喉乳头状瘤课件

喉乳头状瘤的护理 查房 高磊 2012.10 相关知识 喉乳头状瘤是起源于上皮组织良性肿瘤。可能 与人乳头状瘤病毒感染有关，手术后易复发，易 恶变，恶变者多见于中年以上的患者。幼儿型喉 乳头瘤与病毒感染及慢性刺激有关，青春期后有 自行停止生长的趋势。病理为复层鳞状上皮聚集 而成，中心有丰富血管结缔组织，常不浸润基底 膜，单发或多发，带蒂或广基。表现为进行性声 嘶，肿瘤较大时甚至失声，也可出现喉喘鸣及呼 吸困难。儿童容易发生喉阻塞。喉镜检查见淡红 或暗红，表面不平、乳头状肿瘤。成人多为单发 ，儿童多基底广多发，主要位于声带，向上可波 及室带、会厌向下蔓延至声门下、气管。 诊断依据 1.声嘶、干咳、喉鸣、呼吸困难。 2.喉镜检查：声带、假声带前联合等处单发或多 发苍白、或灰红色、表面粗糙不平呈乳头状肿物 。重者达声门下及气管。 3.病理活检或摘除肿物后送检。 治疗 1.手术或行镭射切除术。 2.病变广泛者行喉裂开肿瘤切除术。 3.并发喉梗阻者，应行气管切开术。 病史汇报苏丽丽 陈自圣 ，29床 ，男，60岁，4月前出现反复胸闷气喘 ，呼吸困难，吸气性三凹征，发作时明显咳嗽咳痰，最初 劳力时出现，后休息时也出现胸闷呼吸困难。当地经解痉 平喘，抗感染效果不佳。于9月22日以慢阻肺急性期，气 道梗阻待查转入呼二科。9月23日，请我科急会诊，喉镜 示喉占位。于下午行气管切开后呼吸困难症状缓解。入院 后测血糖14mmolL,尿糖4，考虑入院前大剂量激素 治疗有关，予监测五点血糖，头孢曲松，抗感染，营养支 持等治疗。血糖偏高，请内分泌科会诊，考虑型糖尿病 ，予糖尿病饮食，瑞格列奈0.5mgQD。 9月25日行活检，病理示右侧鳞状上皮乳头状 瘤伴上皮松解，大疱形成。于10月8日转入我科 治疗。10月10日24小时动态心电图示房早，频发 室早，请心内科会诊美托络尔47.5mgQD，监测 心率QD，心率维持76-90次分。10月15日在全 麻下行支撑喉镜下喉乳头状瘤CO2激光切除术。 今天术后第六天。 化验结果 9月22日血气分析PH7.474, PCO2 48mmHg PO2 123mmHg, SO2 99% 9月22日EKG示窦速，室早，房早 9月23日血糖14mmolL,尿糖4，血常规白细胞 22.4910 9L，中性21.7710 9L，淋巴0.5210 9 L，中性92% 9月23日胸片示双肺纹理增粗紊乱 9月29日白细胞7.2910 9L，血糖8.31mmolL，血红 蛋白114 gL，总蛋白56.9 gL 10月9日血红蛋白110gL，总蛋白51.1 gL 空腹血糖4.9-6.2mmolL 10月9日心脏彩超示左室舒张功能减低 10月10日24小时动态心电图示房早，频发室早 治疗 10月8日头孢替安2.0BID，瑞格列奈0.5mgQD， 美托络尔47.5mgQD 10月15日头孢替安2.0BID，氨溴索30mgBID,血 凝酶1单位BID 10月18日头孢替安2.0BID，氨溴索30mgBID 慢性阻塞性肺病王政 慢性阻塞性肺病(COPD)是一种慢性气道阻塞性疾病的统 称主要指具有不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿 两种疾病。 慢阻肺的症状：慢性咳嗽；咳痰；气短或呼吸困难：这是 COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因早期 仅于劳力时出现后逐渐加重以致日常活动甚至休息时也感 气短。喘息和胸闷；全身性症状：如体重下降食欲减退外 周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁。 护理诊断 （1）焦虑与恐惧：与环境改变，担心手术效 果，疾病的困扰，对诊断的疾病缺乏战胜 的信心等有关。（2）清理呼吸道低效：与 气管切开，痰多未能及时吸出有关。（3） 舒适的改变疼痛：与手术创伤有关。（4） 知识的缺乏。（5）自我形象紊乱：与气管 切开有关。（6）营养失调。（7）有受伤 的危险。（8）潜在并发症的危险。 护理问题1：焦虑和恐惧 焦虑和恐惧相关因素： 与病人对疾病的恐惧，担心治疗效果和预后，病 程长有关。 护理目标： 病人的焦虑，恐惧程度减轻，能配合治疗和护理 。 1、主动与病人交谈，提高病人对疾病的认识，向 病人解释手术治疗的必要性。 2、鼓励病人表达自身感受，教会病人学会自我放 松，保持良好心态。 3、鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使病人 积极配合治疗和护理。 4、主动向患者讲述疾病的知识，介绍医院新技术 和先进设备及手术成功率，增强患者战胜疾病的 信心。 。 护理评价10.14患者焦虑情绪得到缓解。 护理问题2：清理呼吸道低效 清理呼吸道低效 相关因素： 与气管切开及痰多且粘稠有关 护理目标: 呼吸得到改善,无坠积性肺炎发生 1、病房环境舒适、安静，嘱患者适当下床活动。 2、做好口腔护理及气道湿化。 3、经常翻身拍背。 4、及时吸痰，保证患者呼吸畅。 护理评价：10.18患者呼吸畅，痰液粘稠，未发 生坠积性肺炎等并发症。 护理问题3:舒适的改变：疼痛 舒适的改变：疼痛 相关因素: 与手术后卧床，手术创伤有关 护理目标： 术后不适程度减轻，得到较好休息 1、安置病人于舒适体位，保证床单干燥整洁，保 证休息和睡眠。 2、指导病人有效咳嗽和床上活动，鼓励病人早期 下床活动。 3、做好口腔护理和气切管道护理等基础护理，提 高病人舒适度。 护理评价-10.17不舒适的程度减轻、疼痛缓解 。 护理问题4：知识缺乏 知识缺乏 相关因素： 与缺乏疾病,术后康复、锻炼、保健知识有关。 护理目标： 病人能了解疾病相关知识，无并发症发生。 1、提供术后缓解不适的措施。 2、指导病人正确吞咽。 3、加强饮食指导，做好气道湿化。 4、指导病人保持气管造瘘口通畅，睡觉时被子勿 拉太高，盖好纱布以免异物进入。 5、指导病人进行康复活动，进行早期活动。 6、鼓励病人表达并稳定情绪，调整心态，配合治 疗和护理。 护理评价：10.18患者未发生并发症 护理问题：5自我形象紊乱 自我形象紊乱 相关因素： 与气管切开有关 护理目标： 患者能乐观积极的看待事物 1、术前教会患者及其照顾者各种手势的使用。 2、术后为识字的患者提供纸笔。 3、与患者沟通时要由耐心，态度诚恳，充分尊重 患者。 4、多与患者沟通，减少孤独感、隔离感。 护理评价：10.18患者与他人沟通良好，未发生 自我形象紊乱。 护理问题6：营养失调 营养失调：低于机体需要量 相关因素： 与进食少、机体代谢率增高有关。 护理目标： 病人术后营养状况良好。 1.督促家属提供营养丰富的食物，具有色香味。 2.食欲不佳时可少食多餐，保证食物新鲜。 3.定期进行患者的营养评价。 护理目标10.20患者营养状况良好。 护理问题7：有受伤的危险 有受伤的危险 相关因素： 与术后身体虚弱有关 护理目标： 患者无受伤发生 1、评估受伤的危险因素。 2、床边放置床栏，预防病人坠床。 3、指导家属24小时不间断陪护。 4、协助病人完成生活护理。 护理评价：10.20患者未发生受伤 护理问题8：潜在并发症的危险 潜在并发症：出血、感染，语言功能障碍， 心率失常的危险 护理目标： 术后并发症能得到有效预防或已发生的并发症 得到及时发现和处理。 1、严密观察病人的生命体征，包括血压，脉搏， 心率，呼吸，体温的变化。 2、指导病人进食，加强气管切开的护理，及时吸 痰，观察痰液的量、色、性质。 3、改善病人营养状况，指导病人进行有效咳嗽和 深呼吸的训练。 4、术后未清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，以 防呕吐时发生误吸。 5、每天监测心率，发现异常及时处理。 护理目标-10.20无并发症的发生 健康指导 1、禁烟酒，忌食辛辣、过咸、过甜的饮食，少食 油煎、炒货，多吃新鲜蔬菜、 水果。注意休息， 避免劳累，避免剧烈活动。预防上呼吸道疾病， 注意口腔卫生，尽量避免在汽车尾气多，空气质 量不好的地方久留。 2、注意用嗓卫生，养成良好的用嗓习惯是非常重 要的，如若发声习惯得不到正确地纠正，病变仍 有可能再次发生。不要用声过度。用声不可过高 、过强、时间过长。否则，容易发生声带疾病。 3、感冒时要注意声音休息，尤其是感冒出现声嘶 后，或者已经诊断为喉炎。适量饮用白开水，保 持喉咙湿润。 4、按时门诊行喉镜检查，行气管切开患者带管出 院按气管切开护理常规。 讨论气道湿化的护理 气管切开后空气直接经气管套管进入呼吸道， 失去了上呼吸道对吸入空气的加湿和加温、清洁 和过滤作用，吸入的干燥空气易损伤气管粘膜， 气管内的分泌物容易结痂堵塞呼吸道，湿化的目 的是稀释分泌物以利于吸引或咳出；补充每日水 分消耗，维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能。 常用的药液是在生理盐水中加入庆大霉素、地塞 米松、糜蛋白酶等。 有实验证明，无菌蒸馏水和0.45盐水湿化效果优于 生理盐水。因为气管内滴入生理盐水对病人有很多不利， 不但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染， 当生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉淀在肺泡 支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换 。国外新的护理操作中已不将滴生理盐水作为气管切开患 者的常规护理操作。而0.45盐水吸入后在气道内浓缩， 使之接近生理盐水，对气道无刺激作用；蒸馏水因不含盐 分对气道无刺激。临床观察，应用0.45盐水加沐舒坦 15cmL滴管或用0.45盐水加沐舒坦30cm雾化，湿化效 果更佳。 良好的气道湿化可以降低痰液粘稠度，有利 于痰液排出，减少痰痂的形成。临床上常用的气 道湿化方法有以下几种：湿纱布覆盖法、超声波 雾化加湿法、套管内滴药法、气道灌洗法（又称 呼吸道清扫或肺清扫）和持续給药法（输液器滴 注法、微量静脉泵推注法、输液泵注入法）等。 其中前三种方法属气管切开术后常规气道湿化方 法，无论何种病人都适用。 肺清扫要严格掌握其适应症，选择清醒、咳嗽反应敏 感、体质好的患者在病情允许的情况下进行，即在患者吸 气