胃食管反流病的中医药治疗精要课件

胃食管反流病的中医药治疗 江苏省中医院 沈 洪 胃食管反流病 胃内容物（包括十二指肠液）反流入食管产生 症状或并发症时，称为胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease, GERD) 。 广义的GERD包括食管粘膜有破损或无破损，因 此，可分为内镜阳性GERD和内镜阴性GERD。 酸（碱）反流导致的食管粘膜破损称为反流性 食管炎(reflux esophagitis, RE)。 世界不同地区世界不同地区GERDGERD流行病学流行病学 日本 10.3% 北美洲20-40% 欧洲2538% 中国8.97% 澳大利亚澳大利亚1717 北京北京10.19%10.19% 西安西安16.9%16.9% 上海上海7.76%7.76% 国内GERD的流行病学流行病学 发病机制 现代医学认为，本病多由于下食管括约 肌压力的低下或频发松弛，食管体部的 清除功能降低，胃排空延缓等因素所致 。因此胃食管反流病既是酸相关性疾病 更是一种动力性疾病。 西医治疗 西医通常采用强力的抑酸治疗虽然能很快地缓 解症状，但对于正常消化来讲是不利的。并且 现阶段的促动力治疗还不能很好地解决同时存 在的多种复杂的上消化道动力紊乱，同时影响 胃食管反流的因素还有消化道激素等。因此， 总的来讲，西医治疗方案应还是较为片面的， 尚不能从根本上解决问题。且研究表明其近期 疗效较好，但远期疗效及不良反应也不容忽视 。 中医药优势 中医药治疗本病已有数千年的历史。中 医药治疗的优势就在于运用辨证论治的 原则可以发挥整体调节作用，包括调节 消化道动力、胃酸分泌、胃肠激素水平 等多个方面，是整体的调节过程。 实验研究证据 目前有人从中药药理的角度对治疗GERD的中 药进行分析，结果表明中药在治疗本病的临床 应用中具有与西药相同的作用机理，如抑酸、 保护黏膜、抗炎镇痛等多部位多靶点的作用特 点； 研究也发现，中药治疗胃食管反流病的过程中 ，能够明显提高血清胃泌素水平、降低模型大 鼠食管黏膜浓度、明显降低食管粘膜的通 透性、抑制酸反流、提高食管下段粘膜的pH值 等，从而减少下食管括约肌松弛，促进疾病的 恢复。 中医病名 胃食管反流病中医病名常根据患者的主 症来确定,本病的主症为烧心、反酸、胸 骨后灼痛不适、吞咽困难、咽部不适或 异物感等,因此本病可分别属于中医学之 “吐酸”、“胃脘痛”、“嘈杂”、“ 梅核气 ”等范畴。 病因病机 一为酒食所伤：因酒食不节,损伤脾胃,酿生湿 热,胸膈郁塞，胃气不和，吞酸噫气； 二为寒邪患胃：外感风寒，寒邪犯胃，胃阳被 遏，或过食生冷，中阳受伤，寒滞脾胃，湿浊 内停，郁而成酸； 三为情志失调：肝气郁结,横逆犯脾胃,则脾胃 气机阻滞,日久郁而化热,胃气挟热上逆,而形成 本病； 四为脾胃虚弱：饮食不节，劳倦内伤，脾胃受 损，运化不健，嗳气吐酸或泛吐清涎酸水。 中医诊断依据 主证：反酸、反胃、反食、烧心等。 次证：脘腹不适、胸痛、嘈杂。 诱因：饱食、脂餐、弯腰、咳嗽或前倾 曲位。 辨证思路 确定病因 确立病机 确定病位 确定病性 确定病因 注意询问诱发因素，是否受寒、饮食是 否失宜、有无情志失调、平素脾胃功能 情况等。 确立病机 两胁胀痛，心烦口渴易怒等特点可明确为肝胃 郁热证； 胸骨后隐痛不适，嗳气，吞咽不顺，咽部异物 感为气郁痰阻证特点； 受寒发作，四肢不温，大便溏薄为脾胃虚寒证 ； 吐酸伴咳嗽、气喘胸闷为肺胃不和证； 反酸伴胸痛不移，入夜加重，吐咽不畅，为瘀 血阻络证； 舌红少苔、口干口渴、饥不欲食，胃脘胸前灼 痛隐隐，为阴虚失濡表现。 确定病位 以反酸反食为主者，病位在胃与食管； 伴胸痛邪胀者，病位在肝与胃； 伴咳嗽气喘者，病位在肺、肝、胃； 腹胀、胸闷、嗳气、反食，病在气分； 胸痛固定不移，吐咽不畅，病在血分。 确定病性 辨寒热：吐酸时作，口干口渴，舌红， 苔黄厚，脉数为热证；反酸受寒后发作 ，饮食喜热，四肢不温，舌淡苔白脉沉 为寒证。 辨虚实：实则有如气滞、痰郁、食积、 湿热、血瘀等表现；虚则如气虚、阴虚 、阳虚等。 中医辨证 肝胃郁热证 胆热犯胃证 气郁痰阻证 脾胃虚寒证 肺胃不和证 瘀血阻络证 证型研究 朱生墚等对120例胃食管反流病患者证型 研究发现：肝胃郁热型62例，占51.67 ； 段国勋等研究了97例胃食管反流病患者 的证型，结果为肝胃郁热型41例，占 42.3； 总之大量研究发现肝胃郁热为胃食管反 流病的主要证型； 肝胃郁热证 治法：清泻肝火，和胃降逆 选方：左金丸加味 用药：黄连3g，吴茱萸1g，白芍15g， 枳壳10g，青皮6g，陈皮6g，香附10g， 丹皮10g，乌贼骨15g，瓦楞子10g 胆热犯胃证 治法：清化胆热,降气和胃 选方：方选四逆散合金铃子散加减 用药：软柴胡9，枳壳12，白芍12 ，龙胆草1，胆南星12，黄连3， 竹茹12，茯苓12，白术12，郁金 12，栀子12，金铃子9，延胡索 12，甘草5 气郁痰阻证 治法：疏肝理气，开郁化痰 选方：半夏厚朴汤加减 用药：法半夏10g，厚朴10g，茯苓15g ，苏梗10g，郁金10g，陈皮6g，炒枳壳 10g，桔梗5g，木蝴蝶5g，甘草3g 脾胃虚寒证 治法：温中散寒，和胃制酸 选方：香砂六君子汤加减 用药：广木香6g，砂仁3g（后下），党 参15g，白术10g，茯苓15g，陈皮6g， 半夏10g，吴茱萸3g，黄连1g，白豆蔻 5g，丁香3g 肺胃不和证 治法：化痰肃肺，降逆和胃 选方：旋复代赭汤加苏子降逆汤加减 用药：旋覆花10g，代赭石20g，半夏 10g，党参15g，苏子10g，厚朴10 g， 陈皮10g，茯苓15g，贝母10g，杏仁10g ，甘草3g 瘀血阻络证 治法：活血化瘀，通络止痛 选方：血府逐瘀汤合丹参饮加减 用药：当归10g，生地黄15g，桃仁10g ，红花5g，川芎10g，丹参15g，砂仁3g （后下），赤芍15g，枳壳10g，桔梗5g ，牛膝10g，炒柴胡5g，煅瓦楞子20g， 降香5g 治法四要 清、润、通、降 清 肝胃郁热型症见反酸，胃中嘈杂，有烧心感， 甚至胸骨后灼痛，口干喜冷饮，性情急躁易怒 ，舌红，苔黄，脉弦数。治以疏肝清胃，化郁 泄热。方以化肝煎合左金丸加减。药用栀子、 青皮、陈皮、川楝子、白芍、丹皮、黄连、 吴萸、象贝母、甘草等。 胆热上扰型以胸胁苦满，心烦而呕，口苦，咽 干，脉弦为主症。宜小柴胡汤加减。常用药有 柴胡、黄芩、法半夏、党参、生姜、陈皮、炒 竹茹、甘草等。 润 食道之通降，有赖于津液之濡润，若阴虚体质 ，或病久不愈，或过投辛燥之品，常出现阴液 亏虚，濡润失司。诚如林佩琴所说“若胃过燥 ，嘈杂似饥，得食暂止，治当以凉润养胃阴。 ” 若时作干呕，反酸，口燥咽干，舌红少苔，或 有裂纹，脉细数。治宜滋阴养胃，理气降逆。 方取麦门冬汤加减。药用麦冬、南北沙参、石 斛、竹茹、法半夏、太子参、甘草等。 若为口燥咽干，干咳少痰之肺胃阴伤。宜清养 肺胃，甘寒生津。沙参麦冬汤加减。北沙参、 麦冬、扁豆、玉竹、桑叶、地骨皮、天花粉、 甘草。 通 “嘈杂有因气郁者，脉沉而涩，宜开郁理 气”（皇甫中明医指掌嘈杂证十），调 气使通。 如症见咽中不适，如有物梗阻，胸中窒闷，或 泛酸、或兼见胁痛，舌淡红，苔白或白而微腻 ，脉弦。宜行气解郁化痰，方取半夏厚朴汤加 减，药用法半夏、厚朴、茯苓、苏梗、生姜、 佛手、浙贝母、全瓜蒌、娑罗子、甘草。 通 因阴亏血虚挟瘀致阳明不降，症见胸膈疼痛、 吞咽不畅，大便坚，面色晦滞，形体瘦削，肌 肤枯燥，舌红少津，或带青紫、脉细。宜养血 行瘀使通。方选通幽汤加减，常用生地、熟地 、当归、桃仁、红花、玄参、浙贝母、丹参、 炙甘草。 降 食管属胃气所主，胃宜降则和。究其病机特点 ，总属胃气上逆所致，故和胃降逆，为本病的 基本治法。 若胃脘痞满，嗳气频频，泛酸，恶心欲吐，舌 质红，苔薄白，脉滑。 宜和胃降逆， 化痰下 气。方取旋复代赭汤加减。药用旋复花、代赭 石、法半夏、党参、大枣、生姜、沉香（后下 ）、刀豆壳、炙甘草等。 降 若嘈杂，胸骨后或剑突下疼痛，反酸或吐清水 ，胃脘痛，食欲不振，舌淡，苔薄白，脉细。 宜理气温胃降逆。方取丁香柿蒂汤加减。药用 丁香、柿蒂、良姜、炒香附、神曲、吴茱萸、 炙甘草等。临床常用的降气之品有代赭石、旋 复花、丁香、柿蒂、刀豆子、刀豆壳、莱菔子 、莱菔叶、娑罗子等。 降 然降气非徒使用降逆之品，可根据不同的病机 采用不同的配伍方法达到使气机通降的目的， 如胃气不和者，取陈皮、竹茹和之使降；肝气 犯胃，气机上逆者，取黄连、吴萸、苏叶辛开 苦降；气机郁滞，升降失调者，取枳壳、桔梗 调气以降；阴虚失于润降，取麦冬、法半夏以 润养使降；阳明积热，腑失通降，取大黄、甘 草，或用决明子通阳明以降胃气。如此用药， 方能丝丝入扣，这到预期的疗效。 临证经验 一、以柔为主，柔中配刚，慎防香燥伤 阴 二、始终注重通降胃气、流畅气机 三、注意调整脏腑功能，以达局部与整 体的有机结合 四、久病不愈，当从痰瘀论治 五、宜时时兼顾制酸与护膜，并重视生 活调摄 一、以柔为主，柔中配刚，慎防香燥 伤阴 食管以柔空为特征，用药应时时注意濡润。饮 食干涩欠利，咽中不适，嗳气，甚则胸骨后窒 闷隐痛，舌质偏红，乃阴液不足之证，如径投 香燥之品，则易阴伤难复。因此用药应以柔为 主，常用沙参、麦冬、玉竹、生地等兼血虚者 加当归、白芍、枸杞。然而过于养阴则碍气通 行，宜同时柔中配刚，加用川朴花、绿梅花、 佛手片等微辛而不燥烈耗阴的药物，否则阴伤 气燥，气机不利。 以柔为主，柔中配刚，慎防香燥伤阴 即使辨证属于痰阻气郁，也应注意防止燥热伤 阴，厚重之药中病即止。而若时作干呕、反酸 、口燥咽干、反胃、舌红少苔，或有裂纹，则 治宜滋阴养胃，理气降逆，药用麦冬、南北沙 参、石斛、竹茹、法半夏、太子参、甘草等。 若为口燥咽干，干咳少痰之肺胃阴伤，宜清养 肺胃，甘寒生津，用北沙参、麦冬、扁豆、玉 竹、桑叶、地骨皮、天花粉、甘草。藕粉性性 质甘凉濡润，兼能凉血护膜，用来调服中药成 糊状，空腹半卧或平卧位服药，能直达病所， 提高疗效。 二、始终注重通降胃气、流畅气机 食管乃胃之系，为饮食通路，其气与胃气相通 。胃气以降为和，以通为顺，二者相互影响。 胃气郁滞则食管气机不利，胃气上逆则加重反 食反流。现代研究也证实，GERD发病中胃十 二指肠因素占很大比重，表现为胃排空延迟， 胃窦运动功能受损，收缩频率降低和收缩不协 调，影响胃内压变化，容易触发一过性LES松 弛，同时还存在着十二指肠胃食管反流，本病 本质上是动力障碍性疾病。因此，本病治疗中 应始终注重通降胃气、流畅气机。临床常用的 降气之品有代赭石、旋覆花、丁香、柿蒂、刀 豆壳、刀豆子、莱菔子、婆罗子等。 始终注重通降胃气、流畅气机 但降气之法并非单纯使用降逆之品，可根据不 同的病机采用不同的配伍方法达到使气机通降 的目的，如胃气不和者，取陈皮、竹茹和之使 降；肝气犯胃，气机上逆者，取黄连、吴茱萸 、苏叶辛开苦降；气机郁滞，升降失调者，取 枳壳、桔梗调气以降；阴虚失于润降，取麦冬 、法半夏以润养使降；阳明积热，腑失通降， 取大黄、甘草，或用觉明子通阳明以降胃气。 三、注意调整脏腑功能，以达局部与 整体的有机结合 朱丹溪云：“吞酸者，湿热郁积于肝而 出于肺胃之间。”本病的发生亦与肺、 肝、脾关系密切。应在常规治疗的基础 上，兼顾肝、肺、脾等以提高疗效。 调肝 肝之疏泄功能失调在发病中占有重要地 位。叶天士云：“肝郁不舒，味酸脘闷 。木火郁于中焦，脘痛嘈杂” 。高鼓峰 云：“凡为吞酸，尽属肝木，曲直作酸 也” 。林佩琴云：“相火附木，木郁则 化火，为吞酸胁痛” 。医通曰：“ 嘈杂与吞酸，皆由肝气不舒，木挟相火 以乘脾土。” 调肝 临床上，常宜疏肝泻肝。疏肝以柴胡、 郁金、绿萼梅、玫瑰花、佛手；泻肝以 川楝子、栀子、丹皮、青皮，若肝火甚 者，宜酌加左金丸、抑青丸。然肝为刚 脏，职司疏泄，治疗不宜纯刚纯伐，而 宜刚柔相济，灵活选用白芍、当归、宣 木瓜、甘草以养柔肝。 调肺 正如刘完素说：“酸者，肝木之味也，由火盛 制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”， 该病与肺脏有一定关系。肺属金，金能制木， 防其过亢而克犯脾土；肺主气，主肃降，肺气 肃降有利于胃气和降，肺气上逆可影响中焦气 机升降。肺胃不和，胃气上逆，亦可致酸水上 泛。治疗上宜降肺气为主，如用调肺气升降之 桔梗，枳壳等，或用杏仁、瓜蒌、苏子等宽胸 降气之品。火盛伤金，肺阴不足，不能制木， 曲直作酸，治当滋阴润肺，如用南北沙参、麦 冬。 调脾（胃） 经云：“脾主为胃行其津液者也”，叶 天士云：“嘈有虚实真伪，其病总在于 胃。” 说明该病与脾胃密切相关。脾胃 互为表里，同居中焦，为气机升降之枢 纽，脾主升清，胃主降浊，共同维持中 焦气机升降，若脾不升清，则影响胃之 降浊。 调脾（胃） 对气机升降失调而痞闷甚者，取辛开苦降之义 ，用半夏泻心汤加减；对中焦气虚者，大抵遵 东垣之法，宜补中益气，常选用香砂六君子汤 之类而收效；对泛酸明显，食不知味，苔垢腻 者，宜化湿健脾，选苍术、菖蒲、神曲。对津 液不足以濡润者，应遵叶天士“虚嘈当补脾阴 ，养营血，兼补胃阴，甘凉濡润，或稍佐微酸 ，此脾阴虚而胃家燥也”之旨，选用益胃汤加 减。对久病无反酸， 饥而不欲食， 食不知味 ， 属阴伤甚者。宜酸甘化阴，在滋阴的基础上 酌加白芍、甘草、乌梅。 四、久病不愈，当从痰瘀论治 从痰论治：若嘈杂伴胸闷痰多，胆怯易 惊，失眠多梦，泛酸或呕苦，舌淡红， 苔白腻微黄，脉滑数。宜理气化痰，清 胆和胃。用温胆汤加减。若见胸脘灼痛 ，胃脘痞满较著，按之则痛，恶心欲吐 ，偶有泛酸吐痰，舌淡红，苔黄腻，宜 清热涤痰、行气降逆。宜小陷胸加枳实 汤。 久病不愈，当从痰瘀论治 从瘀论治：症见嘈杂、胸骨后压痛或心窝部刺 痛，咽干口燥，但不欲饮，舌质淡暗，边有瘀 点。病情