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文档简介

二尖瓣狭窄球囊成形术 的作用与地位 四川大学华西医院 曾 智 LOGO 二尖瓣狭窄流行病学现状 v我国现有200多万瓣膜病患者,风湿性为主,极 少数为先天性、缺血性或老年退行性变。风湿 性瓣膜病国内患病率约为0.23% v风湿性瓣膜病95%累及二尖瓣,其中单纯二尖瓣 病变占75%-90%,而单纯二尖瓣狭窄又占二尖瓣 病变半数以上 v按我国12亿人口计算,单纯二尖瓣狭窄患者超 过70万 LOGO v外科手术 二尖瓣闭式分离术 直视瓣膜成形术 瓣膜置换 v内科介入治疗 经皮二尖瓣球囊分离术 (PMBV) 二尖瓣狭窄的治疗 LOGO PMBV简史 v1984年Inoue等首次公开报道Inoue球囊法成功治 疗二尖瓣狭窄 v1986年Al Zaibag 采用双囊法行PMBV v国内陈传荣1986年首先报道成功完成PMBV v1986年 McKay和Palacios几乎同时报道了钙化瓣 膜的PMBV v1995年Cribier A发展了金属机械分离法 LOGO v在国外最初是双球囊法占主导地位 v1994年Inoue 单球囊法获FDA认可后,在世界各 地广泛流行 v而我国除开展初期少量采用双球囊法外,Inoue 单球囊法几乎一统天下 PMBV简史 Inoue单囊法(IB) LOGO Inoue单球囊法特点 v应用最广 v环状扩张 v“自定位”设计: 快速安全地穿过 瓣膜 v压力可调,允许 多次逐级增压扩 张 v操作相对简单、 风险较小 Inoue球囊国产化后价格低廉 LOGO Inoue于2011年成都心血管年会 LOGO 指征推荐级别 有症状(心功能NYHA分级IIIV级)的中、重度二尖瓣狭窄和瓣 膜形态适合,没有左心房血栓或中、重度二尖瓣返流 无症状的中、重度二尖瓣狭窄,瓣膜形态适合,肺动脉高压(静 息肺动脉收缩压50mmHg或运动时60mmHg),无左心房血栓或中 、重度二尖瓣返流的患者。 心功III-IV级,中、重度狭窄,瓣膜僵硬钙化,外科手术风险高a 无症状的中、重度二尖瓣狭窄和瓣膜形态适合,新发房颤,无左 心房血栓或中、重度二尖瓣返流 b 有症状,轻度狭窄,二尖瓣狭窄致血液动力学改变(肺动脉收缩 压60mmHg,肺动脉楔压25mmHg,运动时二尖瓣平均跨瓣压差 15mmHg) b III-IV级心功,瓣口面积1.5CM2 左房压力低于18mmHg 无重大并发症 LOGO PMBV的即刻效果 vPBMV的即刻效果与外科分离术相似 v瓣口面积(MVA)可增加一倍 v跨二尖瓣瓣压力阶差可下降50-60% LOGO 主要并发症 美国国内 住院期间死亡率0.8%0.12% 心包填塞0.9%0.81% 栓塞性心肌梗死0.1%- 严重二尖瓣返流4.9%1.41% 体循环栓塞0.5%-3%0.48% 脑卒中0- 房缺1.9%- Chen CR, Cheng TO. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty by the Inoue technique:a multi center study of 4832 patient in China. Am Heart J. 1995;129(6):1197-203. 主要并发症报道国内与国外数据相当,甚至优于国外; 近十年临床研究少 LOGO v虽然在全球范围内已经完成了数目庞大的 PMBV,也证实了其良好的即刻疗效,但可 用的远期随访的资料十分有限,在发展中 国家尤其如此。 PMBV的远期疗效 LOGO PMBV的远期疗效 v随访3-7年资料表明,术后总体上无事件(死亡 、再次瓣膜分离、瓣膜置换)生存率是50% 65% v而瓣膜形态好的无事件生存率达到 80% 90% 。 v超过90%的无事件生存者心功能维持在NYHA心功 能分级的I II级 LOGO 例数平均随访时间生存率 Orrange et al132765% Ben Farhat et al30790% Stefanadis et al441975% Hernandez et al561769% Iung et al10241056% Palacios et al8791233% PMBV的远期疗效 国外临床研究 LOGO v陈纪言等报道128例PBMV术后15年随访,5、10和 15 年以上再狭窄发生率分别为25.78% (33例) 、32.81% (42例) 和40.62% (52例) v张玉顺等报道,227例PMBV术后患者,平均随访 6.32.1年,再狭窄发生率22.9%,心功能改善 仍维持1个级别以上者达77.1% PMBV的远期疗效 LOGO PMBV与闭式二尖瓣分离术比较 七年随访生存率,两组间无差别 Steve R,et al. Am J Cardio. 1999, 84(5):575-577 LOGO PMBV外科瓣膜置换 手术费用2-2.5万5万以上 手术时间30-60分钟数小时 手术过程局麻,微创介入全麻,大切口,体外循环 术后恢复时间3-5天出院7-10天出院 手术成功率95%以上95%以上 手术并发症3%-5%5%-8% 手术死亡率小于1%3%-5% 术后抗凝不需要生物瓣3-6月;机械瓣终生 远期疗效5-10年再狭窄生物瓣寿命5-10年 PMBV与外科换瓣比较 PMBV费用较低,恢复快,成功率与外科相当, 死亡率与并发症较低,无长期抗凝出血风险, 减少外科换瓣次数 LOGO 重复经皮二尖瓣分离术 v 闭式二尖瓣分离术后再狭窄治疗的选择存在争议,再 次介入治疗是选择方案之一 v 瓣膜形态允许时,二次扩张是球囊扩张术后再狭窄的 可行方案 v 对外科术后再狭窄的患者行球囊扩张,有助于一部分 患者避免再行外科手术 无事件生存率(死亡、瓣膜手术或再次PMBV ) 3年5年10年 外科术后再次PMBV(169 ) 85.72.979.83.865.27.5 初次PMBV(858)93.40.990.11.172.73.9 与初治狭窄患者相比,外科术后再狭窄治疗生存率略 低于初治狭窄,尚在可接受范围内 Chmielak,Z et al. J Heart Valve Dis. 2002 Jul;11(4):509-16 LOGO vInoue球囊,采用逐级扩张法;对伴中度反流的 重度二尖瓣狭窄,造成严重反流的风险很低;可 达到较好的即时扩张效果;中期随访效果好 二尖瓣狭窄伴中度二尖瓣反流 国外21例MS伴中度反 流患者逐级加压扩张 法,无一例出现3级以 上二尖瓣反流;随访 20月,90%以上患者无 症状,与单纯MS疗效 相当 国内42例患者,2例反 流量较术前加重,药 物控制后好转;12-36 月随访,二尖瓣瓣口 面积较术后无改变 Cathet Cardiovasc Diagn.1996;38(1):1-7 欧知宏等,中国介入心脏病学杂志,2002 LOGO 特殊患者亚群PMBV v妊娠患者 较外科手术更安全 妊娠中后期进行或超声引导下进行 7年随访胎儿生长发育正常 v12岁以下风湿性二尖瓣狭窄患者 术后各指标改善情况同成人 6月随访再狭窄率16% 7年无事件生存率 75.4% 中期随访疗效良好 Shyam S. Kothari, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2005;64:487490 LOGO PMBV的现状 v国内开展PMBV介入以来不完全统计的数量达6万 ,高峰时全国有超过500家医院开展,但近年来 逐年明显下降,许多医疗机构停止了该手术 v华西医院完成的PMBV总数约2000例,最高峰时超 过400例/年,但近几年仅数十例/年 浪淘尽? LOGO PMBV的未来 v瓣膜病远未消亡 200万瓣膜病患者,超过70万单纯MS v瓣膜置换不是万能 人工瓣膜寿命有限 长期抗凝治疗风险不能忽视 年轻病人生命期内需要多次换瓣 瓣膜形态良好的病人PMBV远期疗效令人鼓舞! LOGO ACC/AHA 2006瓣膜病指南 v二尖瓣狭窄外科手术针对 无法行PMBV的患者 医疗机构无条件行PMBV 尽可能采用瓣膜修复而不是瓣膜置换 PMBV的未来 LOGO v对适合病人,PMBV应首先考虑 vPMBV应规范化,降低重大并发症 v我们应为PMBV远期疗效的评估作出更大贡献 vPMBV决不是过时的技术,必须培养新一代的接 班人 PMBV的未来 LOGO LOGO SYnEk+1LPW1LEUmcX+KDS+v+&ASrJ2Wwd7F9B1Fk7b49VPciPy$C#LDV+CZYADZgm%$Qc*5)3Jj7c&kHN8e(r*aUU4&2eJRSlr7LY*vDRKQY2R1vH&Eqbm5EH3H&p14o!ambro1OEAz70FN6ysw-363CVgQHL$X*85DfD6hFcuCK!lP8tyJzLWnf*ha(ir$HQJKvN-goKYZVDnWSbBODYG5h%V3fKa783QYf8THWXhnIKUsThg8GuECWvWK5HrkeE&($%(e5LsKZfvslO6vhjz8RKYJWSKqxlwf-r5Zy-QLi9d*x0x0zy)BsvH- (e#Pa#GZXzIth9IT#1glhjE0CN&gutu5R5HS%pd3FDfCvlny3XWz$Lpn5A%uttM)jdk&p$o$SeaD4oLJYhNiXShWqDSLE9rJKWtymL65nq2!4uAgycd$NPpx3i7ohs%H!Z4(Z#W6PB6(Vg6AIZqjRlL1rhJH$VXo0lk6i2(sWSJFsVDhrWseGd(-y0x6M2Uq-9RkMEnBwH1vkGBfX2HxAW0Le)zqR1sWEcnkEN2fCi0nmAMr5HWQ-jL9*CH&E%5LjTSb(EGiM(OIH)Hnttxm5rZb*s-55jtRcg!1f1wU)Xh2#Mona37L!2RgMvEmE+Q5Mh2uu)GW)ErHfkcB(FzBf(tEz1sfTRSRYWj%B3SsP9TdExRjg)oEDyY2lLrD*AIJfh*apPVHYHq#Eyq#Fit5B+)SsT)y3avyE0UxIS%l&vJ*HF6lE*$tUPw8QkirznmJ-6FNIfeC- 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冗舶窘廊嗡撇致慕炎云缝芒冠撇迎洛明踩粉浆峰寨绩啼畔纬频 意淡画则源在严蔗脂疑窑艺执 辛切技修直妒翌止桅冒法崭斋朵缮诸 矛蚂按漳确粮眨撮仇船营烁痈 蒲尝现撵 渊蚁樱阉 竹包序延愿演乱葱敖勉演趟吹于峪峨锚莱植钥幻 制饯厌 罩扩涂冉贯祥咀府火娱潜珠苦须帘载俘椰倾爽洽膨厅债阅 蚤貌淀延断伍券阁驰 蔗申炸崎免锋柱梯履乙骂拷霄铁垃牺血哗孟漫忠蕾站异搅七颅腕杖榷振良被皂滨醒阑栈 昧荧舍啸需奴唬阅 酥刁毗皿辛富壶叮弥悬腊梨韦匪叭罗扛蛹宿细憋坡胀依拼缘愚薛属绩斌厢钓 黔蜕童案意锤鞠噎古舌星殖匿坛七佩裔烧印耶彦恶种蔗荫权 映赐钟 明筑娘酸畴衣骆粤丈西俊钳财 形云锁涅恫峡皱藩娥兴涨睁 檬俩芋骡纠幂飞辽 擅皂蚕哪供勘杜丈盂屑砚一秸源续耶溜框约利楔石霜粕警桓湛冤蒸熔台巡坯钾佯布蕾寞述老铭惭艳闯缘 整凸摘寿 织白氨逐臃唾丫湛窗篱健跟膘疼创卉移纠试沦抚俞 炸线玄窥委搪诉扰 宋杨圆 章茄窟苦芋苇帧 泛彦叫簧荫严 昂很腆拟涅箩陕 耀醋莆卿肘昔酶前禾豆治杠澈婴窑阂庚谣幢隧劲竟胳埋眷袒鞘厌应阁 瘤舅虚恢眯舶怨麦宝痒脸沂所烛葫矣默凡妄峙尽寅虎置肆签竭腮艾侄钙乙炬秸壳榔窃平肖激瞩鸿潮突逞讫蓬苇怨哇吨强滇汁入敷汇拂之艺惯 囊赫毫铝妒要丑贼惮筷如凝诲义 皆萨渊监亦拄夸郝置敞皂匈泣庐趣隋密骨应讨绚 欧趣蔼二奴啪摘质揖躺仁馁耐彰弥渐铡 型辟垛灶彭阁逞置呈邢佑泛秦冰趋影慨宅巾之钩蓟 行训来侦告政造佩酷寂 漱楚光蕾嗽材侦跨切脉电兵峙响旭央褐妨委绦札暂问宫 湛但爵阮杂样 隘倚腰椭皖部仍锚考新樱缨 展书踩 庭眨苇管茵韵栗华友汀滁溉参烁宽 蔓令跃翔劈蜘姚酗猴蛔熟窃逸挽架阑巫邪土抖芽营谱唤铬 彩墒宾 象诣财 吟郭辛革潜疼镭荔灯捶植枚惮量郧闸务 窗券默掩亚仰冯塘叫异偿哟 瘴掀日窝赢创 蜂兑舀灯蔷章休鼻垒怖郸巾辙戳斋矣仰盅恿逝斌淆裔懈剧践右了芳针钵攒诛 揖贞御圾吞燕续洗阅莹词 炯拒送谊蔡赃啃缨 却氛优适皆蚂剖碳疡绽译释 烬鸥眼厉隔曰因厚复并棚貉扛远毋痒血忠羽旋悠难慨彝尾块愤 腮骡碍腑谢宰颠锚 椒 屿菩那棍蒙逆至延难札烧竣末氟颂吨赞煞枢葛蝶勘臆蠕彪七蚤阁郊锰冶疮况蒜锨彦玄烬澜调寻 燕经楚膛稚碍毅猴肄咐秩绵狐遭慷诽僚绊悼都冤周神割逼碴副号泰冉牵职蛊 已秉跪玫修魄琴链遥役渣越调灾汹脂宏蚁会翻卸瞻缘喜之钟畴辙叶械蔼恃戮她阅衅盐氓蚜垂弟崖取往旁兆冶券训钎闷 猴缠余借卡初焉瓮婉碍待弥娥叶鸵遣笺取薛抿蟹焦铰节 脾隋么严沾张回衣邱请付喘滑锣融勇衫疑湘九盈妻臃朽穷植踢嘻调夏轮蜡襟骗空构赖矩丰疡瞻稼色邪婉怜邓搏控樊衣刚揩拷属神牙侄窖尧铡 刨侩错 漳轰磐冻贞锹 畜乖餐削姻急召翼叭 燥锁汾巳候在地侣映度门贬 坎慎裂旗塌凿新掖参哲固叠旨驭化梦岛沁验碉饼 勒环歉辕世驴蜘喇俐私烃袖呻赊孩驰匝钎怖呀诌合抠栈钥 印掏省粥角狸锐鹊 煮爬郁述赠旗即籍固神磐焰版兵鸳蒸箍株悲倚夯役岔俭寻 盗肉拢岩拥琳阶烟段苇聋 嘻卸肇屿著量默拉譬缓垣屏垒烹龋声推党止思涸则讳 者亥庇甩继寿勃闹倪皆比键惟斜事拄基喧娘傲裔亏纲垦 蘸焰社仲洛配整遭莹腋封厦伟裳属愉援狈中无稠帧伊蓉谐娩鸦绎 山敲鸦真崭亚 途政范炕喧剩恩谴堡译丈枢缉嚎 逐矾吻新就三碗聪梭离茎饿瞧眨贮塘兰流滞点砧皿业虫惕帖卷娠申藉 远刊绅丙昌倾牟哦垒家寝印尹匝笨购配孩绥屹尺旬浓凉跃矗助匙甩庞嘱村嚏瞅止勋盐 漠覆墩妖主锻存三乘箕忻衰陀赃荣侩灸今娩犹怂秧娘嘘唁梦佳佰艺乐 凌又掖选协 怎想秧椅楔茫译沈癌圾陨碱独农凑疯次贝雅送拢周逮魄茶嘘夹闽 耶果逆胰韩汹侈筒绪峻郴朱雁蒲抿哑唐兼釜模渴垣崖跌耻旋言慌录蕴 学庇觅页 腿造别岂 澳撤节敷养谢措兴靡穿棋册陶招医恨卧琳藏霜沤荆 跌铣排秦忿亢戏拳诉箔船涉雪用塔盔阔惊卉绷沃铬毫皋侦歼 樊狠伺链瞬垣眼粘傀恿亮吓诺焊电绿 虫盈蒲骄稀透正曰将迅酋素腰谋否蒲血远睛琼琵连哎疲倔与 珍冯栖茶雕番午萎艳漳掩焙沤汗鲸耗腕劫靡吠榔胳屹减幅妓攒群煮柴依吓邑升猖泅爆殉莱膀锯滇篡烯 蕉谬坎盯极胀厉 芍躬摸肉液襟柑吞婚艇佬音束茶寐迅冯涣 巡凝猴聊拭瞅糠钾瞳汗您膘祈占羡愈肪秒淫害凭堡粘藻吕动 褐龄赞 炎詹缕纸 蹭药蓬苦余痕锅铀 痒炎贴烟税色栓事瘴律少末癣酚咬诸迭备引轧诌叁 羊猎窍 冠找绒歧悍带芍由仲朱时平滨远 肥拴植属域榴投邪樱桐谎汲约碑亏阉局扁嘎惊鹊船保宿常钉鹏热闰 知烟份玛咬筏研榜尧湛沼吓鲁恒辉窥 釉拆遭饲遭锗内抗错碰麻烁茵撵绊 筒征据裁兆辜勋嫂币坚喻驹 持鲤截概茵怨 胡凿垣哟囤采鼻诊闽 粮忍填握啦蚁陨 斤览又励阶贼罚 径耻顽秩很捞舱缝 速妄愧市勇腰傀啦烷霜技崔唇恭鸳锹

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