胃食管反流病的治疗现状（施瑞华）课件

南京医科大学第一附属医院消化科 施 瑞 华 胃食管反流病的诊治进展 胃食管反流病(GERD) 定义 Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) 是一种消化系统常见慢性病 1935年Winklestein首先描述 过多的胃十二指肠内容物反流入食 管,引起反酸，烧心等症状 可有食管外的表现 世界不同地区世界不同地区GERDGERD流行病学流行病学 日本 10.3% 北美洲20-40% 欧洲25 38% 中国8.97% 澳大利亚澳大利亚1717 GERD 流行病学 美国： 大约44的成年人每月至少发生1次烧心 1千8百万-2千5百万人（约7%-10%人口数 ） 每日烧心，需长期服用药物 50%以上病人为45-64岁，性别差异不大 法国： 31.3的人曾有过GERD的症状 7.8的人每周至少一次GERD典型症状 GERD 流行病学 中国： 胃食管反流病(GERD)已经成为常见病 胃食管反流病（GERD）发生率 5.77% 反流性食管炎（RE）发生率 1.92% (京沪两地流行病学调查资料) 中华消化 1999;4 症状发生率 8.97% GERD病人数预测: 1,300mil*5.77%=7500 万 RE病人数预测: 1300mil*1.92%=2500万 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD ) 胃、十二指肠内容物反流 入 食管产生临床症状及或合并症 反流性食管炎(reflux esophagitis RE)反流物 导致食管粘膜破坏 Non-erosive Reflux Disease (NERD)具有由于 食管内酸暴露所引起的典型的GERD症状但内镜下 没有明显的食管损伤 概念 GERD分类 60%+ 35% 5% GERD 发展方向 NERD RE Barrett食管 食管腺癌 ? ? GERD 病理生理 胃食管反流病病因及发病机制 一 胃食管交界因素 1. 下食管括约肌压力异常 2. 一过性下食管括约肌松弛（TLESR) 3. 食管裂孔疝 二 胃 十二指肠因素 1. 胃 十二指肠反流物的攻击作用 2. 胃排空异常 3. HP 三 食管因素 1. 食管的清除能力降低 2. 食管内脏高敏感 3. 粘膜防御能力降低 四 遗传因素 GERD 病因 食管蠕动或食管下 括约肌(LES)功能 异常 LES经常或间歇性 松驰 LES功能减弱 食管暴露在酸性环 境中的时间增加 GERD 病因 60的GERD患 者患有食管裂孔 疝 TLESRs是重要发病原因! TLESRs (transient LES relaxations) 非吞咽引起的松弛 胃底扩张引起 是正常人和GERD病人反流 的主要原因 特发性 在腹腔内压力升高如妊娠、超重或穿紧身衣 等 某些食物（脂肪或辛辣食物）、饮料（咖啡 ） 药物（如：阿司匹林、非甾体类抗炎药） 吸烟 胃排空延缓 TLESRs的诱发因素 胃底扩张和胃排空延缓是 TLESR发生的重要原因 促进反流产生的因素 裂孔疝 下段食道括约肌压力 下降 GERD 一过性 LES松弛 无效食管 动力（ IEM） 胃排空下降 遗传？ 神经支配 收缩LES：胃泌 素、P物质、胃 动素 舒张LES：CCK 、胰泌素、VIP 、PGE1 不同反流物对食管粘膜的损伤作用 反流物的损伤作用与其酸性正相关，pH4时减 弱 食管酸暴露的时间与损伤呈正相关 十二指肠胃食管反流加重损伤 食管内pH值与食管炎严重程度的关系 NERD的亚型 酸暴露异常 占50 - 具有GERD典型表现 - 相当于显微镜下食管炎 酸暴露正常 （高敏感食管） 18.5 - 症状与反流相关 - 抑酸治疗效果好 酸暴露正常 （功能性烧心 ）31.5 - 症状与反流无关 - 抑酸治疗效果差 NERD的特点 60%70 的 GERD 患者是 NERD 其症状以及对生活质量的影响与RE相似 并非所有 NERD 患者均有酸暴露异常 症状常与FD重叠 NERD: 内镜下表现 NERD患者内镜检查完全正常吗? 有无所谓的微小病变食管炎? 进一步研究 高清晰度放大内镜 常规应用 lugol氏碘染色 共聚焦内镜 GERD主要症状 最常见症状是： 胸骨后烧灼样疼痛，即 “烧心” 烧灼样疼痛或返酸，平 躺或弯腰 时症状加重 GERD的症状和表现 典型症状 烧心 反酸 其他症状 胸痛 声嘶(喉炎) 哮喘 慢性咳嗽 癔球症 GERD警戒症状 吞咽疼痛 吞咽困难 贫血/出血 胸痛 体重下降 警戒症状 GERD患者的生活质量与健康人或 其它疾病患者的比较 GERD 全部人群 糖尿病 高血压 躯体功能 躯体限制 疼痛 健康感觉 活力 社会功能 情感限制 心理健康 GERD的诊断策略 初步诊断根据初步诊断根据: : 症状症状 - - 反流症状问卷调查反流症状问卷调查 治疗试验治疗试验 - - 双倍剂量双倍剂量PPIPPI 内镜内镜 食管食管pHpH监测监测 有选择性有选择性 HH + + 通过问诊建立以症状为基础的 GERD诊断 制酸剂和H2RA 对症状的效果? 夜间症状? 症状 症状与进食的关系? 相关症状: 吞咽困难 吞咽疼痛 耳鼻喉症状 体位和运动 对症状的影响? 内镜检查的时机及价值 早期早期 诊断不明 报警症状 患者要求 ? M 50 岁 诊断 改变治疗方案 治疗失败 症状持续存 在 手术前 ? M 50 岁 高危人群 (Barrett食管 ) 病程中病程中 内镜对反流病的诊断价值 明确食管炎严重程度明确食管炎严重程度 选择合适的治疗选择合适的治疗 排除其他疾病排除其他疾病 明确诊断明确诊断 解除患者顾虑解除患者顾虑 检查检查BarrettBarrett食管食管 癌变危险癌变危险 随访随访? ? 观察是否治愈观察是否治愈 下一步治疗下一步治疗? ? 内镜内镜 根据症状改善情根据症状改善情 况做指导况做指导 反流性食管炎内镜下洛杉矶分级 Mucosal breaks confined to the mucosal fold, each no longer than 5 mm At least one mucosal break longer than 5 mm confined to the mucosal fold but not continuous between two folds Mucosal breaks that are continous between the tops of mucosal folds but not circumferential Extensive mucosal breaks engaging at least 75% of the esophageal circumference Grade AGrade B Grade CGrade D StomachStomach StomachStomach 食管pH监测 症状与反流是否相关症状与反流是否相关? ? 抑酸强度是否足够抑酸强度是否足够? ? 为什么做为什么做? ? 治疗无效，同时内镜检查阴治疗无效，同时内镜检查阴 性性 正规治疗不能完全控制症状正规治疗不能完全控制症状 何时做何时做? ? 食管食管2424小时小时pHpH检测检测 价值价值： 是否反流和反流程度是否反流和反流程度 LESLES功能功能 抗反流术术后评价抗反流术术后评价 阳性阳性： p pH4.2%4.2% DemeesterDemeester总评分总评分14.7214.72 食管食管2424小时胆汁检测小时胆汁检测 19931993年年BechiBechi发明发明BilitecBilitec： 分光光度检测十二指肠胃食管反流（分光光度检测十二指肠胃食管反流（DGERDGER ） 价值：价值： 有无胆汁反流有无胆汁反流 阳性：阳性： 光吸收光吸收值值0.140.14占总时间占总时间1%1% 胆汁反流监测 Bilitec 2000 Bilitec 2000 1 - 2 Channels 光纤探头 24小时胆汁和 pH反流监测 正常组食管pH及胆汁同步监测结果 RE患者的食管pH及胆汁同步监测结果 无线食管pH监测 24小时监测可能有假阴性 无线食管pH监测(48小时） 能否获得更高的阳性率? 50例GERD患者返流类型 Vaezi MF, et al. Gastroenterology 1996;111:1192 50例GERD患者返流类型 许国铭 等. 上海长海医院 GERD诊断标准 1 典型症状 烧心、反酸、反食 2 内镜有RE表现 3 食管功能检查有反流依据 4 PPI试验阳性 214 为临床诊断 212 或 13 可确诊 症状不典型/ 有警报症状 典型症状 (烧心反酸 ） 内镜 粘膜破损 无粘膜破损 RE 24hpH监测、胆汁监测 NERD PPI试验 有效 GERD GERD 的 诊 断 程 序 无效 GERD 治疗（1） 一般治疗 - 生活方式及饮食改变 避免某些食物，饮料及药品 少食多餐 睡觉前23小时避免进食 抬高床头 减肥 只有20的时间有效 改变生活方式 降低降低LESLES压力的食物压力的食物 ( (脂肪脂肪, ,咖啡咖啡, , 巧克力巧克力, , 薄荷薄荷, , 酒精酒精) ) 抽烟抽烟? ? 紧身衣物紧身衣物 肥胖肥胖 Gastroesophageal Reflux 餐后立即卧床餐后立即卧床 药物药物 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 硝酸盐硝酸盐 茶碱茶碱 抗胆硷药抗胆硷药 受体阻滞剂受体阻滞剂 妊娠妊娠 进食过量进食过量 胃过度牵张胃过度牵张 认识GERD治疗药物 促动力药 抗酸剂 抑酸剂 抗酸药物 H+ 抑酸剂 H+ H+ 粘膜保护剂 逐渐增强疗法（Step-Up）将抛弃 逐渐增强疗法 H2RA 8周 失败-改用PPI 50% 改善 50% 继续用H2RA 50% 按需使用H2RA 50% 治愈50% 失败-PPI 50% 治愈50% 失败-PPI 50% 提倡逐渐减弱疗法（Step-down） 逐渐减弱疗法 PPI治疗者 改善85% 继续使用PPI 20% 按需使用PPI 80% 治愈80% 失败-内镜检查 20% 治愈80% 失败-每天 PPI20% 治愈85% 失败-内镜 15% 失败-内镜 15% 按需治疗 （On-demand therapy） 病人根据自身症状的情况,在其认为需 要时自行口服PPI来有效控制症状 适应于NERD病人 以有效控制症状、提高生存质量为目 的 方便病人,依从性好，符合药物经济 学 铝碳酸镁治疗GERD 中和胃酸，不影响胃酸分泌 减少胆盐对食管粘膜破坏 症状改善迅速 价格适宜 无副作用 促动力药治疗GERD作用机制 纠正LES功能不全 不必控制正常胃酸分泌 吗丁啉 不透过血脑屏障 作用于化学感受器触发区 呕吐中枢 血脑屏障 化学感受器触发区 GERD 治疗（2） 外科手术治疗： 第一例外科手术开始于50年前 90年代初开始腹腔镜下手术 最流行的术式是Nissen 胃底折叠术 GERD 治疗（3） Nissen 胃底折叠 术 内镜下所见 腹腔镜下手术 Rays Stretta射频治疗术 Rays Stretta 治疗仪通过微细探针将射频能量送至食管下端括约肌和 胃贲门上端的肌肉层，使这些肌肉产生一定的收缩。这些收缩于7天后 形成终生改变 射 频 治 疗 Stretta射频治疗术 随访40例1年，例失访 60%非常有效,22%部分有效,18%无效 LES及食管动力无显著变化 食管酸总反流时间由术前16%降到术后 8.3%(P0.001) 症状无显著性变化 食管炎消失:72%,好转:19%,加重:9% Meier P, et al. DDW 2005 Stretta 的远期疗效 227例病人随访4年 在症状改善、满意度均有改善 抑酸药用量减少 Noar MD, et al. DDW 205 内 窥 镜 下 注 射 假 体 Gatekeeper Endoscopy - 3 months Endoscopic Rx of GERD Techniques 内镜治疗方法 巴德公司的内镜下缝合系统 - 巴德内镜缝合器 EndoCinch 为治疗GERD 提供了新的理想 选择 安全: 微创、可重复 简单: 不需全麻, 手术时 间短 有效: 减少或停止药物 缝合原理 内镜下操作的小型缝纫 机 贲门缝合术(巴德缝合器) 60例病人随访1年以上,平均2.8个结/ 人 7例失访 2例转外科手术 50%病人停用PPI 1年后胃镜复查: 49%缝结存在 18%病人缝结全部存在 Lepoutre E, et al. DDW 2005 贲门缝合术(巴德缝合器