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文档简介
支原体肺炎一例 一般情况 姓名 王X 性别 女性 年龄 33岁 入院时间: 2013-9-18 流行病学:否认病死禽类接触史;但曾经 照顾肺炎患儿。 主诉 咳嗽、咳痰伴发热10天 现病史 受凉后出现咳嗽、咯黄白痰,不易咳出, 咳嗽为阵咳,较剧烈,伴发热,体温波动 在38-39之间,服用退热药后体温降而复 升,伴胸闷、乏力、头晕、食欲不振,无 咯血、无胸痛,无盗汗。于诊所输注头孢 类消炎药及服用止咳、化痰药物(具体不 详)后症状未见好转,遂入院治疗。 入院查体 T:37.8 P:90次/分 R:21次/分 BP:96/60mmHg 脉氧96-98% 呼吸平稳,口唇无紫绀。 双肺叩诊清音,肺肝浊音界于右锁骨中线 第5肋间。双肺呼吸音低,右肺可闻及少许 细湿啰音 心界不大,心率90次/分,心律齐,各瓣膜 听诊区未及病理性杂音。 既往史 无特殊 现为哺乳期。发热前一周于北京儿童医院 照顾肺炎患儿,具体病原学不详,经静点 头孢菌素好转出院。 否认吸烟、饮酒史,否认肺结核病史。 无特殊嗜好,如养宠物等。 无药物、食物过敏史。 个人史 治疗经过: 患者入院第一天(9.18)体温最高达38.5, 胸片:(2013-9-18门诊)双下肺可见淡片状模糊影。血 常规:(门诊)WBC 5.0*109/L 中性粒细胞54.7%; C反 应蛋白44mg/L升高;痰肺炎支原体抗体培养:阴性。心电 图(2013-9-18我院):窦性心律,心率90次/分。肺CT: 双肺散在片状及斑片状影,右肺为著。血气分析:PH 7.51,PCO2 25mmhg,PO2 96mmhg,碳酸氢根: 19.8mmol/l。血常规:(9.18入院复查)WBC 4.1*109/L 中性粒细胞76.7%; C反应蛋白40.5mg/L升高;肾功能 (9.18):尿素氮2.17mmol/l偏低,肌酐正常。心肌酶: 谷草转氨酶142u/l增高,肌酸激酶2205u/l增高,肌酸激酶 同功酶43u/增高l,乳酸脱氢酶548u/l增高,羟丁酸脱氢酶 490u/l增高,血钾:2.96mmol/l,血钠:129mmol/l,血 氯:96.2mmol/l均偏低。心梗两项+BNP:正常。凝血+D 二聚体:正常。尿常规、沉渣:正常。便常规:大致正 常,便潜血:阴性。 入院第二天(9.19),精神仍较差,仍有发热, 体温最高达38.7。肾功能(9.19复查):尿素 氮2.46mmol/l偏低,肌酐偏低。心肌酶:谷草转 氨酶149u/l增高,肌酸激酶1061u/l增高,肌酸激 酶同功酶34u/l增高,乳酸脱氢酶521u/l增高,羟 丁酸脱氢酶429u/l增高,血钾:4.6mmol/l,血 钠:133.8mmol/l,血氯:106.4mmol/l。 入院第三天(9.20),一般情况较前好转,体温 最高达37.4。肾功能(9.20):尿素氮 2.01mmol/l偏低,肌酐正常。心肌酶:谷草转氨 酶77u/l增高,肌酸激酶490u/l增高,肌酸激酶同 功酶19u/l,乳酸脱氢酶353u/l增高,羟丁酸脱氢 酶367u/l增高,血钾:3.84mmol/l,血钠: 136.2mmol/l,血氯:108mmol/l。血常规: (9.20复查)WBC 2.8*109/L 中性粒细胞 64.5%; C反应蛋白17mg/L;白细胞降低。 从入院第四天(9.21)开始患者体温降至正常,一般情况逐 渐好转,化验指标较前好转。肾功能(9.21复查):尿素氮 1.44mmol/l偏低,肌酐正常。血钾:3.68mmol/l,血钠: 138mmol/l,血氯:108mmol/l。血常规:(9.21复查)WBC 3.4*109/L 中性粒细胞66.8%; C反应蛋白29mg/L;白细胞偏 低。入院第5天(9.22),体温正常,一般情况较弱,痰为浅 黄色,不易咳出。血生化全项(9.22)总蛋白51.6g/L,肾功 能:尿素氮1.36mmol/L, 肌酐正常,尿酸99mmol/l降低,2 微球蛋白正常。心肌酶:CK、CKMB正常,乳酸脱氢酶 321u/l,羟丁酸脱氢酶256u/l。血脂六项基本正常。电解质、 血糖正常。血气分析:(9.22)PH 7.41,PCO2 35mmhg, PO2 128mmhg,碳酸氢根:正常。血常规:(9.22复查) WBC 3.3*109/L 中性粒细胞66.9%; C反应蛋白19mg/L;血 沉:41mm/h。复查胸片较前无明显吸收。综合患者症状、体 征、辅助检查及影像学表现考虑病毒性肺炎可能,亦不除外 非典型病原体肺炎。停用头孢他啶,单用左氧氟沙星抗感染 治疗。并外送病毒七项、军团菌抗体及咽试子四项。朝阳医 院咽试子四项结果回报:肺炎支原体核酸检测:阳性。腺病 毒核酸检测、甲型流感病毒核酸检测、军团菌核酸检测均阴 性。友谊医院病毒9项:肺炎支原体阳性,其余阴性。 患者入院第12天,咳嗽较剧烈、痰为白色,不易咳 出,胸闷,乏力较前明显好转,食欲较前增加。查 体:T:36 P:84次/分 R:21次/分BP:110/60mmHg, 神志清,精神好,呼吸平稳,口唇无紫绀,双肺叩 诊清音,肺肝浊音界于右锁骨中线第5肋间。双肺呼 吸音粗,右下肺可闻及细湿啰音,较前减少,心界 不大,心率84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未及病 理性杂音。腹软,无压痛,无反跳痛,肌紧张,肝 脾肋下未触及,双下肢不肿。复查肺CT:右上肺、 左上肺、右下肺炎症较前明显吸收。患者家属要求 转至朝阳医院进一步诊治。 复习支原体肺炎: 支原体肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支 原体(mycoplasmal pneumonia,MP)引起的肺炎 ,曾称原发性非典型性肺炎(primary atypical pneumonia)。起病缓慢,有发热、阵发性刺激性 咳嗽,少量黏液性或黏液脓性痰(偶有血痰)。肺 部体征多不明显,但易引起肺外多系统受累,也 可威胁生命或死亡。好发于儿童或青少年,约占 肺炎总数的15%30%,流行年可高达40% 60%;一般预后良好,为自限性疾病。 流行病学 血清流行病学研究显示全球范围的肺炎支原 体感染率较高。在美国,30%社区获得性肺 炎(CAP)患者系肺炎支原体所致,这一比 例在未住院的社区获得性肺炎患者中更高。 肺炎支原体肺炎发病率最高的人群是520岁 年龄组,但可在任何年龄的人群发病。肺炎 支原体肺炎发病无季节性,在封闭人群中, 肺炎支原体感染可产生小规模的流行。肺炎 支原体所致上呼吸道和下呼吸道感染与年龄 有关系,3岁以下幼儿以上呼吸道感染为多 ,520岁年龄组人群以支气管炎和肺炎为主 要表现,成人则以肺炎多见。 临床表现 大多数肺炎支原体感染为临床显性感染而非隐性感 染。大多数感染者仅累及上呼吸道。在经过2-3周 ,病情加重,表现发热、全身不适、头痛和咳嗽。 咳嗽是肺炎支原体感染的特点,在随后的1-2天, 咳嗽的频率和严重程度增加,可能会使患者衰弱。 肺炎支原体感染这种症状逐渐加重的特点与流感和 腺病毒呼吸道感染的急性发病有着明显的差别。 5%-10%的患者可进一步发展成为气管支气管炎或 肺炎,与患者年龄有一定的关系。在这一阶段,原 先的临床表现仍然存在,咳嗽更加严重,痰白色较 少,偶尔痰中带血。患者体温通常在37.8-38.5并 伴有畏寒,但真正寒战(如肺炎双球菌肺炎患者) 很少见。与流感(非典型肺炎临床表现)不同的是 ,肺炎支原体肺炎患者的肌肉酸痛、胃肠道症状很 少见。与腺病毒肺炎区别是后者有时伴随有腹泻, 但肺炎支原体很少有腹泻。 影像学表现: 1.早期双肺纹理增多模糊与网状阴影,以间质病 变为主,与病毒性、机遇性肺炎等无法区别。 2.中下肺野较低密度斑片状的阴影密度不均, 常呈单侧。 3.一个肺叶或肺段实变,但边缘模糊呈网状结节 状,无清晰的分界,常伴有肺门淋巴结肿大,并 随症状的吸收而缩小或消失。 4.并发症较多,尤其胸膜炎的发生率高,主要表 现为胸腔积液和胸膜反应性增厚。 5.支原体肺炎累及上肺者或同时累及双肺者更多 ,且吸收较慢,即使经过有效治疗,也需要23 周才能吸收,部分患者甚至延迟至46周才能完 全吸收。一般两周左右开始吸收,1-2月可明显吸 收或完全吸收。 病原学诊断: 血清学检测 目前血清抗体诊断仍为国际上 通用的诊断标准,肺炎支原体急性感染血清 学诊断应包括IgG和IgM抗体。在成人患者 ,IgM抗体阳性是急性感染的指标,但阴性 不能排除支原体感染,因为在此感染时IgM 抗体可能缺失。IgG抗体可用于回顾性诊断 ,对于肺炎支原体肺炎的早期诊断价值不大 。 治疗: 目前治疗肺炎支原体肺炎的主导药物为新大环内 酯类(阿奇霉素、克拉霉素)、四
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