脑血管病的诊断与治疗课件

脑卒中的诊断与治疗 中山大学第一附属医院神经科 林健雯 l定位 l定性 (p75-76) l诊断 诊断过程 l是否脑卒中，或是TIA？ l脑的受累部位？ l哪条血管受累？ l属于哪一种病理类型？ l病因是什么？ l哪些功能受损？ 脑血管病与脑卒中 l脑血管病是指由于各种脑血管的病变所 引起的脑功能障碍（p118） l包括急性和慢性 l脑卒中(stroke)-急性脑局部血液循环障 碍所导致的局限性或弥漫性神经功能缺 损的脑血管性临床事件，症状持续超过 24小时或引致死亡（p118） lTIA-短暂性脑缺血发作（24h） 非常可能的脑卒中 l急性起病 l局限性神经功能缺失，如偏瘫、失语 l其他的临床特征 -危险因素的存在 -无其他诊断的明显提示 非局限性的神经功能缺失很少 是由于脑卒中引起 诊断过程 l是否脑卒中，或是TIA？ l脑的受累部位？ l哪条血管受累？ l属于哪一种病理类型？ l病因是什么？ l哪些功能受损？ 脑的血液供应（p119-120） l颈内动脉系统（前循环） 大脑半球前3/5（额叶、颞叶、顶叶、基底节） l椎-基底动脉系统（后循环 ） 大脑半球后2/5、丘脑、脑干、小脑 l脑的静脉系统 诊断过程 l是否脑卒中，或是TIA？ l脑的受累部位？ l哪条血管受累？ l属于哪一种病理类型？ l病因是什么？ l哪些功能受损？ 脑卒中的病理类型 l脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 l脑出血 l蛛网膜下腔出血 脑卒中的病理类型 l脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 l脑出血 l蛛网膜下腔出血 关于脑栓塞（p130-131） l栓子来源（心源性、动脉-动脉栓塞、其他） l大面积栓塞性脑梗死的特点 -中青年多见 -起病急骤，迅速达高峰 -出血性脑梗死多见 -癫痫多见 特殊类型的脑梗死（p132-135） l分水岭脑梗死 l腔隙性脑梗死 重要概念 l缺血半暗带 l时间窗 脑卒中的病理类型 l脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 l脑出血 l蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH ） l脑静脉血栓形成 SAH的前驱症状（p140-141） l警告性渗漏 l压迫症状（最常见是脑神经麻痹） l癫痫发作 SAH的常见并发症 l再出血 l脑血管痉挛 l脑积水 诊断过程 l是否脑卒中，或是TIA？ l脑的受累部位？ l哪条血管受累？ l属于哪一种病理类型？ l病因是什么？ l哪些功能受损？ 脑血管病的病因（p123、125） l血管壁病变 l心脏病和血流动力学改变 l血液成分和血液流变学改变 l其他（栓塞、受压、外伤） 诊断步骤 l临床诊断 l头颅CT l头颅MRI及MRA lC.S.F检查 lDSA l超声检查（心脏、颈部血管、TCD） l抽血（常规+病因） 诊断过程 l是否脑卒中，或是TIA？ l脑的受累部位？ l哪条血管受累？ l属于哪一种病理类型？ l病因是什么？ l哪些功能受损？ 常用的神经功能评估量表 lGlasgow昏迷量表 l神经功能缺失量表(NIHSS,ESS,CSS等) l认知功能检测量表 l日常生活能力检测量表 治疗原则 l超早期治疗 l个体化原则 l整体化观念 l早期康复 l综合保护治疗 (卒中单元) l二级预防 注意问题 l维持生命体征 l血压调控 l并发症处理 脑梗死的治疗 l溶栓适应症和并发症 l抗血小板聚集 l 抗凝(进展型卒中、溶栓后防止再闭塞） l 降纤 l 脑保护 l 外科治疗 TIA的治疗 l偶发或单发者，应看作永久性卒中的重 要危险因素，进行适当处理 l频繁发作应作为神经科急诊处理 l 抗血小板聚集 l 抗凝 l 钙通道阻滞剂 l 溶栓？ 脑出血的治疗 l控制脑水肿 l外科治疗 蛛网膜下腔出血的治疗 l首先考虑手术治疗 l保守治疗 绝对卧床休息 避免一切引起颅压、血压增高的因素 降颅压 防止并发症 脑脊液置换疗法 治疗原则 l超早期治疗 l个体化原则 l整体化观念 l早期康复 l综合保护治疗（卒中单元） l二级预防 一级预防 l病因预防 l在发病前防止和减少脑血管病的危险因素 缺血性脑卒中的危险因素（p121-122） l不可调节的： 高龄 种族 性别 家族史 遗传因素 l 可调节的： 高血压 TIA 有过卒中史 心脏病 无症状的颈动脉狭窄或杂音 肥胖 主动脉弓粥样硬化 糖尿病 脂质紊乱 吸烟 饮酒 纤维蛋白原升高 同型胱氨酸高 血清叶酸低 合理生活方式 二级预防 l预防再次脑卒中发病 l病因预防 l抗血小板聚集药物 l合理生活方式 l_ 溶栓(Thromolysis)适应症 l年龄180mmHg或 舒张压110mmHg lCT排除颅内出血且低密度病灶尚未出现 l排除TIA l无出血倾向 l肌力10ml，直径3cm l中到大量脑叶出血，症状持续恶化的年轻患者 l壳核出血30ml，血肿继续增大或神经功能进 行性恶化者 l脑室出血导致梗阻性脑积水 l有明确的脑出血病因，如脑动脉瘤、脑动静脉 畸形等 脑出血外科治疗常用方法 l开颅血肿清除术 l锥孔穿刺血肿吸除术 l脑室引流术 缺血半暗带 l缺血中心区的脑血流量阈值为 10ml/100gmin l神经细胞膜离子泵和细胞能量代谢衰竭 ，脑组织发生不可逆损害 缺血半暗带 l电衰竭（ 20ml/100gmin ） l能量衰竭（ 10ml/100gmin ） l缺血半暗带的脑血流量处于两者之间 l局部脑组织存在大动脉残留血液和/或侧 支循环，脑缺血程度较轻，损伤具有可 逆性，神经细胞依然存活 治疗时间窗 l再灌注时间窗（6h） l神经保护时间窗（数小时甚至数天） 腔隙性脑梗死 l深穿动脉闭塞引起的直径为0.2-15mm的 小梗塞，主要分布在脑室旁白质、内囊 、基底节、脑干（桥脑）和小脑 l皮层功能（语言、认知功能和视觉功能 ）保存 l由长期的高血压引起 分水岭脑梗死 l相邻动脉供血区之间分水岭区或边缘带发生的脑梗死 l多由于