脑出血规范化治疗课件

脑出血的规范化诊断 与治疗 Intracerebral haemorrhage 云南省第一人民医院神经内科 马莎 规范化治疗就是合理治疗 脑出血（Intracerebral hemorrhage， ICH ）概述 是指原发性非外伤性脑实质 内出血。 发病率为1030/10万人口/ 年，全世界每年卒中病人约 1500万，其中脑出血患者约 2百万 (1015%)。 在我国占急性脑血管病的 30%左右。急性期病死率约 为30%40%，高血压是脑 出血最常见的原因。 国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床 诊疗规范和治疗质量控制 国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床诊疗 规范和治疗质量控制 急性期 治疗 国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和 治疗质量控制 ICH及其病因的急诊诊断和评价 急 症 ICH的急诊诊断和评估及病因 Emergency diagnosis and assessment of ICH and its causes ICHICH？ CT是首选检查方法 增强CT能发现继续出血 CTA、MRI+MRA、DSA对于诊断继 发出血是必须的 MRI梯度回波T2加权序列（T2）能 分辨超早期出血，对微出血更加敏感 突发严重头痛，呕吐，收缩压升高甚至 220mmHg，昏迷，或不同程度的意识 丧失，在数分钟至数小时时间内进行性 加重。 Neuroimaging 行CT血管 造影和增 强CT以 筛选具有 血肿扩大 风险的患 者（b，B ） CT血管造影 ，静脉造影， 增强CT，增 强MRI，MR 血管造影、 DSA动静脉造 影对发现潜在 器质性病变 包括血管畸形 ，肿瘤-具有 一定价值（a ，B） 快速影像 学检查（ CT或MRI ）鉴别缺 血性中风 和ICH （，A） (New recommendation 2010AHA) Neuroimaging 病因诊断 高血压性脑出血 50岁以上者多见。 有高血压病史。 常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。 无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。 脑血管畸形出血 年轻人多见。 常见的出血部位是脑叶。 影像学可发现血管异常影像。 确诊需依据脑血管造影。 病因诊断 脑淀粉样血管病 多见于老年患者或家族史。 多无高血压病史。 常见出血部位脑叶，多发者更有助 于诊断。 常有反复发作脑出血病史。 确诊需病理组织学检查。 瘤卒中 脑出血前即有神经系统局灶症状。 出血常位于高血压脑出血非典型部位。 影像学上早期出现血肿 周围明显水肿。 病因诊断 梗塞后出血 抗凝治疗所致脑出血 近期曾应用抗凝剂治疗。 常见脑叶出血。 多有继续出血的倾向。 溶栓治疗所致脑出血 近期曾应用溶栓药物。 出血多位于脑叶或原有的脑梗 死病灶附近。 早期血肿扩大 (haematoma enlargement) 传统观点：ICH是一短暂、迅速、单向的过程，约2030 min后出血即自发停止。 目前认为：ICH是一动态、复杂、持续的过程，即ICH 早期存在血肿扩大的现象。 超早期151 min232 min308 min 早期血肿扩大 早期血肿扩大 血肿继续扩大的危险因素 l基础病变 l年龄较轻 l病变部位较深： l丘脑 l壳核 l脑干 l血压过高 200/120mmHg l急骤过度脱水治疗 l病前服用阿司匹林或 其他抗血小板药 l血肿肿不规则规则 l血管畸形、动动脉瘤 l破入脑脑室，内引流者 明显显高血压压 糖尿病 7.8mmol 长长期酗酒 凝血、肝肾肾功能异常 CT增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大 CT平扫扫CTA CT增强1d CT平扫扫 增强CTCTA CT平扫扫 12h后CT平扫扫 CT增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大 脑出血规范化治疗 2010、2007年美国心脏协会自发性颅内出血治 疗指南 美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）卒中委员会、高血 压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定 脑出血治疗指南 2007年由欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委 员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定 成人自发性脑出血诊断标准和处理原则(草案) 卫生部医疗服务标准专业委员会 制定 中国脑血管病防治指南 2007年中华医学会神经病学会脑血管病学组 制定 自发性脑出血治疗指南 美国心脏协会美国卒中协 会对医疗卫生专业人员发 布的指南 Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A guideline for Healthcare Professionals From the American Heart AssociationAmeriCan Stroke Association Lewis BMorgenstem,JClaude nem#U，Craig Anderson,Kyra Becker，Joseph PBroderiek, ESal：lder Connolly Jr，Steven MGreenberg,James N Huang,RLoch MacdoIlald,Sten RMess6， Pamela HMitchell，Magoy Selim，Rafael JTamargo，代 表美国心脏协会卒中委员会和 心血管护理委员会著 王玉洁王健刘相玉谢丽丽译 自发性脑出血治疗指南 复发性ICH的预防，护理，康复恢复 脑出血急性期治疗 一般治疗：监测和稳定神经功能和生命体征，气道及循环 的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理（如误吸 、感染、褥疮、DVT或PE） 预防和治疗神经系统并发症（早期的血肿扩大、水肿的占 位效应或癫痫发作）颅内压增高的治疗 最初的几小时内止血治疗 早期康复 早期二级预防减少脑出血早期复发率 一般治疗 保持呼吸道通畅 吸氧：有意识障碍、有缺氧者(PO2 50 mmHg)应给予吸氧 鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲 对症治疗 过度烦躁不安的患者可适量用镇静药； 便秘者可选用缓泻剂 预防感染 加强口腔护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅 留置导尿时应做膀胱冲洗 昏迷患者可酌情用抗生素预防感染 血压的处理 Management of blood pressure 对于ICH急性期的血压管理目前尚存争议 基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅 内压情况等个体化降压的理念 开始降压及血压控制的具体水平尚不确定 ATACH和INTERACT试验发现BP 200 mmHg或平均动脉压(MAP) 150 mmHg ，持续静脉输注积极降压，并每5分钟监测1次血压; SBP 180 mmHg或MAP 130 mmHg，且有颅内压升高的 证据或怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持 续静脉给药降压，维持脑灌注压6080 mmHg； SBP 180 mmHg或MAP 130mmHg，且没有颅内压升高 的证据，可间断或持续静脉给药适度降压(MAP = 110 mm Hg或目标血压为160/90 mmHg)，并每隔15分钟重复查体1 次，使SBP维持在180 mmHg以下，MAP维持在130 mmHg 以下. II b，C 2010年AHA新指南 收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可 能是安全的（a， B ) 2010年AHA新指南 2007中国指南推荐 血压200/110 mmHg时，在降颅内压的同时可慎 重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前 水平或180/105 mmHg左右； SBP 170200 mmHg或舒张压100110 mmHg，可 暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压 情况，必要时再用降压药； SBP 20%，对 于经连续监测提示颅内压高的患者，其目标血压应 适当提高，以保证足够的脑灌注压； 降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂； 谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂 AHA和EUSI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾 司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利等 可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物 血糖管理 Control of hyperglycaemia 目前证据支持卒中后最初24小时内持续高血糖( 140 mg/dL, 7.8 mmol/L)者预后不佳。 推荐 监测血糖，维持正常血糖（ C） 2007、2010年AHA缺血性卒中指南推荐当血糖浓度185 mg/dL(10.3 mmol/L)，甚至在 140 mg/dL(7.8mmol/L)时，可开始胰岛素治疗， 建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量，以避免低血糖的发生。 中国指南建议血糖超过11.1 mmol/L时，应予胰岛素治疗 ，将血糖控制在8.3 mmol/L以下。 体温管理 Control of hyperthermia 发热会使卒中预后恶化 亚低温是一项有前途的治疗措施临床试验证据不足， 各指南均未推荐常规使用。 72小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关。 没有治疗发热与预后关系的证据 2010AHA 我国指南推荐对合并发热的患者予病因和降温治疗。 深静脉血栓形成 Management of deep-venous thrombosis ICH患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉 血栓形成 推荐2010AHA ： 间断气压动力治疗联合弹力袜有效 （I,B ） 1-4天后活动较 少，出血停止后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静 脉血栓形成（b，B） 抽搐和抗癫痫药物应用 Seizure treatment 推荐 2010AHA： 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（I,A） 精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫 药物（ C） 不建议预防性应用抗癫痫药物（ B） 止血剂的应用Acute haemostatic treatment 研究表明，发病后34 h应用止血剂能阻止血肿扩大，改 善预后 Stroke,2006,37(6):1465-1470. 关于止血剂的选用 止血剂：6-氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化 V因子(recombinantactivated factor V, rFVa) 有研究表明，ICH血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床 试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效 较好的药物是rFVIIa，在ICH发病34 h使用可明显减 少血肿扩大，降低病死率及致残率。 fVIIa limits haematoma enlargement 一项中等规模(n= 399)的期临床试验显示，在发病后最 初的3小时内使用rFVIIa（40 m/kg, 80 m/kg, or 160 g/kg）可延缓出血的进展 N Engl JMed, 2005, 352(8):777-785 2007年完成的期临床试验（ Acute Hemorrhagic Stroke Treatment (FAST) trial ）(n=821)并未显示其可以减少 ICH患者90天时死亡和残疾,仍需更大规模的临床试验证 亚组分析：年龄1.4的患者 有以下建议： 应停用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物（PCC ）或新鲜冰冻血浆（FFP），静脉使用维生素K使 INR恢复正常（IV级证据）； 在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后 ，口服抗凝药物可在1014 d后重新使用 （根据 欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南） (IV证据)。 脑出血治疗的特殊问题 华法林相关ICH治疗的主要问题是应快速逆转凝血 异常以限制血肿扩大及重新评价治疗的可行性。 对抗华法林的可行措施包括维生素K1、鲜冷冻血 浆、凝血酶原复合物及rFa。维生素K1不能单独应 用，因为它要经过6 h才能使INR正常。新鲜冷冻血 浆可补充华法林诱导的维生素K1依赖的凝血因子， 这是纠正INR的有效方法，且较维生素K1起效快。 脑出血治疗的特殊问题 抗凝期间，控制血压可降低ICH的再发 风险。随机的培哚普利预防再发卒中 的研究（PROGRESS）试验表明收缩 压降低11 mm Hg，ICH的再发风险降 低50。 脑出血治疗的特殊问题 rFa在华法林抗凝相关的凝血障碍患者 能快速使IN R正常化，最近报道其对 ICH患者也有效。 关于肝素所致的ICH，需给予硫酸鱼精蛋 白，使活化的部分凝血活酶时间快速正 常化 脑出血治疗的特殊问题 治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血 的建议 类 （1）应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑内 出 血，应用的剂量取决于停用肝素的时间（类 ， 证据水平B）。 （2）华法林引起脑内出血的患者，应静脉给予 维 生素K以逆转华法林的效应，并给予凝血因 子替代治疗（类，证据水平B）。 脑出血治疗的特殊问题 类 （1）凝血酶原复合物浓缩剂、因子复合物浓缩 剂和FVIIa能使升高的INR快速正常化，与新鲜 冷冻血浆相比输入的液体量较低，但血栓栓 塞的风险更大。新鲜冷冻血浆是另外一种选 择，但输入的液体量大，输注时间长（b类， 证据水平B）。 脑出血治疗的特殊问题 （2）抗栓治疗引起脑内出血后，如何重启抗栓治 疗依