器质性疾病所致精神障碍（新修）课件

第五章 器质性精神障碍 南方医科大学南方医院精神科 苏梅蕾 第一节 概述 一、基本概念 器质性精神障碍：是指脑部疾病或躯体疾病引起 的精神障碍。由脑部疾病引起的精神障碍称之为 脑器质性精神障碍，如脑变性疾病、脑血管病、 颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫痫等所致精神障 碍。躯体疾病所致精神障碍是由脑以外的躯体疾 病所引起的，如躯体感染、内脏器官疾病等。 注意器质性与功能性精神障碍的区分只是相对的 、有条件的。 二、常见临床综合征 （一） 、谵妄（delirium） 是一组表现为急性、一过性、广泛性认知障碍， 尤以意识障碍为主要特征。因急性起病，病程短暂， 病变发展迅速，故又称为急性脑综合征（acute brain syndrome）。 1.病因及发病机制： 病因：1）感染 2）代谢内分泌紊乱 3）电解质紊乱 4）颅内损伤 5）手术后的状态 6）药物 心理社会应激如亲人去世或迁移到陌生的环境等对谵妄发 生具有诱发作用。 机制目前研究较少,有人提出胆碱能假说 脑脊液中内啡肽、乙酰胆碱等神经递质异常 脑氧化代谢降低，导致乙酰胆碱合成减少 2.临床表现 引起谵妄的易感因素有：老年、儿童、有脑损伤史者和 酒精依赖者。 急性起病，症状变化大，持续数小时或数天，典型的谵 妄通常10至12天可完全恢复，但有时可达30天以上。 有些患者在发病前可有前驱症状，如坐立不安、焦虑、 激越行为、注意涣散、睡眠障碍等。前驱期持续1-3天。 谵妄的特征包括意识障碍、神志恍惚、注意力不集中以 及对周围环境与事物的清晰度降低、定向障碍、即刻记 忆和近记忆障碍等。 感知觉障碍常见，包括感觉过敏、错觉和幻觉（恐怖性 幻觉），可继发片断妄想、冲动行为、情绪波动等。精 神症状有波动性（昼轻夜重），是重要特征之一。 3.诊断：主要依据临床表现，即急性起病，意识障 碍、定向障碍、伴波动性认知功能损害等。还可根 据病史、体格检查及实验室检查来明确谵妄的病因 。 脑电检查呈弥漫性慢波。 4.治疗：对于谵妄的治疗主要包括 病因治疗：针对原发疾病的治疗； 支持治疗：维持水、电解质平衡，适当补充营 养，保持安静的环境等； 对症治疗：针对患者的精神症状给与精神药物 的治疗，一般为小剂量的短期的治疗 。 （二） 遗忘综合征 遗忘综合征(amnestic syndrome)： 又称柯萨可夫综合征（Korsakoff syndrome)， 是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶 性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，无 意识障碍，智能相对完好。 病因：酒中毒致B族维生素缺乏，造成间脑、边缘 颞叶结构损害，如乳头体、海马、穹隆、视丘内背 侧核群；其他如心脏停搏所致的缺氧、一氧化碳中 毒、血管性疾病、脑炎等也可导致遗忘障碍。 临床表现： 严重的记忆障碍，特别是近记忆障碍，注意 力和即刻记忆正常。患者学习新事物困难， 记不住新近发生的事情。在智能检查时，当 要求患者立即回忆地址或三件物品时问题不 大，但10分钟后却难以回忆。 常有虚构、错构。严重者常有定向障碍。 意识清晰，其他认知功能可保持完好，伴情 感迟钝、缺乏主动性。 （三） 痴呆（dementia) 是较严重的持续的认知障碍。临床上以缓慢出现 的智能减退为显著特征，伴有不同程度的人格改变， 但没有意识障碍。因起病缓慢，病程较长，故又称之 为慢性脑综合征（chronic brain syndrome）。 人格改变 情感淡漠 反社会行为 欣快 1.引起痴呆的病因 中枢神经系统变性疾病 阿尔茨海默病、额-颞叶痴呆、亨 廷顿病、克-雅氏病、帕金森病、 路易体痴呆 颅内疾病脑占位性疾病：肿瘤、慢性硬膜 下血肿、慢性脑脓肿； 感染：脑炎、脑膜炎、神经梅毒 ； 创伤：脑外伤 代谢障碍与内分泌障碍内分泌障碍：Addison病、甲亢、 甲减、垂体功能减退； 肝功能衰竭、肾功能衰竭、肺功 能衰竭、慢性电解质紊乱、肝豆 状核变性、维生素缺乏等 血管性疾病血管性痴呆 中毒、缺氧酒精、重金属、一氧化碳、药物 、缺氧等 2. 临床表现 ： 一般发生缓慢隐匿 1.记忆减退是常见症状。早期出现近记忆障碍，学习新事 物的能力明显减退，严重者甚至找不到回家的路。随着病 情的发展，远记忆也受损，出现虚构、思维迟缓、 贫乏 ，对一般事物的理解力和判断力越来越差，注意力日渐受 损，出现时间、地点、人物的定向障碍。 2.患者可有人格改变：通常表现兴趣减少、主动性差、情 感淡漠、社会性退缩；有时表现脱抑制行为，如冲动、幼 稚行为。 3.情绪障碍：焦虑、易激惹、抑郁和情绪不稳。有时可有“ 灾难性反应”（即当患者对问题不能做出响应和对工作不 能完成时，可能出现放声大哭或愤怒的反应）。也可出现 幻觉、妄想等。 4.社会生活功能减退：早期熟悉工作不能完成，晚期生活 不能自理，运动功能逐渐丧失 3.诊断与鉴别诊断 诊断： 首先熟悉病史，了解患者是否有智能减退 和社会功能下降的表现。智能检查有助于确定是 否有意识障碍及全面或局部的认知功能不全。简 易智能状态检查对认知功能损害的评定非常有效 。 体格检查非常重要，可借以明确诊断。 实验室检查有助于明确诊断。 鉴别：1.谵妄:起病急骤，病程较短，有意识障碍 。 2.注意与抑郁症等其他疾病导致的假性痴 呆相鉴别。 4.治疗： 首先应及早治疗可治疗的病因；其次需评估患者 的认知功能和社会功能损害程度、精神症状、行为 问题和患者家庭与社区资源等。 治疗原则：提高患者生活质量，减轻患者给家庭 带来的负担。 维持患者躯体健康，提供舒适环境，药物对症治 疗(抗精神病药、抗抑郁药；小剂量、缓慢加量）。 三环类药物的抗胆碱能副作用加重认知功能损害， 慎重使用。 第二节 脑器质性精神障碍 一、阿尔茨海默病(Alzheimers disease,AD) 病因未明的原发性退行性脑变性疾病，多 起病于老年期、潜隐起病，缓慢不可逆发展， 智能损害为主。 病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增 宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年 斑(senile plaques SP)，神经元纤维缠绕 (neurofibrillary tangles,NFT)等病变，胆碱乙 酰化酶及乙酰胆碱含量减少。 （一）流行病学 发病率与年龄正相关，女性多于男性 。65岁以上，患病率5%;80岁以上，患病率20% （二）病因与发病机制 1.AD神经病理变化：大脑皮层萎缩，脑回变平，脑 室扩大，脑重量减轻。颞、顶叶和海马萎缩最著。 SP的中心是淀粉样蛋白（A） 2.神经生化：乙酰胆碱，去甲肾上腺素、谷氨酸及5- 羟色胺减少。 3.AD的分子遗传学：四种基因：APP(21号染色体） 、PS1（14号染色体）、PS2（1号染色体）、 ApoE（19号染色体）。 （三） 临床表现 1.轻度：近记忆障碍为首发症状，学习新事 物困难；常有时间定向障碍，计算力减退； 思维迟缓，思考问题困难，特别是对新的事 物表现出茫然；部分自知力，伴有轻度抑郁 焦虑，个人生活基本自理 ，人格改变。 2、中度：到此阶段，患者不能独自生活。表现为 日益严重的记忆障碍，错构、虚构 远记忆力也受损 除有时间定向障碍外，地点定向也出现障碍，容 易迷路走失 言语功能障碍明显，甚至失语、失用等 情绪不稳，认知功能受损，可有片段的幻觉、被 窃妄想、嫉妒妄想，睡眠障碍，行为紊乱，也可有 本能意向亢进，有时出现攻击行为。 3、重度：记忆力、思维及其他认知功能都严重受损 ，出现明显的智能障碍，病人与周围环境已无法正 常接触，语言支离破碎，毫无意义，多数病人表情 淡漠，终日少语少动，生活完全不能自理。晚期病 人可出现原始反射如强握、吸吮反射等，最明显的 神经系统体征是肌张力增高。 病程呈进行性，经历810年，罕见自发缓解或自愈 ，最后发展为严重痴呆。 （四）诊断与鉴别诊断 首先做出痴呆诊断，其次要排除下列疾病 1 血管性痴呆 2 老年抑郁症：假性痴呆 3 其他引起痴呆的疾病 （五） 、治疗 （一）非药物治疗 （二） 改善认知功能的药物治疗 1 .多奈哌齐 2. 重酒石酸卡巴拉汀 3 .石杉碱-甲 4 .美金刚 如有精神症状或明显焦虑抑郁情绪，可对症治疗。 二 血管性痴呆（vascular dementia,VD） 是脑血管病变引起脑组织血液供应障碍 ，导致脑功能衰退。 发病率与年龄有关，男多于女，VD的发 病机制复杂，是多种脑血管疾病的结果。 （一） 临床表现： 1.起病相对较急，病程呈阶梯式恶化且波动较大 ； 2.多出现夜间精神紊乱，人格改变较少见； 3.早期自知力存在； 4.有的患者会产生焦虑和抑郁情绪； 5.记忆障碍可能不太严重； 6.体格检查可有阳性发现 （二） 、预防与治疗 对VD危险因素的预防和治疗可减少VD发病 率，治疗能防止VD患者病情继续恶化，有时可改 善部分患者的病情。 首先要控制高血压和其他危险因素如高血脂 、糖尿病、吸烟、酗酒和肥胖等疾病。 ADVD 起病隐渐较急，常有高血压史 病程进行性缓慢进展波动或阶梯恶化 早期症状近记忆障碍神衰综合征 精神症状全面痴呆 判断力、自知力丧失 有人格改变 淡漠或欣快 记忆障碍、限局性痴呆 判断力、自知力较好 人格改变不明显 情感脆弱 神经系统早期多无限局性体征局限症状或体征 CT弥漫性脑皮质萎缩多发腔梗、脑软化灶 哈金斯基评分 7 三、 颅内感染所致精神障碍 （一）病毒性脑炎 以单纯疱疹病毒性脑炎最多见，病前多有上呼吸道或 肠道感染史，多急性或亚急性起病。 常有头痛、疲惫，可伴脑膜刺激征。 精神症状可为首发症状。精神运动性抑郁多见，也可 有精神运动性兴奋；可有视、听幻觉或各种妄想。 早期可有意识障碍，表现为嗜睡、精神萎靡、神志恍 惚、定向障碍、大、小便障碍等。 癫痫发作相当常见 实验室检查可见血白细胞总数升高、脑脊液压力增高 、脑电、CT、MRI等均有阳性发现 抗病毒、对症支持治疗 （二）脑膜炎 1.化脓性脑膜炎 病原菌：球菌多见，如脑膜炎双球菌、肺炎球菌 、链球菌、葡萄球菌等，此外还有流行杆菌、大肠 杆菌等。 临床表现： 起病急，头痛、发热、恶心、呕吐、 易激惹等，精神症状以急性脑器质性综合症为主， 如意识障碍、幻觉、精神运动性兴奋等。体格检查 可有颈强和克氏征阳性。 治疗： 以抗生素为主，配合对症治疗和支持治疗 2.结核性脑膜炎 病原菌：结核杆菌 临床表现：前驱期以情感症状为主，如情绪不稳 、易激惹和缺乏主动性。随后可有发热、呕吐、头 痛、意识障碍、脑膜刺激征和颅神经损害等。残留 的精神症状包括认知障碍和人格改变。 治疗：抗结核药物为主 （三）脑脓肿 病原菌：主要有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、大 肠杆菌等引起。 临床表现：典型症状包括头疼、呕吐和谵妄。不同 部位的脓肿会有不同的症状，如额叶脓肿可表现为 记忆障碍和人格障碍，颞叶脓肿可表现为言语障碍 。 检查：脑脊液，CT 或MRI 治疗：控制感染，消除颅内高压，治疗原发灶。 70%的患者可有癫痫发作，愈后至少需服药5年 四、 颅脑外伤所致的精神障碍 （一） 临床表现 1、急性精神障碍 1）意识障碍 2）脑外伤后急性障碍：昏迷病人会经过一段意识 模糊和智能下降的阶段，才能完全恢复正常，这 类情况也称外伤后精神混乱状态。 3）记忆障碍：脑外伤后遗忘是一种顺行性遗忘， 病人对脑外伤当时及以后一段时间的遗忘。 2、慢性精神障碍 1）智能障碍：严重的脑外伤可引起遗忘综合征甚 至痴呆。 2）人格改变：患者的人格改变多半有智能障碍， 表现为情绪不稳、易激惹，有的患者变得孤僻、冷 漠、自我中心、丧失进取心等。 3）脑外伤后精神病性症状：如精神分裂症样症状 或情绪症状等。 4 ）脑震荡后综合征：主要表现为头疼、眩晕、注 意力不集中、记忆减退、对声光敏感、疲乏、情绪 不稳及失眠等。该综合征与社会心理因素有很大关 系。 （二）治疗 主要由神经外科处理,危险期过后积极治疗精神 症状，对人格改变可尝试行为治疗，并帮助病 人家属及同事正确认识及接纳病人的行为，尝 试让他们参与治疗计划。 五、 脑肿瘤所致精神障碍 一、临床表现：与肿瘤生长的部位有关系。 1.精神症状： 1）智能障碍：可表现为注意力不集中、记忆减退及 思维迟缓，严重者可出现类似痴呆的表现。 2）幻觉：不同部位的肿瘤可产生不同种类的幻觉。 如枕叶肿瘤产生简单的原始性幻觉，颞叶肿瘤可产 生较复杂的幻听和幻视，也可产生幻嗅和幻味等。 3）其他精神症状：包括焦虑、抑郁、躁狂、分裂样 和神经症性症状。 2.局限性症状：脑肿瘤患者所致精神障碍常取 决于肿瘤的性质、大小、生长速度和部位。 生长迅速并伴颅高压者易产生精神症状，多 见于星形细胞瘤，其他胶质瘤次之； 以额叶颞叶多见；早期可有情绪不稳、易激 惹、焦虑抑郁等。局灶性病变仅可累及一部 分病变。 二、诊断：主要依据局灶性神经体征，或局灶性 癫痫发作，及颅内高压。CT,MRI定位 三、治疗：以手术为主，降颅压，可用小剂量精 神药物对症治疗 六、 癫痫性精神障碍 一、临床表现 （一）发作前精神障碍 先兆：癫痫在强直-阵挛发作前数秒或数分钟出 现 前驱症状：发作前数小时至数天出现，表现易激 惹、烦躁不安、情绪抑郁等。 （二）发作时精神障碍 （1）自动症（epileptic automatisms）是指发 作时或发作刚结束后出现的意识混浊状态，主要 与颞叶自发性电活动有关，发作前有先兆。 （2）神游症（ fugue） ：历时可达数小时数天 ，甚至数周，意识障碍程度较轻，行为异常较复 杂。 （3）朦胧状态（twilight states ）：发作突然通 常持续1至数小时，表现为意识障碍，伴有情感 和感知觉障碍。 3.发作后精神障碍：可出现自动症、朦胧状态或 产生短暂的偏执、幻觉等。 4.发作间精神障碍：人格改变较常见。 二、诊断与治疗 诊断依据：有癫痫发作史，每次发作表现相同， 90%有脑电异常。 治疗：抗癫痫药物控制癫痫原则是单一用药，抗 精神病药物对症治疗。 七、 梅毒所致精神障碍 （一）病因与发病机制：本病有梅度螺旋体感 染引起炎症反应，即慢性软脑膜炎，脑实质中可发 现螺旋体。 （二）临床表现： 一期梅毒，常表现为局部溃疡，可伴焦虑紧张沮 丧情绪 二期梅毒，初次感染后6-24周，可出现梅毒性脑 膜炎 三期梅毒，初次感染后5年内出现，包括良性梅 毒瘤，心血管和神经梅毒。 1%-5%的梅毒患者可发展成麻痹性痴呆，通常在 感染15-20年内出现。开始出现构音障碍、反射 亢进和癫痫样发作，伴记忆障碍、易激惹和情绪 波动。痴呆时，欣快、幼稚的自夸和夸大妄想。 （三）治疗：首选青霉素，应用精神药物对症治 疗精神症状，加强营养防止感染等 八 、HIV感染所致精神障碍 （一）病因与发病机制：人类免疫缺陷病毒HIV 感染所致，T淋巴细胞亚群T4的衰竭，破坏宿主细 胞膜 （二）临床表现： 1.HIV痴呆 ：约10%-20%艾滋病患者可伴痴呆。轻 度患者表现轻度认知功能，注意集中困难、反应 迟缓。典型痴呆症状通常出现于中晚期，临床表 现以皮层下痴呆为主。 2.谵妄 ：病因包括脑部HIV感染、治疗艾滋病的 药物、继发性感染等 3.其他：焦虑、抑郁、躁狂样和类分裂样症状等 。 （四）治疗：抗反转录病毒药物齐多夫定及其他 药物，小剂量应用精神药物对症治疗 躯体疾病所致精神障碍 躯体疾病所致精神障碍mental disorder due to systematic diseases 是指由于脑以外的各 种躯体疾病造成中枢神经系统功能紊乱所致的 精神障碍的总称。 发病机制 ：常为毒素作用、能量供应不足、神经 递质改变、缺氧、酸碱平衡紊乱等 临床表现：有意识障碍、认知障碍、人格改变、精神病性症状 、情感症状、神经症样症状或以上症状的混合状态。常有日常 生活能力或社会功能受损。 不同躯体疾病所致精神障碍有共同临床特征 1.精神症状与原发疾病的病情在程度上有平行关系，发作 时间上有先后关系。 2.急性引起意识障碍，慢性引起智能障碍和人格改变，智 能障碍和人格改变也可由急性期迁延而来。急性期和慢性 期均可叠加精神病性症状、情感症状和神经症症状等 3.精神障碍缺少独特症状，同一疾病可表现出不同的精神 症状，不同疾病又可表现出类似精神症状。 4.治疗原发病和处理精神障碍，可使精神症状好转 诊断躯体疾病所致精神障碍可依据： 1.有躯体疾病依据。 2.有躯体疾病导致精神障碍的证据，如躯体疾病 与精神障碍在发生、发展、转归等方面有实践上 和程度上的密切关系。 3.精神障碍表现不典型。 治疗原则： 1.病因治疗 2.支持治疗 3.控制精神症状 4.护理 躯体感染所致精神障碍 躯体感染所致精神障碍是指各种细菌、病毒、真 菌、螺旋体、寄生虫等感染病原体造成全身感染所 致精神障碍，而感染病原体没有直接感染颅内。 及时发现感染性疾病是正确诊断的关键，须早期诊 断、早期治疗。 急性期感染常见的精神症状 意识障碍：多发生在高热期。 精神病性症状：幻觉、妄想和思维联想障碍 行为紊乱、欣快、情绪高涨、情绪低落。 （一）流行性感冒所致精神障碍 早期头痛、易疲劳、 嗜睡、失眠；高热期焦虑、抑郁；少数意识障碍。 （二）肺炎高热时出现意识障碍最常见，病毒性支气管炎 可出现焦虑、烦躁、嗜睡及短暂的定向障碍 （三）感染性心内膜炎最常由链球菌引起，精神症状轻 微，但如并发蛛网膜下腔出血或脑膜炎，常有激越、意识障 碍等 （四）小舞蹈病由溶血性链球菌引起自身免疫性疾病，多 发生于儿童与少年。多首先出现精神症状，早期舞蹈症状可 不明显，可有残留综合症。 二、内分泌障碍所致精神障碍 （一）肾上腺功能异常 1.皮质醇增多症：糖皮质激素分泌过多，并伴有 盐皮质激素与雄激素分泌过多，主要机制是ATCH 分泌过多导致双侧肾上腺皮质增生和肾上腺皮质瘤 以抑郁最常见，常见的认知功能损害有注意损害 和记忆减退。部分出现幻觉、妄想和人格解体。 首先治疗原发病，精神症状对症治疗 2.肾上腺皮质功能减退症adrenocortical insufficiency 是由于肾上腺的三种类固醇分泌不足 所致。 急性肾上腺皮质功能减退症常威胁生命，可发展 成谵妄、木僵或昏迷 慢性肾上腺皮质功能减退的症状隐袭，典型患者 可表现易疲劳、肌肉痉挛、乏力、体重减轻等 替代疗法可迅速缓解症状 （二）甲状旁腺功能异常 1.甲状旁腺功能亢进症hyperparathyroidism 常由良性甲状旁腺瘤引起高钙血症而出现多种临床 症状 精神症状常见，主要为类抑郁的表现，甲状旁腺 危象可出现急性器质性精神障碍 甲状旁腺瘤切除后症状可缓解，精神症状主要是 对症治疗 2.甲状旁腺功能减退症hypoparathyrodism:通 常是由于切除或损害甲状旁腺而引起，偶有特发性 ，甲状旁腺素缺乏造成低钙高磷 精神症状常见，通常是由于低钙引起谵妄；特发 性病人中可表现为注意不集中，智能损害，“假性 神经症”。 补充钙剂有效。 3.甲状腺功能障碍 （1）甲状腺功能亢进hyperthyrodism：甲 状腺激素分泌过多所致，女性比男性多见， 好发于20-30岁女性 精神症状主要表现为精神运动性兴奋，严重者可 有精神病性症状，如幻视、幻听和被害妄想等。 与躁狂相鉴别 甲状腺危象thyroid crisis是一种急症，表现为发 热、谵妄甚至昏迷 淡漠型甲状腺功能亢进较少见，多发生于中、老 年人，表现为淡漠、迟钝、抑郁、记忆减退等， 临床症状类似痴呆 主要是恢复甲状腺功能，精神症状持续者可对症 治疗 （2）甲状腺功能减退症hypothyroidism：甲 状腺激素低于正常，伴TSH升高。亚临床型甲状腺 功能减退的病人甲状腺激素水平正常，TSH升高。 因手术切除引起的甲状腺功能减退，起病较急，其 他原因引起的较隐袭。 常有抑郁表现，严重的病人出现淡漠、退缩和痴 呆表现，“粘液水肿性精神失常”综合征可伴有幻 觉和妄想。 躯体和精神症状经甲状腺激素替代治疗后可缓解 （三）嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤phaeochromocytoma能产生过量的肾 上腺素和去甲肾上腺素。 症状有发作性或隐袭性。可出现自主神经功能亢 进，偶有意识混浊 注意与功能性精神障碍和其他躯体疾病所致的精 神障碍鉴别。 糖尿病所致精神障碍 抑郁和焦虑状态。慢性可见轻度认知障碍或 轻度痴呆。还可出现急性认知损害，表现为 行为紊乱。意识障碍、谵妄状态。 三、结缔组织疾病伴发的精神障碍 1.类风湿性关节炎rheumatoid arthritis是一 种慢性、进行性、炎症性、系统性疾病。 （1）功能障碍使患者的工作、家庭生活和性生 活等受限，由此引起情绪障碍 （2）对类风湿性关节炎患者采用的药物可导致 精神障碍。NSAIDs可引起认知功能损害、谵妄 、抑郁、躁狂和精神病性症状；糖皮质激素可引 起情绪不稳、睡眠障碍、谵妄和精神病性症状 对症治疗，注意避免使用引起明显锥体外系副作 用的药物 2.系统性红斑狼疮SLE是一种病因 未明，反复发 作的结缔组织疾病，常伴有多器官受累。 神经精神症状多出现于疾病晚期，亦可出现于初 期，症状缺乏特异性且多样化。急性脑器质性精 神障碍多见，慢性脑器质性精神障碍少见；情感 症状和分裂样症状相对少见。 注意与类固醇药物治疗所致精神障碍鉴别 类固醇或大量免疫抑制剂治疗本病，对症治疗精 神症状 四、内脏器官疾病伴发的精神障碍 （一）肝脏疾病 1.Wilsons病，又称肝豆状