复杂感染性心内膜炎病例讨论课件

疑难病例讨论疑难病例讨论 广东省人民医院急诊科广东省人民医院急诊科 李欣李欣 1 病史 陈xx，男，86岁 主诉：双下肢乏力伴跌倒、意识不清5天。 现病史：患者2015-6-24无明显诱因出现双下肢乏力， 突然跌倒，伴有意识不清，呼之不应，无抽搐及嘴角 歪斜、无震颤，无口吐白沫，无发热，1小时后自行恢 复意识，未行特殊治疗，后测血压131/89mmHg，25/6 当地医院抽血示血小板低于44*10E09/l，遂呼叫120送 至我院急诊。 既往史：一年前因左股骨头坏死行关节置换手术 外院检查 T 38.9; BP 80/60mmHg;P 80次/分 头颅CT:脑白质疏松；脑萎缩;左上颌窦炎，考虑真菌鼻窦炎可 能性大； 肺部CT:双肺下叶少许炎症；主动脉粥样硬化 B超：肝脏多发囊肿；右甲状腺结节，建议进一步检查 PCT：0.94ng/ML; D-二聚体：5400ug/L WBC 14.54*109;HGB 105g/L;PLT 76*109; GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白：正常范围 入院查体 构音稍不清；对答尚切题 双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音 心律齐，未闻及明显杂音 腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意 双下肢无浮肿 下肢活动不佳，肌力检查不配合，病理征未引出 入院时CT 问题一 您的诊断？ 鉴别诊断？ 入院诊断： 1、休克，低血容量休克？ 昏迷查因 2、血小板减少查因 B超 诊断：急性感染性心内膜炎 治疗： 万古霉素 1.0 ivdrop Q12h 营养支持等对症治疗。 诊断治疗 白细胞的变化 PLT的变化 PCT的变化 CRP的变化 病情突变 体温逐渐正常后又突然升高， T 最高39.5 患者气促、衰弱明显 双肺少许干湿性啰音 心律整，心脏杂音改变不明显 白细胞的变化 PCT的变化 CRP的变化 问题二 再次发热的原因？ 怎样治疗？ 肺脓肿的治疗 万古霉素 1.0 ivdrop q12h 亚胺培南 2.0 ivdrop q8h （8月27日） 治疗中CT 治疗前后胸片对比 白细胞的变化 PCT的变化 CRP的变化 治疗后期CT 问题三 能否停抗生素（已超过6周）？ 是否需要外科治疗？ 白细胞的变化 PCT的变化 CRP的变化 讨论与学习 定义定义 感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（infective infective endocarditisendocarditis, IE, IE）为心）为心 脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成 赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和 少量炎症细胞少量炎症细胞 受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、 心壁内膜心壁内膜 34 诊断标准-主要标准 主要标准： （1）血培养阳性： 2次独立血培养检测出IE典型致病微生物 持续血培养阳性检测出IE致病微生物： 至少2次间隔12 h以上取样血培养阳性; 首末次取样时间间隔至少1 h，至少4次独立 培养大多数为阳性或全部3次均为阳性； 单次血培养立克次体阳性或逆相IgG抗体 滴度1:800 35 诊断标准-主要标准 主要标准： （2）心内膜感染证据： 心脏超声表现 赘生物； 脓肿； 新出现的人工瓣膜开裂； 新出现的瓣膜返流 36 诊断标准-次要标准 （1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾 （2）发热：体温38 （3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死 、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或 Janeway损害 （4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、 Roth斑或类风湿因子阳性 （5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要 标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据 37 确诊及疑诊 确诊 （1）符合2条主要标准； （2）符合1条主要标准和3条次要标准； （3）符合5条次要标准 疑似诊断 （1）符合1条主要标准和1条次要标准； （2）符合3条次要标准 分类（病程）分类（病程） 急性急性 中毒症状明显中毒症状明显 病程进展迅速，数天病程进展迅速，数天数周数周 感染迁移多见感染迁移多见 金葡菌为主金葡菌为主 亚急性亚急性 中毒症状轻中毒症状轻 病程相对较长，数周病程相对较长，数周数月数月 感染迁移少见感染迁移少见 草绿色链球菌多见，次为肠球菌草绿色链球菌多见，次为肠球菌 关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药 应用杀菌剂 联合应用两种具有协同作用的抗菌药物 大剂量，使感染部位达到有效浓度 静脉给药 长疗程 一般为46周，人工瓣68周或更长 39 抗生素治疗原则 IEIE 40 分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣 膜心内膜炎（PVE） 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 病因病因 链球菌：链球菌：65%65% 葡萄球菌：葡萄球菌：25%25% 急性：金黄色葡萄球菌急性：金黄色葡萄球菌 亚急性：草绿色链球菌亚急性：草绿色链球菌 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 发病机制发病机制 亚急性：占亚急性：占2/32/3 因素因素 血液动力学：血液动力学： 器质性心脏病器质性心脏病 心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣 先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭 赘生物位置赘生物位置 高速射流和湍流的下游高速射流和湍流的下游 高速射流冲击心脏和大血管的内膜高速射流冲击心脏和大血管的内膜 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 临床表现临床表现 发热发热 最常见最常见 弛张性低热，一般弛张性低热，一般3939，午后和晚上高，午后和晚上高 头痛、背痛和肌肉关节痛常见头痛、背痛和肌肉关节痛常见 心脏杂音心脏杂音 80-85%80-85%患者可闻及心脏杂音患者可闻及心脏杂音 基础病和基础病和/ /或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所 致致 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 临床表现临床表现 动脉栓塞：动脉栓塞：20-40%20-40%，可发生在机体的任何部位，可发生在机体的任何部位 感染的非特异性症状感染的非特异性症状 脾大：脾大：15-50%15-50% 贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致 杵状指趾杵状指趾 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 实验室和其他检查实验室和其他检查 常规检查常规检查 尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿 血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞 计数正常或轻度增高计数正常或轻度增高 免疫学检查免疫学检查 25%25%高丙种球蛋白血症高丙种球蛋白血症 80%80%出现循环中免疫复合物出现循环中免疫复合物 50%50%类风湿因子阳性类风湿因子阳性 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 治疗治疗 抗微生物药物治疗：最重要抗微生物药物治疗：最重要 用药原则用药原则 早期、大量、长程、联合、静脉早期、大量、长程、联合、静脉 病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有 效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验 用药：用药： 内酰胺类内酰胺类+ +氨基甙类氨基甙类 病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药 物物 外科治疗外科治疗 严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗 48 NVE，轻症患者 抗生素 剂量及给药途 径 备注 阿莫西林 或氨苄西 林或青霉 素 2g、1次/4h静 滴；3g、1次 /6h静滴； 12001800 万U/d、分4 6次静滴 如患者病情稳定，等待血培养 结果 对肠球菌属和许多HACEK微生 物的抗菌活性优于青霉素 如青霉素过敏，可选用头孢曲 松2.0 g/d，静滴 联合庆大 霉素 1mg/kg实际 体质量静滴 在获知培养结果前，庆大霉素 的作用存在争论 49 NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单 胞菌属感染危险因素） 抗生素 剂量及给药途径备注 万古霉 素 1520mg/kg 、1次/812h 静滴 需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧 西林耐药菌株）。如万古霉素 过敏，改用达托霉素6mg/kg ，q12h，静滴 联合庆 大霉素 1mg/kg理想体 质量、1次/12h 静滴 如担心肾毒性或急性肾损伤， 改为环丙沙星 50 NVE，严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜 绿假单胞菌感染危险因素） 抗生素 剂量及给药途径备注 万古霉 素 1520 mg/kg 、1次/q812 h 静滴 需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧 西林耐药菌株）、链球菌属、 肠球菌属、HACEK、肠杆菌科 细菌和铜绿假单胞菌 联合美 罗培南 1 g、1次/8 h静 滴 病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌 早期常累及缝线和瓣环连接处，致缝合处开裂、假 性动脉瘤和瘘管；晚期常位于人工瓣瓣叶，致瓣尖 破裂和穿孔 临床表现不典型，赘生物检出率低，TEE诊断价值高 住院死亡率国外20%40%，我国13.5%，强预测因 素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染 51 PVE 52 PVE，等待血培养结果或血培养阴性 抗生素剂量及给药途径备注 万古霉素 联合庆大 霉素和利 福平 万古霉素1 g、1次/12 h 静滴，庆大霉素1 mg/kg 、1次/12 h静滴，利福平 300600 mg、1次/12 h 口服或静滴 在严重肾损伤 患者 中使用小剂量利福 平 53 制剂剂量及给药途径 疗程（ 周） 备注 氟氯西林 2 g、1次/46 h静滴 4如体质量85 kg，采用1次 /4 h方案 金葡菌（NVE，甲氧西林敏感） 54 制剂剂量及给药途径 疗程（ 周） 备注 万古霉素 1 g、1次/12 h 静滴 4根据肾功能调整剂量，并且 维持谷浓度1520 mg/L 联合利福 平 300600 mg 、1次/12 h口 服 4如肌酐清除率30 ml/min ，采用小剂量利福平 NVE，甲氧西林耐药，万古霉素敏感（ MIC2 mg/L），利福平敏感或青霉素过敏 55 制剂剂量及给药途径 疗程（ 周） 备注 氟氯西林 联合利福 平和庆大 霉素 氟氯西林2 g、 1次/46 h静滴 ，利福平 300600 mg ，1次/12 h口 服，庆大霉素1 mg/kg、1次 /12 h静滴 6 如体质量85 kg，采用1次 /4 h方案 如肌酐清除率30 ml/min ，采用小剂量利福平 PVE，甲氧西林、利福平敏感 56 制剂剂量及给药途径 疗程（ 周） 备注 万古霉素 1 g，1次/12 h 静滴 6根据肾功能调整剂量并且维 持谷浓度1520 mg/L 联合利福 平 300600 mg 、1次/12 h口 服 6如肌酐清除率30 ml/min ，采用小剂量利福平 联合庆大 霉素 1 mg/kg、1次 /12 h静滴 2如无毒性症状或体征，继续 完整疗程 PVE，甲氧西林耐药、万古霉素敏感（ MIC2 mg/L）或青霉素过敏 57 制剂剂量及给药途径 疗程（ 周） 备注 达托霉素 6 mg/kg、1次 /24 h静滴 6 如肌酐清除率30 ml/min ，延长达托霉素给药间隔至 每48 h 联合利福 平 300600 mg 、 1次/12 h口 服 6 如肌酐清除率30 ml/min ，采用小剂量利福平 联合庆大 霉素 1 mg/kg、1次 /12 h静滴 2 如无毒性的症状或体征，继 续完整疗程 PVE，甲氧西林耐药、万古耐药（MIC2 mg/L）、达托敏感（MIC1 mg/L） 58 真菌性心内膜炎 念珠菌属、曲霉属多见 需要特殊培养 相对疗程长，预后差，易复发 59 念珠菌心内膜炎 初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去 氧胆酸盐，可联合氟胞嘧啶 疗程应610周左右，降阶梯治疗 尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少6周 ，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更 长。 60 曲霉菌心内膜炎 首选伏立康唑，疗程4周以上 不能耐受或耐药者，选用两性霉素B脂 质体 瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功 治疗至关重要 外科推荐适应证 手术 时机 推荐 级别 证据 水平 瓣膜急性反流/梗阻致顽固性肺水 肿或休克 急诊 IB 瘘入心腔或心包致顽固性肺水肿或 休克 急诊 IB 瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血 液动力学恶化 急诊 IB 61 外科适应症 急诊手术：指24 h内的外科手术 外科推荐适应证 手术时 机 推荐 级别 证据 水平 局灶性不易控制的感染亚急诊 IB 持续发热或血培养阳性大于 710 d 亚急诊 IB 抗感染治疗后赘生物仍增大，1 次或以上栓塞事件 亚急诊 IB 赘生物大于10 mm伴其它高危 因素 亚急诊 IC 孤立性赘生物大于15 mm亚急诊 IIbC 62 外科适应症 亚急诊手术：数天之内的外科手术 外科推荐适应证手术时机 推荐 级别 证据 水平 瓣膜重度反流，无心力衰竭择期 IIaB 真菌或多重耐药菌感染 亚急诊/择 期 IB 63 外科适应症 择期手术：至少12周抗生素治疗后的外科手术 与是否出现晚期并发症有关 感染再发 复发是指病原体和上次IE相同，多为初次感染6个月内 再感染是指病原体和上次IE不同，多为初次感染6个月后 心衰 外科换瓣手术 死亡 64 IE出院转归 抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程） 耐药菌，如布鲁氏菌、巴尔通体、真菌等 静脉吸毒者多重微生物感染 培养阴性行经验性抗感染治疗 感染沿瓣周进展 人工瓣膜感染性心内膜炎 持续出现感染转移灶（脓肿） 常规抗感染方案抵抗 瓣膜培养阳性 65 IE出院转归增加复发的因素 置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性 传播累及心内膜和电极头端 致病微生物多为金葡和凝固酶阴性葡萄球菌 感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三 尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统 TTE尤其是TEE和血培养是确诊的基石 胸部CT和肺核素扫描可发现脓毒性肺栓塞灶 66 心脏置入电子装置IE 发病率0.006%，伴瓣膜或先心病发病率0.5% 常见并发症心功能不全及动脉栓塞 TEE检查宜监护胎心状况 治疗须考虑抗生素对胎儿的影响 药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣 膜手术及终止妊娠 孕13周至28周之间为最佳手术时机，孕26周以上建 议剖宫产后再行外科手术 67 妊娠合并IE 主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见 主要侵及三尖瓣/肺动脉瓣，少累及左心瓣膜 临床表现为持续发热、菌血症及多发肺菌栓 三尖瓣病变:TTE，肺动脉瓣病变:TEE 预后不佳的因素为赘生物20 mm、真菌感染，以 及HIV者伴严重免疫抑制 一般避免手术，手术适应证：严重三闭致右心衰、 病原菌难以根除、三尖瓣赘生物20 mm致反复肺 栓塞 68 右心IE IE并发症 神经系统并发症： 发生率20%40%，金葡菌IE易出现，赘生物脱落所 致 临床表现：缺血性或出血性卒中，TIA，无症状性脑 栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑 病及癫痫 颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术 或血管内介入治疗 70 IE并发症 急性肾功能衰竭： 发生率约30%，常见原因 免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎 肾动脉梗死 心脏术后/心衰/败血症所致血液动力学障碍 抗生素毒性：氨基糖苷类、万古霉素类 影像学检查时所用对比剂的肾毒性等 71 IE并发症 脾脓肿： 左心IE脾梗死40%，5%进展为脾脓肿 草链与金葡各40%，肠球15%，G-需氧菌及真菌10 mm） 微生物类型：金葡菌、霉菌、G-杆菌、少见微生物、HIV合 并感染 76 IE入院评估 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 并发症并发症 心脏心脏 心力衰竭：最常见，瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损最心力衰竭：最常见，瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损最 常发生常发生 心肌脓肿：心脏任何部位，瓣周组织多见，可致房室和室心肌脓肿：心脏任何部位，瓣周组织多见，可致房室和室 内