关于人工气道的若干问题ppt课件

关于人工气道的若干问题 SICU 一、何谓人工气道？ o 人工气道是指导管直接插入气管或经上呼吸 道插入气管所建立的气体通道。 o 缺点：失去了上呼吸道的加温、加湿、滤过 功能；削弱了自主清除呼吸道内异物的能力 ；不能发音；降低患者生活质量；增加院内 感染的机率。 o 优点：有利于痰液的引流；增进通气的有效 性；使口咽部分泌物、呕吐物不易进入肺； 保证正压通气的有效实施。 二、建立人工气道的指征是什么？ o 上呼吸道梗阻 o 气道保护性机制受损 o 气道分泌物潴留 o 实施机械通气 建立人工气道的指征是什么？ o 对指征把握的进一步说明： 紧急建立人工气道无绝对禁忌证，关键 在于选择最合适的方法，除非患者或法定监 护人明确表示拒绝； 存在自主呼吸不是开放气道的禁忌证； 循环不稳定、严重酸中毒的患者，即使 氧合尚可，从休克的复苏、纠正组织缺氧来 说，也有指征早期开放气道正压通气； 建立人工气道和机械通气的指征不同。 三、常见的人工气道有哪些类型？ o 上人工气道： 口咽通气道和鼻咽通气道 o 下人工气道： 气管插管（经口、经鼻）和气管切开 四、人工气道对患者有什么不良影响？ o 呼吸道的正常防御机制被破坏 o 抑制正常咳嗽反射 o 影响患者的语言交流 o 患者的自尊受到影响 五、建立人工气道的患者 有哪些原因可导致气道出血？ o 吸痰 o 肺部感染 o 急性心源性肺水肿 o 肺栓塞 o 肺动脉导管嵌顿时间过长 o 导管和气囊压迫腐蚀气道 o 出血性疾病或凝血功能障碍 六、气管切开时机如何选择？ o 需要较长时间机械通气的患者 o 优点：管腔较大、导管较短，因而气道阻力 及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除 ，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。 o 气管切开时机仍有争议。 气管切开时机如何选择？ o 1989年美国胸科医师协会建议： *预期机械通气时间在10天以内者，优先气 管插管； *超过21天者，优先选择气管切开； *在1021天之间者，每天对患者进行评估 。 o 缺乏临床研究支持，仅为建立在专家经验之上 。 气管切开时机如何选择？ o 研究比较了“早期”和“晚期”气管切开，探讨“ 最佳”气管切开时机。结果发现，早期选择 气管切开术，可以减少机械通气天数和重症 医学科住院天数，同时可以减少呼吸机相关 性肺炎的发生率。 o 对于“早期”的确切定义尚未统一，早至气管 插管后48小时内，晚至气管插管后两周内， 多数是在气管插管后7天或7天以内。 Michal Z,Rolando B.Tracheostomy in the critically ill patient:who,when,and how? Clin Pul Med,2006,13:111-120 RESULTS:气管切开指征一般为机械通气20天或者拔管失败； 早期气管切开的时间68%3周，平均为7天。 CONCLUSIONS:早期气管切开（机械通气7天）可以降低机械通 气时间和重症医学科住院时间，但不改变肺炎的发生率和病死率。 气管切开时机如何选择？ o 对于需要长期机械通气或保留人工气道的患 者可在710天行气管切开术； o 对于脑血管病和颅脑外伤等患者，如预计短 期内不能清醒的，气管切开时间可以更早， 甚至在气管插管24小时以内。 七、应间隔多长时间更换气管切开套管？ o 尚无统一标准。 o 一般认为，在气道充分湿化的条件下，应 12周更换一次； o 如果气管切开窦口存在明显感染，应每周更 换一次；如无明显感染，只要气管切开管无 梗阻、功能正常，可适当延长更换时间。 八、如何调整 气管插管或气管切开气囊压力？ o 气囊压力决定气囊是否损伤气管粘膜 o 正常成年人气管粘膜的动脉灌注压大约为 30mmHg（42cmH2O），毛细血管静脉端压力 为18mmHg（24cmH2O），淋巴管压力为 5mmHg 。 o 气囊充气过多，压力过高，会引起粘膜损伤；而压 力过低则不能有效封闭气囊与气管间的间隙。 o 理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小 压力，称为最小封闭压力（MOP）。 o 推荐气囊压力20cmH2O，一般维持在？。 九、人工气道的定期放气问题 以往观点。每4小时放气35分钟。 目前认为，气囊定期放气充气是不必要的 o 气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管 血流也难以恢复。 o 增加反复误吸的可能性。 o 肺泡通气不足，PEEP不能维持，引起循环波动。 危重患者特别是机械通气支持条件较高的不能耐受 。 o 忽视气囊容积或压力的调整。 *某些情况下的非常规性放气。 十、人工气道拔除后 发生气管狭窄的主要原因有哪些？ o 在人工气道建立后1周至2年期间，均有可能发生 气管狭窄。 o 气管狭窄是气管局部损伤愈合过程中，瘢痕组织收 缩的结果。部分同时伴有气管软化。 o 发生部位在气囊压迫部位。 o 不带气囊，发生率低于2%，带气囊，达5% o 机械通气患者的调查发现，气管狭窄发生率为 1%65%。 o 气管内截面积减少50%以上出现喘鸣、呼吸困难 、活动能力下降等临床表现。 发生气管狭窄的因素 o 气囊压力。 o 维持时间。 o 低血压低灌注。 o 局部感染。 o 人工气道的活动、牵拉或负重。 o 人工气道的组织相容性。 十一、气道管理中 为什么要重视气道湿化？ o 人工气道建立湿化不足的后果 1、粘膜纤毛运动受损； 2、粘液的移动受限； 3、气管支气管粘膜上皮发生炎症性改变甚至 坏死； 4、粘稠分泌物潴留，形成痰痂； 5、细菌易浸润气管粘膜，导致肺部感染； 6、粘稠分泌物阻塞小气道，易发生肺不张。 十二、气道湿化效果如何判断？ 痰液听诊表现 湿化满意稀薄，能顺 利吸出或咯 出 无干鸣音或 大量痰鸣音 呼吸通畅，安静 湿化过度过度稀薄