胆管癌护理查房11幻灯片课件

胆管癌护理查房 南京中医药大学 刘欢 张颖 基本资料 姓名：马丽娟 床号：32 性别：女 年龄：48岁 职业：农民 婚姻：已婚 民族：汉 籍贯：江苏宜兴 入院时间：2012-12-31 入院诊断：肝门部胆管癌 现病史： 患者于半月前无明显诱因，出现皮肤巩膜黄 染，并持续加重，伴有轻度腹胀，皮肤瘙痒。无 头晕头痛，无寒战高热，无腹痛，无四肢关节痛 。遂于2012-12-25至宜兴市肿瘤医院就诊，查CT 示肝内胆管扩张，肝门部占位。并予以抗炎、保 肝治疗。现为进一步诊治，收住我院。患者饮食 睡眠可，大便白，小便黄，无近期体重减轻。 主诉： 皮肤、巩膜黄染半月余 既往史： 患者既往否认“高血压、糖尿病”等慢性病 史，否认“肝炎、结核”等传染病史，于2003年 行乳房良性肿块切除术，否认输血史、否认药 物过敏史。患者出生于原籍，否认“吸血虫病” 疫水接触史，预防接种随社会，否认工业污染 接触史，否认烟酒史，家人健康。 家族史： 患者否认相关遗传病史。 体格检查 T 36.5 P 80次/分 R 20次/分 BP 134/78 mmHg 神志清，精神可，应答切题，步入病房，自主体位，查体 合作。全身皮肤黄染，无皮疹，无瘀点瘀斑，无肝掌蜘蛛 痣，浅表淋巴结未及肿大。腹部平坦，腹式呼吸正常，无 腹部静脉曲张，腹柔软，无压痛，反跳痛，未及腹部包块 ，局部无压痛，胆囊未及肿大，无压痛，Murphy征阴性， 肝脾未及肿大，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无扣痛 ，肠鸣音正常，未及血管杂音。 实验室检查 CT（外院，2012-12-26）示：肝内胆管扩张，肝门部占位 。 主要护理问题 体温过高：与感染有关 便秘：与长期卧床，活动量减少有关 疼痛：与手术创伤有关 感染：与胆汁淤积、肝功能异常有关 营养失调，低于机体需要量 与术后机体消耗增加所致有关 有引流管效能降低的危险 与引流管的放置有关 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤黄疸，长期卧床有关 焦虑：与病人对自身疾病不了解，担心预后有关 自理缺陷：与腹水、体质虚弱、疼痛、各种引流管的放置有关 活动无耐力：与手术创伤大、体质虚弱有关 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关 患者于2013-1-3全麻下行高位 胆管癌根治术，术后严密监测生 命体征及神志、瞳孔变化。 患者于2013-1-8行介入胆道引 流术，术后严密监测生命体征及 神志、瞳孔变化。 记24小时胆管引流量。 予积极抗感染、保肝、退黄、 增强免疫力、补钾等对症治疗。 相 关 治 疗 体温过高 体温升高时，向患者解释体温升高的原因 消除顾虑 。 严密监测体温变化，半小时测量一次，并 嘱其多饮水。 使用降温贴等物理方法降温，协助其更换 潮湿衣裤，测量体温直至正常。 便秘 顺时针摩揉全腹，促进肠蠕动。 按摩方法：将两掌重叠，扣于脐上，稍加用力，沿顺时针方向摩揉 全腹，力度要渗透进腹腔，令肠道能跟随手掌在腹腔中震动。 点揉尺泽穴和曲池穴 按摩方法：以一侧拇指指腹按住尺泽穴，轻轻揉动，以酸胀感为宜 ，每侧1分钟，共2分钟。曲池穴操作同尺泽穴。 增加活动量，尽早下床活动。 多食新鲜蔬菜 位置： 尺泽穴 位于肘横纹 中，肱二头肌腱桡侧 凹陷 曲池穴 位于肘横纹 外侧端，屈肘，尺泽 穴与肱骨外上髁连线 中点。 疼痛 评估病人疼痛的部位、程度、性质。 指导病人采取舒适的体位，可深呼吸，分 散注意力等方法来缓解。 咳嗽、起床时嘱病人轻按伤口降低伤口张 力。 病人疼痛难忍时，可遵医嘱给予止疼药来 减轻病人疼痛。 感染 严格按照无菌操作，减少陪探人员，防 止交叉感染 遵医嘱使用抗生素。 每天定时开窗通风，多食新鲜蔬菜，增 强抵抗力。 营养失调 遵医嘱静脉内补充营养。 为病人提供洁净、清新的进餐环境。待肠蠕动恢 复后半流饮食，宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋 白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食 物，更应忌食肥肉、忌饮酒、以免影响肝脏功能 ，或造成胆管结石。多吃富含维生素A和维生素C 的蔬菜和水果、鱼类。同时要有意识地选择一些 有辅助抗癌作用的食品，如紫菜、胡萝卜、香菇 、芦笋、黄花菜、西红柿。 引流管的护理 妥善固定，防止滑脱 保持引流管道的通畅： a、活动及翻身时避免牵拉引流管。 b、鼓励患者做深呼吸运动及变换体位，以利于引流液的 流出。 观察和记录：观察引流液的量、颜色和性状，准 确记录，以利于及时观察病情变化。 严格遵守无菌操作原则：定时更换引流袋，更换 时，夹闭管道，以免逆流引起感染。 尽量穿宽松柔软的衣服，防止引流管受压 皮肤完整性受损 评估并避免病人皮肤易破损的原因。 保持皮肤的清洁，保持床单位的整洁，嘱病人家 属用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。剪短病人指甲， 告知病人不可用手抓挠。 若瘙痒难忍可遵医嘱使用外用药物，如炉甘石洗 剂。 注意引流管周围的皮肤，及辅料有无渗液并及时 更换。 焦虑 评估病人的心理特点及承受能力。 积极主动关心病人，每天至少交流15分 钟，鼓励病人表达内心的感受，让病人产 生信赖感。 取得病人家属的配合，有针对性的对病 人进行疏导，介绍病人认识同病区同种疾 病的患者认识，交流以减轻病人紧张，焦 虑的心情，并指导病人要有战胜疾病的信 心。 自理缺陷 经常巡视病人，了解病人所需，及时满足 病人需要，如术后床上擦身和洗头。 指导病人家属并协助病人床上活动，注意 保护病人安全，如坐便器的使用。 活动无耐力 向病人讲解适当活动的必要性。 指导病人合理制定活动计划，避免过度疲 劳。 限制探视，保持病人每天充足的睡眠。 鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活 动耐力。 知识缺乏 向患者介绍疾病的相关知识，介绍PTCD引流管 、腹腔引流管、导尿管的护理配合要点及注意事