一例主动脉夹层动脉瘤的护理课件

一例主动脉夹层动脉 瘤术后护理 我国主动脉夹层的特点 l总体发病率高 青壮年发病 多 n高血压病 发病率高 、知晓率、控 制率低 l经济水平有限卫生资源的 分布不合理 病理生理 l主动脉内膜及中层损伤后，血液经撕裂的内 膜口进入主动脉中层，产生血管壁剥离，形 成假性腔道。 l随血流冲击，血管剥离逐渐延展呈瘤样 扩张，侵及主动脉瓣环，导致瓣环变形扩张 ，形成主动脉瓣关闭不全。 l主动脉夹层动脉瘤可引起心包出血产生心 包填塞，甚至大血管破裂出血导致患者 突然死亡。 疾病分型Stanford和Debakey Debakey分型 型：破口剥离起始于主动脉根部 ，向远段延伸至降主动脉；破口 亦可起始于弓部或降部主动脉逆 向剥离至升主动脉。 型：主动脉壁剥离仅限于升主A 。 型：破口剥离起始于左锁骨下动 脉开口远端，向下延伸不超过膈 肌者为a型，超过膈肌至腹 部甚至达髂动脉者为b型。 Stanford分型 A型：包括Debakey的型和型 。 B型：为Debakey的型。 症状体征 l突然剧烈疼痛 l大汗淋漓、恐惧焦虑、恶心呕吐 或晕厥 l可有充血性心衰、脑血管意外、 截瘫 l常呈休克状态，而血压常常升高 ，脉搏异常 l胸背部可闻及收缩期吹风样杂音 诊断要点 n疼痛主动脉内膜撕裂时，病人突出 症状为胸部后背、腰、腹的呈撕裂样， 刀割样的剧烈疼痛。 n伴有主动脉瓣关闭不全时，可闻及主动 脉瓣区舒张期叹气样杂音以及相应体征 。 n胸部X线可见胸部大血管阴影增宽。 n超声心动图，尤其是经食道超声检查可 显示主动脉增宽，撕裂的内膜以及真假 动脉两腔血流。 nMRI、CT、心脏大血管造影检查能明确 诊断。 术后主要并发症 l出血 l脑部并发症 l低心排综合症 l呼吸衰竭 l脊髓损伤 l急性肾功能衰竭 病例介绍（1） 患者：周旋，男，30岁 主诉发作性胸痛10日余 现病史患者于10日前突发胸闷伴阵发性隐痛，疼痛一 直不能缓解在当地医院就诊，胸壁CT示主动脉夹层 于2007-02-24收治入院。 辅助检查 彩超主动脉夹层动脉瘤型可能、主动脉瓣关闭 不 全、二尖瓣关闭不全 CT胸腹主动脉夹层动脉瘤型 X线两肺纹理增多、胸主动脉增宽迂曲 入院诊断主动脉夹层动脉瘤（Stanford A型）、 主动脉瓣关闭不全 病例介绍（2） l患者07-03-06，10AM在全麻深低温停 循环下行Bentall主动脉全弓置换支 架“象鼻”MVP l手术历时9小时15，CPB转流300，停 循环24，选择性脑灌注38，于7PM术 毕返回ICU。 l回室时全麻未醒，气管插管机械通气 l术后4h初醒，14h顺利拔管，术后予硝 普钠泵入控制血压，及止血、抗炎、强 心、利尿、维持水电解质平衡、抗凝、 营养支持等治疗。 该病人的手术方式 l术中见：左心室扩大，主动脉明显增宽 ，直径约5.0cm。升主动脉壁明显变薄 ，呈暗红色。二尖瓣瓣环扩大。 l手术方式： 二尖瓣成形 Bentall术：主动脉瓣置换升主动脉置换 左右冠状动脉移植 降主动脉支架置入 全弓置换：左颈总动脉，左锁骨下动脉，无 名动脉近端 C型支架象鼻 手术 Stanford A型夹层改良分型 支撑型人工血管“象鼻”的优点 l自膨胀特性 封闭内膜破口 l扩大真腔 挤压消灭假腔 促进血 栓形成 l容易置入 l中期随访 胸降主动脉重塑 C 型全弓替换+象鼻手术 Stanford A型夹层改良分型 全弓替换+象鼻手术 术 前术 后 术前护理 l观察病情变化主要是主动脉各分支供血 状况的评估 l控制血压，心率术前严格控制血压，目 的是预防夹层继续剥离。 l控制疼痛，减少任何刺激 l卧床休息，严格制动 l饮食进食清淡软烂食物 l保持大便通畅每天给肛塞开塞露协助排 便 l心理护理安慰病人，鼓励病人树立战胜 疾病的信心 做好家属工作 l提供清洁舒适安静的环境，保证睡眠质量 术后护理全面评估 l 循环系统评估 l 中枢神经系统评估 l 呼吸系统评估 l 消化系统评估 l 泌尿系统功能评估 l 营养评估 l 体液与电解质 l 皮肤 l 心理与精神状态评估 评估内容生命体征：T、P、R、ABP、 CVP、末梢循环 、每小时尿量、引流液 焦点问题血压的控制 护理措施-持续心电、有创血压、中心静脉压监测，Hb变化 ，使用 血管活性药物，如硝普钠，勿使血压忽高忽低， 过高可引 起渗血及吻合口出血，过低时因血容不足引起重 要脏器缺 血缺氧。 密切观察心包、纵隔、胸腔引流液的色、性状、 量的变 化，并每小时记录，注意有无内出血征象。 记录每小时尿量，保证有效血容量。 使患者保持安静，尽量减少刺激，避免血压波动 效果评价患者血压控制平稳于110120/6570mmHg 尿量12ml/kg/h,cvp10mmHg Hb102g/L, hct31% 评估内容神志、脉搏、呼吸、血压、瞳孔 大小、眼球运动和所处位置，躯体及四肢反射、病 理反射、感觉、运动、肌张力 焦点问题：意识及肢体运动障碍的 可能 护理措施观察意识、瞳孔大小、对光反射 、有无病理反射。 观察肢体感觉、运动功能有无障 碍，血运情况，皮肤色泽、温度及足背动脉 搏动情况等 效果评价患者于术后5小时麻醉苏醒，现神 志、语言肢 体运动、感觉均正常，双侧足背 动脉搏动正常。 评估内容呼吸频率、节律、SPO2、呼 吸形态、胸片、血气分析结果、呼吸机使用 条件等 焦点问题：呼吸衰竭的可能 护理措施观察呼吸频率、胸廓起伏、两侧呼吸音， 呼吸机工作情况，并根据血气随时调整呼吸机参数。 保持呼吸道通畅，吸痰时严密监测血压、 心率、呼吸变化，吸痰前后于预充高浓度氧、膨肺。 预防呼吸道并发症，术后予加强翻身、拍 背、定时雾化吸入 效果评价患者于术后14小时拔管，呼吸平稳， SPO297100%, 术后三日复查PaO2 178.6mmHg ， 痰液能自行咳出 评估内容肛门排气情况，肠鸣音 ，食欲，有无腹胀，大便性状 焦点问题：便秘 护理措施听诊肠鸣音是否正常，有无排气 、腹胀 鼓励病人进食粗纤维饮食，向病 人说明 术后饮食治疗的重要性。 指导床上活动，促进肠蠕动恢复 嘱家属注意食物色，香，味与营 养的结 合，必要时予缓泻剂。 效果评价患者肠鸣音正常，已排气无腹胀 ，术后第三日给开塞露后排便 评估内容尿量、尿色、血BUN、Cr 焦点问题：急性肾功能衰竭的可 能 护理措施观察尿量、尿色、比重、尿蛋 白、血清钾 等判断肾功能变化，每日查血肌 酐、尿素氮 准确记录每小时尿量，保证有效 肾灌注量 根据尿量及电解质变化，间断利 尿 效果评价患者尿量在12ml/kg/h,尿色清 ， 血BUN、Cr正常。 评估内容体重、白蛋白、血 红蛋白 效果评价患者术后恢复顺利，术 后第一天 即能正常进食，营养状 况正常。 评估内容血清钾、钙、镁、钠含量 焦点问题高钾血症（术后一日 k+5.94mmol/l） 护理措施停用含钾药物、限制含钾 食物 监测血清钾离子浓度，手术 当日Q4h，以后每日两次 监测尿量，间断使用利尿剂 监测心电图变化，及时发现 各种心律失常 效果评价术后K+（5.944.1mmol/l ），未发 生异常心律 评估内容诺顿评分，皮肤完整性 焦点问题：压疮的可能 护理措施使用气垫床，保持床铺 清洁平整 干燥 经常更换受压部位 效果评价患者皮肤完整，无压 疮发生 评估内容情