心肌梗死的心电图课件

心肌梗死的心电图诊断心肌梗死的心电图诊断 ( ( Electrocardiographic Diagnosis of Electrocardiographic Diagnosis of Acute Myocardial Infarction Acute Myocardial Infarction ) ) 冠心病的发病现状冠心病的发病现状 l据WHO报告：每年全球因冠心病和卒中 死亡的人数为1750万，预计到2020年， 这一数字将增加到2500万 l我国每年有260万人死于心血管疾病，每 12秒就有1人因此失去生命 主要内容主要内容 u一、心肌梗死的病理基础及分类 u二、心肌梗死的心电图定性诊断 u三、心肌梗死的心电图定位诊断 u四、心肌梗死后常见并发症的心电图改 变 u五、总结 一、心肌梗死的病理基础一、心肌梗死的病理基础 及分类及分类 （一）冠脉循环的解剖（一）冠脉循环的解剖 冠状循环冠状循环 窦房结支窦房结支 右冠状动脉右冠状动脉 右室前支右室前支 右房支右房支 右缘支右缘支 左房支左房支 左旋动脉左旋动脉 左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支 左缘支左缘支 左室间隔支左室间隔支 左室前支左室前支 （前面观）（前面观） 冠状循环冠状循环 左旋支左旋支 （后面观）（后面观） 房室结支房室结支 左室后支左室后支 室间隔支室间隔支 冠状窦冠状窦 右冠状动脉右冠状动脉 后室间支后室间支 右室后支右室后支 u心肌梗死是由于冠状动脉狭窄因粥样斑块 的破裂、出血和/或冠脉严重痉挛在短时间 内突然加重引发冠脉血流的严重障碍，最 终导致该血管灌注范围内的心肌出现缺血 、坏死等一系列病理改变。 （二）心肌梗死的病理基础 9CK- MB or Troponin Troponin elevated or not Adapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST- segment elevation ACS with Persistent ST- segment elevation （三）心肌梗死分类的演变（三）心肌梗死分类的演变 l80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下 ） l80-90年代 Q-波/非Q波 l90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高 新的分类方法对治疗具有指导作用新的分类方法对治疗具有指导作用 lST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维 素红色血栓性闭塞，应采用急诊溶栓治 疗。 l非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为 主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭 塞，溶栓治疗无益，应采用抗血小板、 抗凝治疗。 非ST段抬高型 心肌梗死 ST段抬高型 心肌梗死 非Q波型 心肌梗死 Q波型 心肌梗死 非Q波型 心肌梗死 心肌梗死的心电图分类 （四）心电图对心肌梗死的诊断的意义（四）心电图对心肌梗死的诊断的意义 u基层医院普及，典型患者可以实时做出 诊断，因此是心梗极早期明确诊断的可 靠方法，联合症状，单独敏感性约50%； u对梗死相关冠脉的确定； u心肌梗死后判断严重并发症的重要方法 ； u心肌再梗死的诊断和鉴别； u心肌再灌注的重要无创评判指标； 二、心肌梗死的心电图二、心肌梗死的心电图 定性诊断定性诊断 冠脉发生梗塞后随着梗塞时间的推移及梗塞部位缺血程度的不同冠脉发生梗塞后随着梗塞时间的推移及梗塞部位缺血程度的不同 可以表现为心肌缺血、损伤和梗死三种心电图表现。可以表现为心肌缺血、损伤和梗死三种心电图表现。 心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程 in process of myocardial infarctionin process of myocardial infarction 变化曲线变化曲线 R波 ST段 急性期急性期 ( (数分钟至数周数分钟至数周) ) 近期近期 ( (数月数月) ) 阵旧期阵旧期 ( (数年数年) ) Q波 T波 早期早期 ( (数分至数小时数分至数小时) ) ECGECG波形波形 心肌缺血心肌缺血 myocardial ischemiamyocardial ischemia 当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的 正常进行，从而产生正常进行，从而产生ST-TST-T心电向量的改变。心电向量的改变。 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜 开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大 致可出现两种类型的心电图改变。致可出现两种类型的心电图改变。 除极主要依靠浓度梯度依赖的离 子通道，而复极更需要能量依赖的 各型离子泵，因此缺血后首先受影 响的系复极过程。 心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血 subendomyocardial ischemiasubendomyocardial ischemia 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟 ，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的 心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十 分突出，在面向缺血区的导联出现与分突出，在面向缺血区的导联出现与QRSQRS主波一主波一 致的，高耸的对称性致的，高耸的对称性T T波。波。 缺缺 血血 区区 累及心外膜的心肌缺血累及心外膜的心肌缺血 transmural myocardial ischemiatransmural myocardial ischemia 由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内 膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区 的导联出现与的导联出现与QRSQRS主波方向相反的，对称性的主波方向相反的，对称性的T T 波。波。 缺缺 血血 区区 心肌损伤心肌损伤 myocardial injury myocardial injury 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步 加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的 改变。改变。 心电图特征主要为心电图特征主要为STST段的偏移。段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导 联的联的S-TS-T段平直压低段平直压低；心外膜面心肌损伤时，；心外膜面心肌损伤时， 面向损伤区导联的面向损伤区导联的S-TS-T段抬高段抬高。 损伤型心电图形成的假说损伤型心电图形成的假说 l损伤电流学说 l除极受阻学说 STST段抬高的电生理机制段抬高的电生理机制1 1 STST段抬高的电生理机制段抬高的电生理机制2 2 心肌梗死心肌梗死 myocardial infarctionmyocardial infarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏 死，并影响其一系列的修复过程。死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作 电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向 量减少或消失。量减少或消失。 心肌梗死心肌梗死 myocardial infarctionmyocardial infarction 心电图特征心电图特征 1. 1. 在在R R波向量本来就偏小的导联（波向量本来就偏小的导联（V V 1 1 、 V V 2 2 、V V 3 3 ） ，呈，呈QSQS波；波； 2. 2. 在原来呈负向波在原来呈负向波QQ的导联，的导联，QQ波增宽（波增宽（0.04sec0.04sec ）; ; 3. R3. R波减小波减小(Q/R (Q/R 1 1 / / 4 4 ) )。 QQ 1 1 / / 4 4 R R Q0.04secQ0.04sec 病理性病理性 QQ波形成条件波形成条件 （一）梗死的直径：大于202.5cm（10- 20%小于）； （二）梗死的厚度57mm； （三）梗死区还必须是在QRS起始40ms部 位，否则可以产生R波丢失及或S波加 大或QRS波向上部分的切迹、顿挫、模 糊或小q波。 心肌梗死心肌梗死 myocardial infarctionmyocardial infarction 在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中 ，缺血性，缺血性T T波改变常见，而损伤性波改变常见，而损伤性STST改变少见，改变少见， 但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较 为可靠的诊断依据。因此利用心电图的时效性，为可靠的诊断依据。因此利用心电图的时效性， 通过观察心电图的动态变化是心电图诊断心肌梗通过观察心电图的动态变化是心电图诊断心肌梗 死的有效方法。死的有效方法。 心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌缺血、损伤和梗死的演变过程 心肌损伤心肌损伤心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 近期近期陈旧陈旧急性急性急性急性 心肌缺血心肌缺血 心电图心肌梗死的定性心电图心肌梗死的定性 l除典型的坏死样心电图支持心肌梗死诊断 外(50%)，正常心电图(20%)、缺血、损伤 样心电图亦不能排除心肌梗死； l诊断心肌梗死证据强度坏死、损伤及缺血 样依次递减； l时刻与临床症状及其他辅助检查手段相互 印证。 STST段抬高段抬高QQ波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程 QrQr型型 A. A. 梗死前梗死前 B. B. 梗死发生梗死发生 （min-h） QSQS型型 C. C. 梗死发生梗死发生 D. D. 梗死发生梗死发生 （h-1dayh-1day） （1week1week） STST段抬高非段抬高非QQ波型心肌梗波型心肌梗 死死 A A 心肌梗死发生后心肌梗死发生后1h1h V V1 1 V V2 2 V V4 4 V V6 6 STST段抬高非段抬高非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死 B/B/心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w3w V V1 1 V V2 2 V V4 4 V V6 6 非非STST段抬高非段抬高非QQ波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程 正常正常 心肌梗死心肌梗死 V V4 4 V V4 4 V V4 4 心电图改变心电图改变 STST段压低段压低 ST segment ST segment depressiondepression 出现深而对称的负出现深而对称的负 向的向的T T波波 appearance of deep appearance of deep symmetrical symmetrical negative T wavesnegative T waves R R波降低（和波降低（和T T波倒波倒 置）置） reduction of R reduction of R wave voltage ( and wave voltage ( and T wave inversion )T wave inversion ) 小小 结结 l心电图仍是早期诊断急性心肌梗死的有 效辅助检查。 l急性心肌梗死的心电图按照疾病进程及 距离核心坏死部位的距离可表现为缺血 、损伤及坏死样改变。 l心肌梗死的心电图诊断需关注局部导联 定位后的动态观察，并注意导联间的映 像改变。 三、心肌梗死的定位诊断三、心肌梗死的定位诊断 l胸导为水平定位，肢导为冠状定位 心肌梗死的定位心肌梗死的定位 localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction 前间隔梗死：前间隔梗死：V V 1 1 V V 3 3 出现坏死型出现坏死型QQ波波 V V1 1 V V2 2 V V3 3 心肌梗死的定位心肌梗死的定位 localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction 广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：V V 1 1 V V 6 6 、I I、aVLaVL出现坏死型出现坏死型QQ波波 aVLaVL 心肌梗死的定位心肌梗死的定位 localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction 广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：I I、aVL aVL 、V V 1 1 V V 6 6 出现坏死型出现坏死型QQ波波 V V1 1 V V3 3 V V5 5 心肌梗死的定位心肌梗死的定位 localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction 下壁梗死：下壁梗死：、aVFaVF出现出现坏死型坏死型QQ波波 aVF aVF 心肌梗死的定位心肌梗死的定位 localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction aVF aVF 后下壁梗死：后下壁梗死：、aVFaVF出现出现坏死型坏死型QQ波波 ，V V 1 1 V V 3 3 出现出现反常反常R R波增高波增高 心肌梗死的定位心肌梗死的定位 localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction 后下壁梗死：后下壁梗死：、aVFaVF出现出现坏死型坏死型QQ波波 ，V V 1 1 V V 3 3 出现出现反常反常R R波增高波增高 V V1 1 V V2 2 V V3 3 定位、定范围 导联前间 隔 局限 前壁 前侧 壁 广泛 前壁 下壁高侧 壁 正后 壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 aVR aVL aVF 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 acute anterior wall infarctionacute anterior wall infarction V V1 1 V V2 2 V V4 4 V V6 6 V V 1 1 V V 6 6 均可见病理性均可见病理性QQ波，以及波，以及STST段和段和 T T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。 急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarctionacute post-inferior wall infarction A. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1h aVF aVF V V1 1 V V2 2 V V3 3 V V5 5 急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarctionacute post-inferior wall infarction B. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24h aVF aVF V V1 1 V V2 2 V V3 3 V V5 5 急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarctionacute post-inferior wall infarction C. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w3w aVF aVF V V1 1 V V2 2 V V3 3 V V5 5 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarctionacute inferior wall infarction A. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1h aVF aVF V V1 1 V V2 2 V V3 3 V V5 5 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarctionacute inferior wall infarction B. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24h aVF aVF V V1 1 V V2 2 V V3 3 V V5 5 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarctionacute inferior wall infarction C. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w3w aVF aVF V V1 1 V V2 2 V V3 3 V V5 5 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 acute anterior wall acute anterior wall infarctioninfarction A. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1h V V1 1 V V2 2 V V3 3 V V5 5 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 acute anterior wall acute anterior wall infarctioninfarction B. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24h V V1 1 V V2 2 V V3 3 V V5 5 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 acute anterior wall acute anterior wall infarctioninfarction C. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后10d10d V V1 1 V V2 2 V V3 3 V V5 5 四、心肌梗死并发症的四、心肌梗死并发症的 心电图表现心电图表现 1.1.心律失常心律失常 前壁及广泛前壁：窦性心动过速、室前壁及广泛前壁：窦性心动过