课件溃疡性结肠炎 ppt课件

溃疡性结肠炎的中西 医诊治方法与思路 山东中医药大学附属医院 王伟明 概述概述 溃疡性结肠炎是一种原因不明的直肠和结肠溃疡性结肠炎是一种原因不明的直肠和结肠 黏膜与黏膜下层的炎症性病变。多自远端结肠开黏膜与黏膜下层的炎症性病变。多自远端结肠开 始，可逆行向近端发展，呈连续性分布。临床上始，可逆行向近端发展，呈连续性分布。临床上 以腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重为主要症以腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重为主要症 状，病程漫长，病情轻重不等，常呈活动期与缓状，病程漫长，病情轻重不等，常呈活动期与缓 解期反复发作过程。本病可发生在任何年龄，多解期反复发作过程。本病可发生在任何年龄，多 见于见于20402040岁，男女发病率无明显差别。本病在我岁，男女发病率无明显差别。本病在我 国较欧美少见，且病情一般较轻，但近年患病率国较欧美少见，且病情一般较轻，但近年患病率 似有增加，重症也常有报道。似有增加，重症也常有报道。 病因及发病机理病因及发病机理 （一）病因：（一）病因： 迄今，导致迄今，导致 本病发生的确切原因不明。有多种学说试图阐明这一问本病发生的确切原因不明。有多种学说试图阐明这一问 题，但只是从某一角度或某一层次上述及。根据多年研究认为，遗传、免题，但只是从某一角度或某一层次上述及。根据多年研究认为，遗传、免 疫、感染因素可能在本病产生中发挥主要作用，越来越多的证据表明遗传疫、感染因素可能在本病产生中发挥主要作用，越来越多的证据表明遗传 是本病的基础、自身免疫损伤是致病的关键，精神、感染、过敏等因素可是本病的基础、自身免疫损伤是致病的关键，精神、感染、过敏等因素可 能是发病的诱因。常见病因学说有：能是发病的诱因。常见病因学说有：1. 1.免疫异常：体液免疫和细胞免疫均免疫异常：体液免疫和细胞免疫均 有异常，血液中可检出结肠抗体、循环免疫复合物；此外一些细胞因子和有异常，血液中可检出结肠抗体、循环免疫复合物；此外一些细胞因子和 炎症介质也与本病发病有关。以下情况也支持本病自身免疫损伤学说，如炎症介质也与本病发病有关。以下情况也支持本病自身免疫损伤学说，如 肠外损害，类风湿、强脊、虹膜睫状体炎、红斑狼疮、桥本甲状腺炎、胆肠外损害，类风湿、强脊、虹膜睫状体炎、红斑狼疮、桥本甲状腺炎、胆 管周围炎及合并原发性胆汁性肝硬化等。另外，本病用激素或其他免疫抑管周围炎及合并原发性胆汁性肝硬化等。另外，本病用激素或其他免疫抑 制剂治疗有一定疗效也支持这一观点。制剂治疗有一定疗效也支持这一观点。2. 2.感染因素：病毒或某些细菌感染感染因素：病毒或某些细菌感染 如溶血性大肠杆菌、肠道厌氧菌可能与本病发病有关。但多年来反复研究如溶血性大肠杆菌、肠道厌氧菌可能与本病发病有关。但多年来反复研究 未能找到直接的感染微生物学证据，临床用抗生素有效。未能找到直接的感染微生物学证据，临床用抗生素有效。3. 3.遗传因素：本遗传因素：本 病具有一定的遗传特征，发病率在种族之间有较大差异，常有家族病具有一定的遗传特征，发病率在种族之间有较大差异，常有家族性，如 美国犹太人家族中溃结患者同胞胎、双亲或其子女等一级亲属患病率远高 于一般人群。提示该病于遗传因素有关。4、精神因素：精神障碍或自主 神经功能紊乱，引起肠道运动亢进、肌肉痉挛、血管收缩、组织缺血毛细 血管通透性增高等，最终导致肠壁炎症及溃疡形成。临床上有些病人确实 表现为伴有焦虑、紧张、多疑、出汗等，故有所谓“溃结个性者”之称，心 理治疗在一定程度上有效果。精神因素常为本病诱因或加重病情的不利因 素，研究并不认为它是本病的主要原因。5、其他因素：尚有不少原因也 被认为与发病有关，如患者对某些食物象牛奶、海产品敏感，使用后可诱 导发作，推测存在过敏因 素。吸烟与溃结发病之间的关系有人予以关注素。吸烟与溃结发病之间的关系有人予以关注 ，从，从19821982年起已有年起已有2020多项研究证实吸烟者患本多项研究证实吸烟者患本 病少，吸烟或用尼古丁治疗可使活动期溃结患病少，吸烟或用尼古丁治疗可使活动期溃结患 者病情缓解。者病情缓解。 综上，溃结的发生可能与多种因素综合作综上，溃结的发生可能与多种因素综合作 用有关，深入的研究将有助于揭示主要因素间用有关，深入的研究将有助于揭示主要因素间 相互作用引发疾病的明确机制。相互作用引发疾病的明确机制。 （二）病理：病变部位主要在直肠和乙状结肠，（二）病理：病变部位主要在直肠和乙状结肠， 亦可上升累及降结肠乃至整个结肠。炎症主要亦可上升累及降结肠乃至整个结肠。炎症主要 集中在黏膜层，也可累及黏膜下层，但极少累集中在黏膜层，也可累及黏膜下层，但极少累 及肌层及浆膜层。病灶呈连续性弥漫性分布。及肌层及浆膜层。病灶呈连续性弥漫性分布。 早期病变为黏膜弥漫性炎症，可形成隐性早期病变为黏膜弥漫性炎症，可形成隐性 脓肿，细小脓肿融合产生溃疡，纵行发展脓肿，细小脓肿融合产生溃疡，纵行发展 则溃疡面呈大片融合。在结肠炎症反复发则溃疡面呈大片融合。在结肠炎症反复发 作、修复过程中，肉芽组织增生，常出现作、修复过程中，肉芽组织增生，常出现 炎性息肉，少数患者有结肠癌变。炎性息肉，少数患者有结肠癌变。 临床表现临床表现 一、主要症状：本病临床表现常似重度感染性一、主要症状：本病临床表现常似重度感染性 肠病，以脓血便、腹痛、里急后重为突出症状肠病，以脓血便、腹痛、里急后重为突出症状 ，程度可轻重悬殊，多数起病缓慢，发作诱因，程度可轻重悬殊，多数起病缓慢，发作诱因 常为精神刺激、疲劳、饮食失调、大手术、妊常为精神刺激、疲劳、饮食失调、大手术、妊 娠、分娩、甲亢、继发感染等。娠、分娩、甲亢、继发感染等。 1 1、腹部症状（、腹部症状（1 1）腹泻：为主要症状，腹泻轻重）腹泻：为主要症状，腹泻轻重 不一，轻者每日不一，轻者每日2323次，重者次，重者1212小时小时1 1次，多为次，多为 糊状便，混有黏液、脓血，常有里急后重。糊状便，混有黏液、脓血，常有里急后重。 （2 2）腹痛：）腹痛：70%70%伴有腹痛，一般局限在左下腹或伴有腹痛，一般局限在左下腹或 下腹部，常有阵发性痉挛性疼痛，有腹痛下腹部，常有阵发性痉挛性疼痛，有腹痛便便 意意便后缓解规律。（便后缓解规律。（3 3）其他：食欲减退、恶）其他：食欲减退、恶 心呕吐、上腹饱胀不适。心呕吐、上腹饱胀不适。 2 2、全身症状：急性发作期常有低热或中等程度发、全身症状：急性发作期常有低热或中等程度发 热，重症可有高热、心率加快等全身毒血症状热，重症可有高热、心率加快等全身毒血症状 及水、电解质平衡紊乱，蛋白质肠外丢失所致及水、电解质平衡紊乱，蛋白质肠外丢失所致 营养障碍等。营养障碍等。 3 3、肠外表现：主要有关节炎、皮肤黏膜病变及眼、肠外表现：主要有关节炎、皮肤黏膜病变及眼 部病变。部病变。6%6%左右出现强直性脊柱炎，左右出现强直性脊柱炎，17.8%17.8%出出 现贫血，还有心肌炎、胰腺萎缩、肝胆性疾病现贫血，还有心肌炎、胰腺萎缩、肝胆性疾病 、栓塞性血管炎等。、栓塞性血管炎等。 二、体征：部分病例可触及如硬管状降结肠或乙二、体征：部分病例可触及如硬管状降结肠或乙 状结肠，此外结肠扩张者，有腹胀、腹肌紧张状结肠，此外结肠扩张者，有腹胀、腹肌紧张 、压痛或反跳痛。肠鸣音常非常活跃。、压痛或反跳痛。肠鸣音常非常活跃。 临床分型临床分型 1. 1.按病程分型：按病程分型：1 1） 初发型：无既往史的首初发型：无既往史的首 次发作。次发作。2 2）慢性复发型：最常见，发作）慢性复发型：最常见，发作 期和缓解期交替。期和缓解期交替。3 3）慢性持续型：症状）慢性持续型：症状 持续，间断加重的急性发作。持续，间断加重的急性发作。4 4）急性暴）急性暴 发型：较少见，起病急，全身毒血症状发型：较少见，起病急，全身毒血症状 明显。明显。 2. 2.按病情严重程度分型：按病情严重程度分型：1 1）轻型：腹泻每）轻型：腹泻每 日日4 4次以下，便血轻或无，无发热、脉速次以下，便血轻或无，无发热、脉速 、贫血无或轻，血沉正常。、贫血无或轻，血沉正常。2 2）重型：腹）重型：腹 泻频繁并明显粘液脓血便，有发热、脉泻频繁并明显粘液脓血便，有发热、脉 速速 等全身症状，血沉加速，血红蛋白下降。等全身症状，血沉加速，血红蛋白下降。3 3 ）中型：介于轻型和重型之间。）中型：介于轻型和重型之间。 3 3、按病情分期：分为活动期和缓解期。、按病情分期：分为活动期和缓解期。 4 4、按病变范围：如溃疡性直肠炎、溃疡性、按病变范围：如溃疡性直肠炎、溃疡性 乙状结肠炎、溃疡性全结肠炎等。乙状结肠炎、溃疡性全结肠炎等。 辅助检查辅助检查 （一）血液检查：贫血常见，急性发作期有（一）血液检查：贫血常见，急性发作期有 中性粒细胞增多，血沉加快，病程长者血中性粒细胞增多，血沉加快，病程长者血 浆总蛋白及白蛋白降低。浆总蛋白及白蛋白降低。 （二）粪便检查：黏液脓血便，镜检见大量（二）粪便检查：黏液脓血便，镜检见大量 红、白细胞及脓细胞。潜血阳性。红、白细胞及脓细胞。潜血阳性。 （三）免疫学检查：活动期（三）免疫学检查：活动期IgGIgG、IgMIgM常增常增 高。高。 （四）结肠镜检查：（四）结肠镜检查：1. 1.受累结肠黏膜呈现多受累结肠黏膜呈现多 发性浅表溃疡，伴有充血、水肿；病变多发性浅表溃疡，伴有充血、水肿；病变多 由直肠起始，往往累及其他结肠，为弥漫由直肠起始，往往累及其他结肠，为弥漫 性分布。性分布。2. 2.肠黏膜外观粗糙不平，呈现细肠黏膜外观粗糙不平，呈现细 颗粒状，黏膜血管网模糊，组织脆弱易于颗粒状，黏膜血管网模糊，组织脆弱易于 出血，或附有脓性分泌物。出血，或附有脓性分泌物。3. 3.结肠袋往往结肠袋往往 变平或变钝，有时可见到多个大小不等的变平或变钝，有时可见到多个大小不等的 假性息肉。假性息肉。 （五）钡餐灌肠检查：（五）钡餐灌肠检查：1. 1.结肠肠管缩短，结结肠肠管缩短，结 肠袋消失，或结肠呈管状外观。肠袋消失，或结肠呈管状外观。2. 2.多发性多发性 溃疡或多发性假性息肉表现。溃疡或多发性假性息肉表现。3. 3.结肠黏膜结肠黏膜 粗糙、紊乱或可见细颗粒样变化。粗糙、紊乱或可见细颗粒样变化。 （六）病理检查：结肠黏膜活检呈现炎症（六）病理检查：结肠黏膜活检呈现炎症 性反应，同时常可见到黏膜糜烂、隐窝性反应，同时常可见到黏膜糜烂、隐窝 脓肿、结肠腺体排列异常及上皮改变。脓肿、结肠腺体排列异常及上皮改变。 诊断标准诊断标准 具有持续或反复发作腹泻和粘液脓血便具有持续或反复发作腹泻和粘液脓血便 、腹痛、里急后重，伴有（或不伴有）不同、腹痛、里急后重，伴有（或不伴有）不同 程度全身症状者，在排除细菌性痢疾、阿米程度全身症状者，在排除细菌性痢疾、阿米 巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠 炎及克罗恩病、放射性肠炎等基础上，具有炎及克罗恩病、放射性肠炎等基础上，具有 上述结肠镜检查重要改变中至少上述结肠镜检查重要改变中至少1 1项及黏膜项及黏膜 活检组织学所见，可以诊断本病（没条件进活检组织学所见，可以诊断本病（没条件进 行结肠镜检查，而行结肠镜检查，而X X线钡餐灌肠检查具有上线钡餐灌肠检查具有上 述述X X线征象中至少线征象中至少1 1项，也可以诊断本病，项，也可以诊断本病， 但不够可靠）。但不够可靠）。 鉴别诊断鉴别诊断 （1 1）慢性细菌性痢疾：常有急性细菌痢疾史）慢性细菌性痢疾：常有急性细菌痢疾史 ，粪或内镜检查所取得黏液、脓血培养，粪或内镜检查所取得黏液、脓血培养， 可分离出痢疾杆菌，抗生素治疗有效。可分离出痢疾杆菌，抗生素治疗有效。 （2 2）克罗恩病：和溃结统称为炎症性肠病，）克罗恩病：和溃结统称为炎症性肠病， 病变主要侵犯回肠末端，通常累及全消化病变主要侵犯回肠末端，通常累及全消化 道，上至口腔下至肛门，多见瘘道，腹痛道，上至口腔下至肛门，多见瘘道，腹痛 常见于右下腹，排便后不缓解，粪便常无常见于右下腹，排便后不缓解，粪便常无 鲜血，常可在右下腹触及肿块，结肠镜检鲜血，常可在右下腹触及肿块，结肠镜检 查可见病变呈阶段性分布，病变黏膜呈查可见病变呈阶段性分布，病变黏膜呈“ “鹅鹅 卵石卵石” ”样隆起，多无渗出性或接触性出血。样隆起，多无渗出性或接触性出血。 西医治疗西医治疗 治疗目的：控制急性发作，维持缓解，减治疗目的：控制急性发作，维持缓解，减 少复发，防治并发症。少复发，防治并发症。 （一）一般治疗：（一）一般治疗： 注意休息，进食少渣、高营养饮食。注意休息，进食少渣、高营养饮食。 急性发作期应住院治疗。并给予支持疗急性发作期应住院治疗。并给予支持疗 法，贫血者可输血，低蛋白血症者可输法，贫血者可输血，低蛋白血症者可输 注血清白蛋白，同时调整水、电解质平注血清白蛋白，同时调整水、电解质平 衡。对于腹痛者可酌情用抗胆碱药物，衡。对于腹痛者可酌情用抗胆碱药物， 但不宜多用，以免促发急性结肠扩张，但不宜多用，以免促发急性结肠扩张， 出现中毒性巨结肠。腹泻严重者可谨慎出现中毒性巨结肠。腹泻严重者可谨慎 试用洛哌丁胺（易蒙停）或思密达。试用洛哌丁胺（易蒙停）或思密达。 （二）药物治疗：药物治疗： 1. 1.氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶(SASP(SASP） 适用用于轻、中型或经皮质激素治疗已有适用用于轻、中型或经皮质激素治疗已有 缓解的重型患者，用法：发作期每日缓解的重型患者，用法：发作期每日4 4克克 ，分四次口服，缓解后改为每日，分四次口服，缓解后改为每日2 2克，维克，维 持持1212年。美沙拉嗪每日年。美沙拉嗪每日4 4克，分四次口服克，分四次口服 。病变局限在直肠者可用灌肠或应用栓剂。病变局限在直肠者可用灌肠或应用栓剂 。 2. 2.肾上腺皮质激素：适用于重型或暴发型肾上腺皮质激素：适用于重型或暴发型 或或SASPSASP治疗无效者。一般用泼尼松每日治疗无效者。一般用泼尼松每日 3040mg3040mg，分，分3 3次口服；病情缓解后减量至次口服；病情缓解后减量至 每日每日1015mg1015mg，维持半年左右停药。也可，维持半年左右停药。也可 应用肾上腺皮质激素局部保留灌肠。应用肾上腺皮质激素局部保留灌肠。 3. 3.免疫抑制剂：对水杨酸类和皮质激素治免疫抑制剂：对水杨酸类和皮质激素治 疗无效者可试用。如硫唑嘌呤，一般每疗无效者可试用。如硫唑嘌呤，一般每 日日1.5mg/kg1.5mg/kg，分次口服，用药过程中定，分次口服，用药过程中定 期查血象。期查血象。 外科手术治疗外科手术治疗 当出现癌变、肠穿孔、脓肿或瘘管形成当出现癌变、肠穿孔、脓肿或瘘管形成 、中毒性巨结肠等并发症时，应进行外、中毒性巨结肠等并发症时，应进行外 科手术治疗。科手术治疗。 中医辩证治疗中医辩证治疗 病因病机：现代医家多认为本病属病因病机：现代医家多认为本病属“ “痢疾痢疾 ”“”“泄泻泄泻”“”“肠风肠风”“”“脏毒脏毒” ”范畴，又因溃疡性结范畴，又因溃疡性结 肠炎以慢性复发性最为常见的发病规律和肠炎以慢性复发性最为常见的发病规律和 发作期与缓解期交替出现的病势转变及症发作期与缓解期交替出现的病势转变及症 候学特点，应将其归为候学特点，应将其归为“ “休息痢休息痢” ”最为恰当最为恰当 。邪蕴肠府、气血壅滞、脂络受伤、脾胃。邪蕴肠府、气血壅滞、脂络受伤、脾胃 虚弱是溃疡性结肠炎的发病机制虚弱是溃疡性结肠炎的发病机制, ,瘀血内阻瘀血内阻 、积滞不通是溃疡性结肠炎反复发作的病、积滞不通是溃疡性结肠炎反复发作的病 理基础理基础, ,与肾关系密切。其标在脾与肾关系密切。其标在脾, ,本在肾。本在肾。 脾肾亏虚为发病之本脾肾亏虚为发病之本, ,湿热邪毒为致病之标湿热邪毒为致病之标 。 常见分型：常见分型： 湿热壅盛型湿热壅盛型 主要症状：腹泻，脓血便，里急后重，主要症状：腹泻，脓血便，里急后重， 腹部疼痛灼热，或发热，肛门灼热，溲腹部疼痛灼热，或发热，肛门灼热，溲 赤，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。赤，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。 治法：清热化湿，调气行血。治法：清热化湿，调气行血。 方药：白头翁汤合葛根芩连汤加减：白方药：白头翁汤合葛根芩连汤加减：白 头翁头翁1515克，黄连克，黄连5 5克，黄柏克，黄柏1010克，秦皮克，秦皮 1010克，葛根克，葛根1515克，黄芩克，黄芩9 9克，当归克，当归1010克克 ，木香，木香6 6克，白芍克，白芍1515克，甘草克，甘草6 6克。克。 脾胃虚弱型脾胃虚弱型 主要症状：腹泻，脓血便，食少，腹胀主要症状：腹泻，脓血便，食少，腹胀 ，肢体倦怠，神疲懒言，舌质淡胖或有，肢体倦怠，神疲懒言，舌质淡胖或有 齿痕苔薄白，脉细弱或濡缓。齿痕苔薄白，脉细弱或濡缓。 治法：健脾益气，升阳除湿。治法：健脾益气，升阳除湿。 方药：参苓白术散加减：党参方药：参苓白术散加减：党参1515克，茯克，茯 苓苓1515克，白术克，白术1212克，炒山药克，炒山药3030克，莲子克，莲子 1212克，白扁豆克，白扁豆1212克，薏米克，薏米3030克，砂仁克，砂仁6 6 克（后入），桔梗克（后入），桔梗6 6克，炙甘草克，炙甘草6 6克。克。 脾肾阳虚型脾肾阳虚型 主要症状：腹泻，腹痛喜温喜按，腹胀主要症状：腹泻，腹痛喜温喜按，腹胀 ，腰酸，膝软，食少，形寒肢冷，神疲，腰酸，膝软，食少，形寒肢冷，神疲 懒言，舌质淡胖或有齿痕苔白润，脉沉懒言，舌质淡胖或有齿痕苔白润，脉沉 细或迟弱细或迟弱 治法：健脾补肾，温阳化湿。治法：健脾补肾，温阳化湿。 方药：理中丸合四神丸加减：党参方药：理中丸合四神丸加减：党参1515克克 ，干姜，干姜6 6克，炒白术克，炒白术1212克，炙甘草克，炙甘草6 6克，克， 补骨脂补骨脂9 9克，肉豆蔻克，肉豆蔻9 9克，吴茱萸克，吴茱萸3 3克，克， 五味子五味子6 6克，益智仁克，益智仁9 9克，赤石脂克，赤石脂1212克。克。 肝郁脾虚型肝郁脾虚型 主要症状：腹泻，腹泻前有情绪紧张或主要症状：腹泻，腹泻前有情绪紧张或 抑郁恼怒等诱因，食少，胸胁胀闷，嗳抑郁恼怒等诱因，食少，胸胁胀闷，嗳 气，神疲懒言，舌质淡红苔薄白，脉弦气，神疲懒言，舌质淡红苔薄白，脉弦 或弦细。或弦细。 治法：舒肝行气，健脾和中。治法：舒肝行气，健脾和中。 方药：痛泻要方合四逆散加减：炒白术方药：痛泻要方合四逆散加减：炒白术 1212克，炒白芍克，炒白芍9 9克，陈皮克，陈皮6 6克，防风克，防风6 6克克 ，柴胡，柴胡9 9克，炒枳实克，炒枳实9 9克，炙甘草克，炙甘草6 6克。克。 阴血亏虚型阴血亏虚型 主要症状：大便密结或少量脓血便，腹主要症状：大便密结或少量脓血便，腹 痛隐隐，午后发热，盗汗，五心烦热，痛隐隐，午后发热，盗汗，五心烦热， 头晕眼花，神疲懒言，舌红少苔，脉细头晕眼花，神疲懒言，舌红少苔，脉细 数。数。 治法：养阴补血，益气固肠治法：养阴补血，益气固肠 。 方药：驻车丸加减：黄连方药：驻车丸加减：黄连5 5克，阿胶克，阿胶9 9克克 （烊化），当归（烊化），当归1010克，沙参克，沙参9 9克，炒白芍克，炒白芍 9 9克，乌梅克，乌梅6 6克，石斛克，石斛1212克，太子参克，太子参1212克克 ，炙甘草，炙甘草6 6克。克。 瘀阻肠络