临床医学胆囊结石课件

胆囊结石 一病区 黄兴燕 内容简介 o胆道特殊检查项目及护理要点 o胆石症的病因病理、临床表现特点和防治原则 o胆囊切除手术护理常规 oT形管引流的护理 胆道解剖 胆道生理功能 分泌、储存、浓 缩、排放胆汁 胆汁成分及作用 胆道疾病的特殊检查 oB超(首选)禁食8h，前1晚清淡饮食 o经皮肝穿刺胆管造影（PTC） o内镜逆行胰胆管造影（ERCP） o电子计算机体层扫描（CT） o磁共振成像（MRI） o术中术后胆管造影 o放射性核素显像 o选择性肝动脉造影 o纤维胆道镜检查 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 经十二指肠逆行胰胆管造影(ERCP) 胆石病 胆石有哪些类型？ 成分 分布 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 特点 线 主要分布 表面光滑质硬灰黄 不显影 胆囊 色棕红质软易碎 不显影 胆总管下段 含钙多切面多层 显影 胆囊 胆囊结石 为胆固醇结石 胆总管结石 为胆色素结石（胆总管下段） 肝内胆管结石 性质与上相似（左多于右） 胆石对机体有哪些影响？ 胆囊积液（白胆汁），胆囊萎缩 胆囊结石 急性胆囊炎 胆囊化脓、坏疽 穿孔 胆汁性腹膜炎 继发性胆管结石 胆管炎 梗阻性化脓性胆管炎 胰腺炎 胆囊结石 临床表现 ）右上腹疼痛（胆绞痛) ）右上腹压痛 urphy征阳性(继发感染) 辅助检查：B超 处理原则：手术切除胆囊（首选） 腹腔镜胆囊切除术（LC） 非手术：排石、溶石 胆囊结石病人的护理 o1、发作期：解痉止痛 o2、缓解期：协助检查明确诊断 o3、明确诊断：排石、取石 o4、健康指导：饮食、运动、随访 胆管结石 o临床表现 1、肝外胆管结石（部位、梗阻、感染） Charcot三联症：腹痛寒战高热黄疸（波动） 其它：消化道症状 2、肝内胆管结石 o处理原则： 手术为主（胆总管切开取石T管引流）、 胆肠内引流术 胆管结石病人的护理 1、控制疼痛：解痉止痛、消炎利胆、禁食胃肠减压 2、控制感染：降温、抗生素 3、皮肤护理（黄疸）：清洁、止痒、防刺激、禁抓挠 4、预防并发症： 出血（术前用VitK1、观察） 胆瘘（腹腔引流、T管引流） 感染（体位、引流） 不同部位的胆结石鉴别 内容 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石 病 史 消化不良，右上 反复发作史 无典型表现，多 腹不适，急性发 有长期胆道病史 作多在夜间 腹疼 右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛 发作时肝区不适 或伴有轻度闷痛 发热 全身中毒轻，如 常有寒战、高热 发作时常伴有畏 胆囊积脓、坏死 寒、高热 有畏寒、发热。 黄疸 一般无 波动性的中度黄疸 不明显 粪便 正常 间歇性陶土便 正常 腹腔镜胆囊切除术 日本富士纤维胆道镜微创保胆取石术 o新式日本富士纤维胆道镜微创保胆取石术。借助高 科技产品腹腔镜和纤维胆道镜，先用气腹针经腹部 穿刺置入腹腔镜探察胆囊位置、外观及是否有粘连 ，确认胆囊外部正常后，在肋缘下行2cm小切口入 腹，牵引胆囊，在胆囊底切开约0.5cm的切口插入 胆道镜，用负压吸引器吸净胆囊内胆汁，同时放入 生理盐水冲冼胆囊腔，使视野清晰，在纤维胆道镜 直视下取净胆囊内结石。最后用胆道镜反复检查胆 囊腔内有无细小结石残留，并观察胆汁流入胆囊情 况以排除胆囊管内有结石嵌顿。确定胆囊内无结石 后，用可吸收线细心将胆囊分两层缝合，最后再逐 层缝合手术切口。 术前准备 o按外科一般术前护理常规 。 o给予低脂饮食，无刺激性 食物，如酒类。 o术前晚行温盐水或肥皂水 灌肠1次。 术后护理 o按外科一般术后护理常规。 o观察生命体征的变化。 o有黄疽者，术后继续使用维生素K，观察鼻腔、口 腔、切口及引流管有无出血，全身皮 肤瘙痒者可 用乙醇棉球轻擦，局部忌抓、忌烫水、肥皂水擦洗 ，防止皮肤出血及感染。 o胃管及T管护理按有关章节。 o注意翻身及皮肤护理，防止发生褥疮。 o饮食 恢复胃肠道功能后给予流质，5d后给予低脂 半流质，以后逐渐软食及低脂膳食。 非手术治疗 o口服溶石疗法现在临床上使用的口服溶石药 物主要有两种：鹅去氧胆酸（CDCA）和熊 去氧胆酸 非手术治疗 o灌注溶石法。早在上个世纪末已有人研究胆 总管探查术后残留结石的溶解问题，以后有 不少学者做了大量的研究，发现了一些具有 溶石作用的药物，将溶石药物注入到胆囊， 取得了较好的疗效，但其溶石的确切效果尚 待大量临床实践来证明。直到目前为止，尚 未发现一种既能有效地溶解结石而又较为安 全、副作用小的药物。 非手术治疗 o新式日本富士纤维胆道镜微创保胆取石术。借助高 科技产品腹腔镜和纤维胆道镜，先用气腹针经腹部 穿刺置入腹腔镜探察胆囊位置、外观及是否有粘连 ，确认胆囊外部正常后，在肋缘下行2cm小切口入 腹，牵引胆囊，在胆囊底切开约0.5cm的切口插入 胆道镜，用负压吸引器吸净胆囊内胆汁，同时放入 生理盐水冲冼胆囊腔，使视野清晰，在纤维胆道镜 直视下取净胆囊内结石。最后用胆道镜反复检查胆 囊腔内有无细小结石残留，并观察胆汁流入胆囊情 况以排除胆囊管内有结石嵌顿。确定胆囊内无结石 后，用可吸收线细心将胆囊分两层缝合，最后再逐 层缝合手术切口。 健康指导 o忌进高脂、油腻食物，如感上腹部饱胀、消 化不良者，服消炎利胆片、多酶片等。 o勿暴饮暴食、忌烟酒等刺激性食物。 o如大便不成形或腹泻者，注意调整饮食，一 般术后1个月此症状会慢慢消失。 o全休1个月，一般3个月后恢复正常工作。 胆 囊 造 口 形管引流的护理 胆道术后，凡切开胆管的病人，常规放置形管引流 为什么？ 胆道术后放置 T形引流管的 临床意义？ 临床意义 o1、引流胆汁，降低胆道压力，减少吻合口张力 o2、引流胆汁、残余结石，促进消炎、排石 o3、支撑胆道，防术后胆道粘连狭窄、梗阻 o4、经T管溶石或造影。 形管引流的护理 1、明确作用 2、妥善固定 3、保持通畅 4、观察记录 5、无菌更换 6、拔管指征 形管引流的护理 问题讨论 o1、如发现胆汁量突然减少，病人出现上腹痛 、体温升高，伴恶心呕吐，说明什么问题？应 如何处理？ o2、如发现胆汁量过多可能什么原因？ o3、观察胆汁色过浅、过稀、混浊、有沉渣？ o4、T管一般放置多长时间？何时可以拔管？ 拔管时应注意什么？ 形管引流的护理 胆石的形成与哪些因素有关？ 、胆汁成分改变（代谢因素） 、胆道梗阻胆汁瘀积 、胆道感染 4、胆管异