从病灶 远端向乳头方向轻轻按压肿块,观察乳头有无溢液, 循溢液的乳管口向管腔内缓慢、低压注入少量亚 甲蓝,使病变乳腺小叶着色,便于完整切除又不伤及 邻近正常腺叶组织。近端乳管应从乳头根部切断, 以避免复发和未发现的乳管内微小肿瘤残留。此 外，切面如有小导管少量点状牙膏样脂性溢液不 影响疾病的治愈，乳头内陷者可加行乳头成形术 。 治疗 病灶局部楔形切除术:对于肿块较小、仅 位于乳晕区深部的年轻患者,可行病变乳管 、肿块、连同周围部分乳腺组织楔形切除 。 治疗 乳房单纯切除术:肿块较大,累及多个乳腺 小叶,或与皮肤广泛粘连,已有乳房形态改变, 年龄较大者,在征得患者的同意后,可行乳房 单纯切除术。 治疗 脓肿切开引流术:对于已经形成乳房脓肿 者,可先行脓肿切开引流,待炎症完全消退后 再行病变小叶切除术。 治疗 慢性窦道及瘘管切除术:对于久治不愈的 慢性窦道及瘘管,应行窦道、瘘管及病变组 织全部切除。 预防 婴儿出生后,若发现有乳头凹陷,应及时予以 提拉乳头纠正回复;避免穿过紧内衣,以免使 乳头受到压迫而凹陷,睡眠时不要取俯卧位, 亦可能造成乳头压迫;经常保持乳头清洁,清 除分泌物,避免异物阻塞输乳管;保持心情舒 畅,少食辛辣、刺激食物;发病后应积极治疗, 形成瘘管后宜及时手术,以防止病变范围扩 大,病情加重。 小结 浆细胞性乳腺炎从开始认识至今将近100年, 但其病名尚不统一,无一个能反映其病理变 化全过程的病名。浆细胞性乳腺炎和乳腺 导管扩张历来被认为是一种疾病的不同阶 段,开始认为乳腺导管扩张是本病的早期阶 段,后来认为浆细胞性乳腺炎是本病的早期 表现,近来又认为这是两种不同原因引起的 两种独立的疾病。 小结 其病因是多因素的,临床表现多种多样,最终 的确诊仍需冰冻病理切片。对其治疗多认 为手术治疗疗效可靠。但应根据不同的临 床表现而进行分型，分型不同，手术原则 不同，但治疗的要点均是手术彻底切除病 灶，以求达到根治的目的，手术技术是关 键，切除病变导管及所有的炎症坏死部分 直至正常腺体。有脓肿形成时则作切开排 脓，有瘘管者切除瘘管。浆细胞性乳腺炎 有一定的“自限性”，应尽量避免单乳切除。 讨论 1、最近我们组的很多女性病例复查性激素全套，泌乳素 均不高。且授乳困难史不一。但多为哺乳后2-3年发生。 2、有两例男性浆细胞性乳腺炎，均吸烟。超过20支 /日 。吸烟是高危因素？ 3、有几例早期患者保守治疗后好转、痊愈，未行2次手 术，但也未复发，自限性？未到复发时间？多个象限，反 复复发患者能否长期换药，而不切除乳房？ 4、发病者中肥胖患者居多，复发者中亦如此。原因？ 5、脓肿切开引流者常规送厌氧菌培养否？常规抗厌氧菌 治疗否？ 讨论 6、发现很多以乳头溢液为主要症状的乳腺导管扩张症患 者，术中可见