蛛网膜下腔出血北京设计课件

幅 贾 戊 民 垂 酌 州 迎 携 馈 哄 伞 耸 暴 城 尧 弗 汲 柑 后 专 诧 几 赘 铝 有 沟 刑 冀 涌 闻 吴 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 北京世纪坛医院北京世纪坛医院 神经外科神经外科 滞 杜 斧 伤 耍 屯 冷 菱 泊 贺 慷 撅 著 杜 镇 路 籍 均 咸 茶 阮 摩 店 但 唾 掸 面 孺 淳 拦 指 念 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 第一部分第一部分 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage, SAHsubarachnoid hemorrhage, SAH） ） 概概 述述 窍 岛 疚 载 敌 子 徒 瘫 笑 煽 团 妥 袍 形 膘 忻 监 密 神 凸 淘 政 违 绊 欠 迈 炔 巢 沃 玩 嗜 评 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出 血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称 原发性蛛网膜下腔出血。原发性蛛网膜下腔出血。 占脑卒中的占脑卒中的6%6%8%8%。 聘 绍 防 缎 颗 贬 驼 堡 耪 岁 丸 狈 兑 拔 创 肝 缀 渐 故 纱 札 则 计 滨 庞 避 佯 漓 盖 螺 坚 啦 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 【病因】【病因】 病因病因 频度（频度（%） CT CT显示出血的部位显示出血的部位 特征性表现特征性表现 l l 动脉瘤破裂动脉瘤破裂 85 85 基底池或无出血基底池或无出血 l l 非动脉瘤性中脑周围出血非动脉瘤性中脑周围出血 10 10 基底池基底池 CT CT示出血示出血 l l 不常见病因不常见病因 5 5 l动脉夹层分离（透壁性） 基底池 发病前有颈部外伤或疼痛 l 后组脑神经麻痹/小脑* l脑动静脉畸形 脑表面 CT常可见血管性病变 l硬膜动静脉瘘 基底池 有颅骨骨折史 l脊髓周围血管性病变 基底池 下颈部或背部疼痛、放射 痛或脊髓功能缺损 l脓毒性动脉瘤 通常位于表面 病史，发病前发热或不 适 l垂体卒中 常无 视神经或动眼神经功能 缺损，CT示腺 l滥用可卡因 基底池或脑表面 病史 l外伤（无挫伤） 基底池或脑表面 病史 l l 原因不明原因不明 粟 亥 楔 披 寂 刹 络 形 取 与 决 维 羌 缨 础 腔 渍 化 宵 紫 滔 堑 契 汀 凸 缔 盆 诅 旬 乱 诽 医 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 ( (一）颅内动脉瘤一）颅内动脉瘤 以动脉瘤的位置分为：颈内A系占90%，椎基A系占10%。 颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个多见，亦有三个以上者 。 动脉瘤破裂的危险因素： l年龄偏大 l动脉瘤的大小和部位 l既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍） l动脉瘤家族史 l高血压 l吸烟（增加11倍） l中到大量饮酒 l使用可卡因 l身材瘦长 l怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂） 狭 夫 吝 塑 懊 绸 荚 漆 企 金 银 投 刃 驾 奶 挤 苫 恋 舔 譬 菩 砂 虱 陆 情 挚 怠 榴 屈 葫 茎 丛 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 （二）非动脉瘤性中脑周围出血（二）非动脉瘤性中脑周围出血 l发生于20岁以上，多在6070岁时发病。 l1/3的患者症状出现前有大强度的活动。 l l 临床：临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数 秒），意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约 1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断 。 l l CTCT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧 邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。 侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血 蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况 。 l l 预后预后良好，恢复期短。 柴 福 戳 邹 挤 好 蛔 莆 薄 茬 摸 耻 阎 儒 熔 鸵 开 搭 允 贩 匣 磅 通 脾 篱 粤 茁 拨 巫 吩 凸 斥 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 【临床表现】【临床表现】 1.1.年龄及性别年龄及性别 2.2.诱因及先兆症状诱因及先兆症状 发病前多有明显诱因诱因：如剧烈运动、 过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状 态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊为SAH前nd- nw有明显的或非寻常的严重头痛-预警性头痛，其特点预警性头痛，其特点 ： l l 头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。 l l 约约50%50%发生在大量发生在大量SAHSAH之前之前 l l 通常突然起病，通常突然起病， l l 通常存在通常存在1 1天或天或2 2天，但也可持续数分钟至数小时或天，但也可持续数分钟至数小时或2 2周不等。周不等。 l l 70%70%出现伴随症状和体征出现伴随症状和体征 大约大约30%30%病例有恶心和呕吐；病例有恶心和呕吐； 30% 30%患者有颈部疼痛和僵硬；患者有颈部疼痛和僵硬； 15% 15%有视觉改变，如视物模糊或双影；有视觉改变，如视物模糊或双影； 20% 20%的有运动或感觉障碍；的有运动或感觉障碍； 疲乏、眩晕或意识丧失各疲乏、眩晕或意识丧失各20%20%。 l l 约约50%50%患者会看医生，但常被误诊。患者会看医生，但常被误诊。 面 妆 洛 曝 蓄 值 撞 娱 字 硷 唐 泞 宝 怖 很 囊 方 俐 磁 赔 妇 寞 鲤 舱 饲 片 指 转 符 登 识 讲 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 3. SAH3. SAH的典型临床表现的典型临床表现 90%90%存在头痛；存在头痛； 经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激 征，局灶神经系统症状和意识丧失；征，局灶神经系统症状和意识丧失； 爆炸样头痛爆炸样头痛：“ “一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛” ”； 12%12%感觉到破裂；感觉到破裂； 8%8%头痛从轻度逐渐加重，头痛从轻度逐渐加重，92%92%一发病即非常剧烈；一发病即非常剧烈； 可发生在任何部位，可单侧或双侧；可发生在任何部位，可单侧或双侧； 75%75%表现头痛、恶心和呕吐；表现头痛、恶心和呕吐； 66%66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损； 50%50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经 功能缺损或颅神经麻痹；功能缺损或颅神经麻痹； 75%75%在在SAHSAH最初最初24h24h和第和第4d4d有颈强直（有颈强直（74%74%、85%85%、83%83%、75%75%）；）； 在最初在最初24h24h：40%40%意识清楚，意识清楚，67%67%言语流利，言语流利，69%69%运动功能正常；运动功能正常； 50%50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低 热；热； 33% 33%以上患者存在短暂的意识丧失。以上患者存在短暂的意识丧失。 际 搬 霄 寿 糙 绕 优 瘸 孜 署 才 迄 浇 袭 巩 饼 捉 尹 心 伍 旺 擦 勺 胳 菌 蜡 莆 戴 舀 鞠 从 决 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 【实验室检查】【实验室检查】 1.1.颅脑颅脑CTCT 是确诊是确诊SAHSAH的首选检查的首选检查。尚可提供以下信息：尚可提供以下信息： 1 1）出血量和病情的严重程度）出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分 级：级：未发现血液。级：血液层厚1mm，遍及整个蛛网膜 下腔。级：出血层厚度1mm。级：位脑实质血肿或脑室积血 。 2 2）推测出血源）推测出血源 前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤； 一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤； 外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤； 第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外， 有时CT还可发现多个出血源。 3 3）可证实紧急处理的合并症）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。 4 4）CTCT还有助于区分原发性还有助于区分原发性SAHSAH和脑外伤和脑外伤 外伤性SAH的血液通常局 限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。 禽 勒 跑 聚 汪 船 级 肩 楚 霞 腕 老 给 寸 盎 蚀 钳 锡 哆 轰 请 类 傀 擒 乌 阔 唯 封 各 节 袍 翘 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 CTCT检查也有一定的检查也有一定的局限性局限性，这是造成，这是造成SAHSAH临床误诊的临床误诊的 原因之一。原因之一。 1 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出 ；CTCT扫描越早，阳性率越高扫描越早，阳性率越高。 AdamsAdams研究：研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 国际合作研究：国际合作研究：1d 86，2d 76%，5d 58%。 2 2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后即使是在出血后12 h12 h内行内行CTCT检查，采用先进的检查，采用先进的CT CT机机 ，SAHSAH患者仍有约患者仍有约2%2%的的阴性率阴性率。Hct Hct 小于小于30%30%可出现可出现 阴性。阴性。 铬 虐 驴 乔 挺 跳 骆 吹 酵 着 以 滦 吱 畏 嫁 氟 氟 挛 率 渡 薄 酷 靖 雇 协 害 刹 青 粒 放 屏 厂 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 CT CT显示出血密度高低有显示出血密度高低有HbHb决定，决定，HbHb小于小于 100g/L100g/L可表现为等密度。一般认为可表现为等密度。一般认为CSFCSF细细 胞总数达胞总数达20002000个以上者，个以上者，CTCT扫描呈高密度扫描呈高密度 影，出血影，出血2 2周以上者高密度影消失周以上者高密度影消失。 3 3）技术因素，如扫描层厚和移动伪影等 ； 4 4）存在广泛的脑水肿时，无论是否存在存在广泛的脑水肿时，无论是否存在 脑死亡，脑死亡，CTCT都有可能出现都有可能出现SAHSAH假阳性假阳性诊断诊断 。 禽 丢 贸 谗 僚 训 蛹 兜 旗 炯 燕 苗 态 寻 作 黎 谚 卫 民 坪 啥 下 办 僳 久 盗 软 戴 度 棵 觉 仗 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 2.2.腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查 有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况 下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行 。 首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h，最好在12 h后进行。 表表2. CSF2. CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别 鉴别要点鉴别要点 损伤出血损伤出血 病理性出血病理性出血 三管试验三管试验 逐渐变淡（个别无变化）逐渐变淡（个别无变化） 均匀一致均匀一致 放置试验放置试验 可凝成血块可凝成血块 不凝不凝 离心试验离心试验 上层液无色上层液无色 红色或黄色红色或黄色 潜血试验潜血试验 阴性阴性 阳性阳性 细胞形态细胞形态 正常、完整正常、完整 皱缩（无特异性）皱缩（无特异性） 出现含出现含RBCRBC的吞的吞 噬噬C C CSFCSF压力压力 正常正常 常升高常升高 诣 脱 卉 熙 辉 狂 堕 典 鸭 脸 凯 饥 娟 鄙 闺 俞 跃 匈 你 钒 灸 惟 墟 倪 油 藕 贼 随 落 堆 强 尚 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 3.3.脑血管造影脑血管造影 l l DSADSA 是检测动脉瘤的金标准是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。费时、微创。A A瘤在操作过瘤在操作过 程中有可能再次破裂，总的破裂率为程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%2%1%2%。造影后。造影后6 6 h h内内 的破裂率为的破裂率为5%5%，高于预期破裂率。，高于预期破裂率。 若血管造影阴性，注意最初若血管造影阴性，注意最初CTCT上出血的模式很重要。上出血的模式很重要。CTCT显显 示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。 重复血管造影应遵循选择性原则，重复血管造影应遵循选择性原则，如第如第1 1次造影后有次造影后有CVSCVS或或 再出血，重复造影阳性率为再出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)0-22%(5%)。 2 2周后行第周后行第2 2次动脉造影的指征次动脉造影的指征： 1 1）发现血管痉挛；）发现血管痉挛； 2 2）首次）首次CTCT扫描显示动脉瘤样出血者；扫描显示动脉瘤样出血者； 3 3）蛛网膜下腔出血较少或较多，尤其是在）蛛网膜下腔出血较少或较多，尤其是在SAHSAH后后4 4天内天内CTCT扫描发现大扫描发现大 脑纵裂额叶底部大量出血时。脑纵裂额叶底部大量出血时。 蒜 振 沼 府 春 孝 镜 港 荒 抨 黑 希 醛 惦 凄 钎 凸 廓 陷 搪 浩 盾 侧 痉 挠 勾 向 骇 憎 柜 壳 鞘 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 若若CTCT提示可能为动脉瘤性出血而提示可能为动脉瘤性出血而DSADSA检查阴性检查阴性 ，则可有以下几种解释：，则可有以下几种解释： 1 1）技术原因，如倾斜投射不充分。 2）血管痉挛引起的血管变窄。 3）动脉瘤颈或整个囊血栓形成。 4）邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨 碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。 5）动脉瘤太小，在破裂时被破坏。 涕 华 歇 熊 什 鸟 炉 助 迢 虎 撩 厚 傲 敷 莉 逐 袖 占 亢 燎 藤 刨 狡 辱 只 滴 底 袄 娜 乘 扎 鸽 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 l l MRAMRA 对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%，但 显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA；对发现血管畸形 很有帮助，但因其空间分辨率较差，远不能取代。最近研究 表明，每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%100% ，而检测所有动脉瘤的敏感性为70%97%，特异性为 75%100%。 l l CTA CTA 敏感性为85%98%，与MRA的敏感性相同。具有微 侵袭性。静脉增强检查危险：对比剂过敏；肾功能不全，脱 水和糖尿病等。 l对MRA检查禁忌症的患者，例如装有心脏起搏器、颅内强 磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查。 膏 辨 罐 剖 皿 伙 修 馁 腿 原 涛 谭 特 消 饵 瞄 跨 苦 倔 啪 题 肮 话 尿 韵 滔 暴 虫 朱 败 迂 恍 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 【诊断】【诊断】 突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征 阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有 意识障碍，可诊断本病；如意识障碍，可诊断本病；如CSFCSF呈均匀一致血性，呈均匀一致血性， 压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床 确诊。应常规进行确诊。应常规进行CTCT检查证实临床诊断，并进行检查证实临床诊断，并进行 病因学诊断。病因学诊断。 恳 搂 伙 柜 迂 愧 盟 衷 出 侧 湖 突 受 陶 姻 镰 佬 隅 淌 迁 候 仁 甩 盒 淹 披 刨 蛊 斜 枯 脆 作 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视 ： 1 1）头痛：）头痛：中青年发生率90%以上，老年/儿童仅约50%。 对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静 脉窦有关的头痛 2 2）呕吐：）呕吐：70%动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显，特 别是伴有低热，则易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠 炎等。 3 3）意识改变或精神症状：）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早期精 神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确切 ，可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。 4 4）颈腰痛：）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节 炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。 逗 驱 浅 演 近 榔 炕 勤 敬 膛 就 穷 何 忠 冰 重 逸 磺 禄 蛰 弱 芍 佛 把 顷 忽 众 柔 碎 泰 咕 桥 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 5 5）脑外伤：）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病 人，诊断不明的几率更高。CT显示的出血可错误地归 因于外伤，也是SAH常见的误诊原因。 6 6）高血压：）高血压：有些SAH病人患高血压，伴或不伴有意识 障碍，如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象 。 7 7）心脏损害：）心脏损害：高达91%SAH病人有心律失常，心电图 酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊为原发性心肌病 。 8 8）癫痫：）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH发病时有 癫痫发作。大多数年龄大于25岁的新发癫痫患者可能 有其他病因，但如果癫痫发作后的头痛非常剧烈，仍 应考虑到SAH。 邦 佩 妆 订 户 翁 眩 汕 律 止 圣 晒 辟 提 骑 拷 脊 琶 蓟 牌 杀 婶 旬 疫 稻 身 纠 厅 泛 似 绿 攀 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 【治疗】【治疗】 原则是控制继续出血、防治DCVS、去除病因和防止复发 。 （一）内科处理（一）内科处理 1.1.安静卧床安静卧床 2.2.对症处理 对症处理 l（1）降颅内压： l（2）调控血压： l（3）镇痛、镇静、镇吐： l（4）控制精神症状： l（5）抗抽搐： l（6）纠正低血钠： 3.3.防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用 4.4.防治防治CVSCVS 5.5.脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法 （二）手术治疗（二）手术治疗 侍 蹲 煤 潮 栽 上 梨 吏 挺 欧 肛 整 抛 钉 黔 瞻 沙 改 缀 夫 顾 皂 痰 扑 翼 势 约 龚 某 滨 触 顷 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 【预后】【预后】 表表3.SAH3.SAH预后不良的预测因素预后不良的预测因素 临床临床 诊断性检查诊断性检查 入院时意识水平（昏迷入院时意识水平（昏迷71%vs11%71%vs11%） 低钠血症或低血压低钠血症或低血压 SAHSAH的间隔时间（小于的间隔时间（小于3d3d） CT CT扫描异常扫描异常 年龄（大于年龄（大于6565） 弥漫性蛛网膜下腔弥漫性蛛网膜下腔 积血积血 性别（女性）性别（女性） 脑内或脑室内积血脑内或脑室内积血 有过出血或没有认识到警觉性渗漏有过出血或没有认识到警觉性渗漏 占位效应占位效应 (52%vs23%) (52%vs23%) 脑积水脑积水 入院时有局限性神经体征入院时有局限性神经体征 再出血再出血 伴有严重的共存性疾病如高血压伴有严重的共存性疾病如高血压 血管造影有血管造影有CVSCVS TCD TCD示血流速度增快示血流速度增快 ACA/VBA ACA/VBA的动脉瘤的动脉瘤 巨大动脉瘤巨大动脉瘤 忍 训 膜 运 亦 扮 谁 嚎 般 逢 略 孤 汁 译 辜 伪 椰 阜 坷 疹 源 欧 晃 琅 珍 悠 翼 姬 赶 号 东 缸 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 第二部分第二部分 蛛网膜下腔出血后再出血蛛网膜下腔出血后再出血 燥 釉 闸 蔗 厦 夜 啊 惩 屯 矣 烂 讥 协 棒 苍 伸 柞 绞 邱 瞒 纬 认 榨 钡 狸 殊 惯 对 酿 碗 抓 榷 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 【病因病理】【病因病理】 机制：机制： SAHSAH首次出血后首次出血后7-14d7-14d内纤溶酶的活性增高，而内纤溶酶的活性增高，而 此时破裂口处动脉管壁的修复尚未完成；此时破裂口处动脉管壁的修复尚未完成； 动脉瘤的反复破裂出血及渗血所致，特别是合并动脉瘤的反复破裂出血及渗血所致，特别是合并 高血压的高血压的SAHSAH患者，如果血压控制不良则高血压患者，如果血压控制不良则高血压 成为再出血的诱因。成为再出血的诱因。 诱因：诱因： 剧烈头痛，休息不好，焦虑症状，血压波动；剧烈头痛，休息不好，焦虑症状，血压波动； 过早下床活动；过早下床活动； 用力排便及咳嗽时。用力排便及咳嗽时。 另外，血小板另外，血小板/ /凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶 墩 怂 过 些 瘴 溢 驯 臻 毛 罩 敦 僧 右 杨 坐 佣 擎 随 套 苏 旺 搪 诌 证 箩 档 惋 白 栽 倾 饵 殆 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 【临床表现】【临床表现】 临床特点：临床特点：经治疗后在病情较稳定时，突然出现 剧烈头痛，呕吐，烦躁不安等颅内压增高表现 ，神经功能状态迅速改变，包括出现意识障碍 或意识障碍加重，伸性痉挛或姿势是重要的早 期体征。 眼底出血加重，甚至出现乳头水肿。同时，又出 现明显的颈硬及脑膜刺激征阳性。 SAH急性期发生“惊厥”常标志着再出血的发生。 昏迷病人可仅表现为呼吸方式或生命体征的突然 改变。 抬 骇 塑 芋 谤 蔚 晚 撮 踌 眉 愈 瓶 侮 早 催 凿 桥 象 宵 抨 躁 私 喳 秀 忘 滩 强 介 涅 货 汰 瘟 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 l l 再出血具有明显的致死致残性：再出血具有明显的致死致残性： Mayo医院研究：再出血者31%由于再出血死亡； Broderick报道：再出血占发生在SAH之后2d以内死亡的半数； Rosenorn报告高达70%-90%。 l l 再出血的危险临床表现为：再出血的危险临床表现为： 1）最重要的为入院时意识水平，昏迷病人最危险。 2）ICP和临床级别，首次严重的SAH往往通过ICP增高而止血， 这时ICP往往在舒张压水平，允许血小板聚集并通过减少穿膜压 力梯度而止血。 3）动脉瘤的大小，大动脉瘤为潜在危险。 4）年龄较大。 5）女性。 6）血压大于170mmHg 。 哎 陕 倍 转 衡 揩 焊 理 壮 爱 皱 倒 病 攫 溯 查 袄 获 绞 诵 渍 泽 斩 暮 奈 孕 蹿 炕 用 唬 耶 鳞 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 【诊断】【诊断】 【治疗】【治疗】 1 1 抗纤溶药抗纤溶药 （1 1）6-6-氨基己酸（氨基己酸（EACAEACA）：）： 初次剂量4-6g溶于100ml生理 盐水或5%-10%葡萄糖液静脉滴注，15-30分钟滴完。以后 维持剂量为1g/h，维持12-24小时。可根据病情用2-3周。 （2 2）止血芳酸（）止血芳酸（PAMBAPAMBA）：）：0.2-0.4g入液静滴，每日2次， 维持2-3周。 （3 3）止血环酸（氨甲环酸）：）止血环酸（氨甲环酸）：每次250-500mg入液静滴，每 日1-2次。 早期抗纤溶药早期抗纤溶药 / / 尼莫地平，后接延迟性手术是理想尼莫地平，后接延迟性手术是理想 的治疗策略。的治疗策略。 哨 躇 终 糜 判 赌 泄 筋 末 匠 陶 是 症 蛀 缔 娠 督 嚎 抵 贱 酌 字 痢 萝 蓖 年 卸 鸳 粥 佐 纫 矿 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 治疗10-14d，在外科手术前6-8h停药。 如果手术在SAH后24-48h进行，不必使用抗纤 溶药物。 如果手术在2d以后进行，则有理由使用之。 已延期诊断病人（7-14d后），已度过再出血 的最危险期，可不应用。 非动脉瘤性出血几乎没有适用症。 依 秆 啊 所 文 咐 铅 助 趴 脏 叼 傍 勘 咎 悄 酵 砖 瞳 消 趣 献 笆 爸 悯 踏 炕 蠕 停 蓟 达 傻 九 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 l l 副作用：副作用：最可怕的为缺血性卒中，可能由于： 1）持续的蛛网膜下腔血凝块诱导CVS； 2）血管内的凝血发生改变，有发生动脉内血栓或栓塞的可能； 3）血黏度的改变。 其他：加重脑积水的形成、深静脉血栓形成或肺栓塞， 长期大剂量（大于2w）可引起肌红蛋白尿、横纹肌溶解 等。其他的药物反应有恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、 鼻塞、结合膜充血、低血压、药疹、水肿、电解质紊乱 、高尿酸血症等。大约60%-90%以原形经肾排出，故肾故肾 功能不全者应慎用。功能不全者应慎用。 l l 禁忌症：禁忌症： 1）妊娠; 2）心肌病； 3）有深静脉血栓或肺栓塞史； 4）凝血功能障碍。 板 轿 金 蹲 挑 釉 阎 灶 送 陀 拽 一 俱 闲 央 恐 杠 兰 埂 乞 禹 卿 殉 疯 炯 当 骂 历 姚 帝 厕 亡 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 2 2 动脉瘤的手术夹闭动脉瘤的手术夹闭 手术时机。早期手术可排除再出血 的危险，而延期手术（10d后）可增加病人的耐受力 。以往片面强调延期手术的效果优于早期手术，故多 采用延期手术。近年来，人们重视了动脉瘤再出血和 CVS的危险，因而更多采用早期手术，而且随着手术 技术的不断的提高，二者之间疗效已无显著差别。 3 3 血管内治疗血管内治疗 控制性可脱弹簧圈引入，使血管内栓塞的 应用增多，甚至有作为首选方法。 最常见的并发症最常见的并发症仍是与操作过程有关的缺血。 第第2 2种最常见的并发症种最常见的并发症是动脉瘤穿孔（2%）。 第第3 3种种则为肝素诱发的出血。 胼周A处的A瘤仅占控制性可脱弹簧圈治疗A瘤的2%。 MCA分叉处的A瘤常发出1个或多个分支（占6%）。 镁 匠 第 揉 泽 拾 茂 炉 模 嫡 傻 雌 雇 帘 御 卸 尺 敢 隐 辱 颂 贺 斗 骡 赛 矗 牟 汉 给 粥 飞 喧 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 第三部分第三部分 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛 （cerebrovascular spasm, CVS ） 采 愁 狰 恍 滥 也 中 哈 版 契 殃 条 砾 践 冰 歉 示 腻 盾 芜 速 拳 绩 尖 它 噬 姻 导 滩 俐 攘 梦 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 l l 发生率：发生率：10%-60%，有报道高达76% l l 分型：分型： 1）按发病时间分为两个阶段：早发性痉挛和 迟发性 痉挛。早发性痉挛主要是血管收缩性反应。DCVS则 存在结构性改变。病理检查显示痉挛血管的结构有明 显异常，表现为内皮细胞变性、坏死、部分脱落，内 皮下增生，中膜增厚，平滑肌细胞变性、坏死，外膜 水肿及炎性细胞浸润等。 2）按痉挛的范围分为： 弥漫性痉挛/ 节段性痉挛/ 局 限性痉挛 爪 粳 硼 题 供 寿 迎 亡 链 宪 薛 叮 娠 法 貌 渝 伎 均 林 骋 适 囱 笛 雹 送 瞻 醇 渗 粤 冕 受 甫 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 【病因病理】【病因病理】发生机理主要涉及：发生机理主要涉及： 1）血液对血管壁的机械性刺激。 2）血管活性物质的作用，如5-HT、儿茶酚胺、血红蛋 白及花生四烯酸代谢产物等。研究发现，血红蛋白和 NO之间的相互作用是CVS的重要因素之一。其中氧合 血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并释放氧自由基，也起 重要作用。 3）包裹血块压迫、血管营养障碍等引致血管壁结构的 破坏。 4）血管壁炎症和免疫反应等因素的影响。 5）SAH后由于颅内压增高，临床上过量的脱水治疗而 不及时补充血容量也是引起CVS的原因。 馅 跑 紫 涯 遵 付 吨 抢 融 害 寒 跨 范 包 歌 崩 惮 解 裴 贪 导 聋 缩 弹 迁 俊 城 皋 搁 凌 尿 抖 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 【临床表现】【临床表现】 1.1.早发性脑血管痉挛早发性脑血管痉挛 这种血管痉挛可发生在动脉瘤邻近 的动脉主干上，也可扩展至所有的大动脉。 1）发病时间 可在CVS后立即发生，多在30分钟内出 现。 2）意识状态 出血后早期可发生一过性意识障碍，呈现 嗜睡、昏迷等。 3）局灶性神经功能缺损 可有轻度神经功能缺损，包括 大脑前、中动脉痉挛所致的各种失语、意志缺失、缄 默、偏瘫、单瘫或偏身感觉障碍等；大脑后动脉痉挛 极少出现症状。 殷 长 刽 哮 萤 正 松 不 瘩 经 郡 逛 葬 藐 果 珊 炊 错 楔 糟 皇 逮 枚 蛛 贪 蔬 盲 秧 赡 翟 馈 锁 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 2.DCVS2.DCVS 主要症状有： 主要症状有： 1）发病时间 SAH后3-21日出现，最常发生在4-14d （5-10）之间，可持续nd-nw。极少数7w以后发生， 最长报道52w。 2）症状再次加重 临床症状稳定或好转后，又出现头 痛和脑膜刺激征的进行性加重，并有不明原因的高热 。 3）意识状态 意识呈波动性、进行性障碍。如病人可 由意识清醒转为嗜睡或昏迷，或由昏迷转清醒后再次 昏迷。 4）局灶性神经功能缺损 可出现不同程度的神经系统 定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。 赁 彝 礁 芒 者 养 崭 贯 歪 钵 箭 烯 考 渡 置 患 伪 棚 疚 滤 塑 惋 个 优 妒 绣 折 商 诣 长 偿 仓 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 【实验室检查】【实验室检查】 1.颅脑CT 2.腰穿 3.经颅多普勒超声检查（TCD） 4.局部血流测定 5.乙酰唑胺（diamox）试验 6.血管造影 居 风 伺 几 港 窟 胡 油 狸 貉 浦 经 浓 众 可 据 前 逻 铜 髓 嫡 木 果 各 役 燃 显 半 乏 岗 零 译 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 【诊断】【诊断】 在病情稳定或好转后，又发生头痛及脑膜刺激征呈进 行性加重，意识清醒转为嗜睡或昏迷，也可呈昏迷后 清醒再次昏迷，出现不同程度的局灶体征，如偏瘫、 失语、偏身感觉障碍等，特别是时隐时现者，须怀疑须怀疑 CVSCVS。若并有不明原因的发热、血白细胞增多等，特 别见于SAH后4天，有较大提示CVS的价值。加上腰 穿脑脊液无再出血的改变，则可临床诊断可临床诊断。包括TCD 、脑血管造影等的上述实验室检查，尤其是DSA发现 典型的CVS征象，可确诊可确诊。 规 畅 枚 突 逞 傀 播 迂 窑 丸 楔 窑 滇 绵 渊 缴 算 残 椰 凛 永 腹 盯 汰 钝 团 知 装 应 针 艇 尽 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 【治疗】【治疗】 （一）（一）CVSCVS的预防的预防 1.1.血压的管理血压的管理 不要急于治疗动脉瘤破裂后的高血压。对 血压极度升高和根据临床体征或实验室检查证据诊断 为终末器官功能迅速进行性恶化的患者，似保留抗高 血压药为佳。 2.2.液体的管理液体的管理 对防止血容量下降很重要，而血容量的下 降则可能会促成脑缺血的发生。 以往都采取限制液体入量的措施。有人建议每天给予生理盐水以往都采取限制液体入量的措施。有人建议每天给予生理盐水 2.53.5 2.53.5 L L，除非有即将发生心衰征象的禁忌。除非有即将发生心衰征象的禁忌。通过记录中心静脉通过记录中心静脉 压（直接测量值应为压（直接测量值应为8 8 mmHgmmHg）或肺动脉楔压（应维持在）或肺动脉楔压（应维持在7 7 mmHgmmHg）来指导液体需求，但经常计算液体平衡是评估应给予多）来指导液体需求，但经常计算液体平衡是评估应给予多 少液体量的主要方法。发热患者应适当增加液体的摄入。少液体量的主要方法。发热患者应适当增加液体的摄入。 氟 幻 酌 替 签 油 屹 迎 致 慕 靳 沦 条 软 份 皂 撞 吵 土 蛾 浴 萧 敢 蓟 讽 雅 痞 史 尼 狮 熙 迄 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 3.3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 1 1）尼莫地平：）尼莫地平：为双氢吡啶类的第二代药物，通过阻止血 管平滑肌细胞钙内流来降低CVS频度，另有神经保护 作用。随机对照实验评价表明，尼莫地平可减轻继发 性缺血的程度，改善SAH的总体结局。尼莫地平适用 于脑动脉瘤所致的SAH并发CVS。口服尼莫地平应在 出血后的96小时内开始，而且应持续应用21天，剂量 为60mg/次，每4小时一次，口服或胃管注入。最常见 的副作用是低血压，其发生率为5%。临床上拟诊CVS 的症人，血压在正常值以上者，推荐应用尼莫地平 10mg/d静注治疗，效果较好，使用时最好以输液泵控 制滴速，尽量保持血压在正常范围之内。 2 2）尼卡地平、）尼卡地平、AT877AT877：能降低CVS程度，对SAH总体结 局的影响未得到证实。 法 眠 泥 扣 蜂 坷 抵 砍 橇 擅 醒 棍 硼 踏 栓 啊 榴 汰 避 蜗 来 佛 世 带 继 们 撼 颠 阎 颠 琢 袁 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 4.4.自由基清除剂自由基清除剂 常用的有大剂量的肾上腺皮质激素，甘 露醇等。 梯利拉扎（梯利拉扎（tirilazad)tirilazad) 属于21氨基类固醇类，可抑制铁 依赖性脂质过氧化。其对总体结局惟一有益的作用见 于一项单项临床试验的单个亚组,女性对梯利拉扎甲磺 酸的敏感性似乎不如男性。 依布硒啉（依布硒啉（ebselenebselen） 通过谷光甘肽过氧化物酶样作用 具有抗氧化活性的有机硒化合物，能使SAH后3个月时 的结局改善，却不能使迟发性缺血的频度有任何下降 。 羟自由基清除剂羟自由基清除剂N-propylenedinicotinamideN-propylenedinicotinamide 可 降低SAH后迟发性脑缺血，但不能改善3个月时较差的 结局。 膛 踊 腋 尔 钱 仲 计 撼 烷 头 琴 胃 踏 继 末 磨 花 岛 另 播 灰 勋 挂 缴 践 粘 舍 弄 奢 祁 这 挛 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 5.5.降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽 是一种较强的血管扩张剂，但一项 随机临床试验中却发现此药无效。 6.6.鞘内给予重组组织型纤溶酶原激活物鞘内给予重组组织型纤溶酶原激活物 溶解脑池内血液 凝块，但是，一项100例患者的临床试验未能表明可降 低继发性脑缺血的发生率或改善结局。 7.7.预防性腔内球囊血管成形术预防性腔内球囊血管成形术 但尚无对照试验支持这一 观点。 8.8.早期手术夹闭动脉瘤早期手术夹闭动脉瘤 术中清除脑底池中血块，应用尿 激酶或tPA稀释液清洗，术后行脑池引流加药物治疗可 防治CVS，并可预防再出血，改善SAH的预后。 弱 几 湖 西 提 咋 陷 俺 舔 墩 犊 蕾 钮 呻 憾 簇 擦 美 俯 方 贰 鸣 屯 箭 擅 掸 捧 冀 娩 说 钧 饰 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 （二）（二）CVSCVS的治疗的治疗 1.3H1.3H疗法疗法 即所谓诱导高血压、高容量和血液稀释治疗 。危险危险包括未夹闭动脉瘤的再出血、脑水肿加重或梗 死区的出血性转化、心肌梗死和充血性心力衰竭。 2.2.动脉内灌注罂粟碱动脉内灌注罂粟碱 适应证适应证为大脑动脉远端的血管痉挛 性狭窄。多数临床研究未设对照组。 3.3.经腔血管成形术经腔血管成形术 仅几个中心尝试过血管内治疗SAH后 有症状血管痉挛。都是非对照性的试验。促发再出血/ 过度灌注损伤。目前应视为一种严格的实验性方法。 总之，预防和治疗总之，预防和治疗CVSCVS目前目前 尚有许多争论和未解尚有许多争论和未解 决的问题。总的原则是：改变血液动力学，维持有效决的问题。总的原则是：改变血液动力学，维持有效 血容量，保持有效血容量，保持有效 脑灌注，防治低钠血症，控制脑水脑灌注，防治低钠血症，控制脑水 肿，应用钙拮抗剂，具备手术条件者，及早夹闭动脉肿，应用钙拮抗剂，具备手术条件者，及早夹闭动脉 瘤，清除脑底池积血。瘤，清除脑底池积血。 橇 浊 多 字 笋 堪 盐 舀 剔 遏 搐 脖 安 蚁 葵 盏 健 酒 敏 腰 恳 酷 寞 漫 役 勉 嘘 坑 混 利 形 稿 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 蛛 网 膜 下 腔 出 血 北 京 第四部分 第四部分 蛛网膜下腔出血后脑积水蛛网膜下腔出血后脑积水 （hydrocephalus） 园 扬 此 秋 巡 淖 拭 鼠 婉 砷 露 烙 阮 脆 民 鄂 驾 瘟 架 忧 鞭 榆 浑 喻 涤 国 疑 横 谓 富 谨 钧 蛛 网 膜 下 腔 出 血