肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来课件_2

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Place flush left, aligned at bottom, 8-10pt Arial Regular, white Indications in green = Live content Indications in white = Edit in master Indications in blue = Locked elements Indications in black = Optional elements Copyright: 10pt Arial Regular, white 肥厚型梗阻性心肌病化学消融的现状和未来 江汉大学附属医院心内科 张苏川 2012.4.22武汉汉 肥厚型心肌病（HCM）是一种相对常见的遗传性心脏 病，约55%以上的HCM患者有家族史 近年我国大范围资料揭示HCM患者约有100万人，其 患病率为160/10万（0.16%），接近世界人群患病率 200/10万(0.2%)。 以左心室和/或右心室肥厚为特征,通常表现为室间 隔非对称性肥厚、左心室或右心室容量正常或减低、左 室流出道(LVOT)压力阶差 临床分型 梗阻性 非梗阻 室间隔肥厚 心尖部肥厚 心室中段肥厚 右室肥厚 对称性 非对称性 肥厚心肌部位 肥厚心肌的形态 LVOT有无梗阻 肥厚型梗阻性心肌病（ HOCM）是 HCM的一种特殊类型，即肥厚累及 LVOT且发生梗阻（静息型/激惹型） 占HCM的1/4，约30病例有家族史 发病时间可从婴幼儿到60多岁，最 常见的是在1030岁之间 临床表现 年青人常以猝死为首发症状 老年人则以呼吸困难, 胸痛和晕厥多发 预 后 扩张性心肌 病 房颤所致的栓塞事件 主要不良转归 猝死 心衰 最严重、最难预料 现阶现阶 段临临床常用的治疗疗方 法 介入治疗疗 药药物治疗疗 非药药物治疗疗 手术术治 疗疗 目前无彻底根治HOCM的理想手段 HOCM治疗目标在于缓解症状和预防猝死 治 疗 如-受体阻滞剂剂、钙钙拮抗 剂剂等，但疗疗效有限 介入治疗 起搏治疗疗（DDD） 埋藏式心律转转复除颤颤器 (ICD) 经经皮经经腔肥厚间间隔心肌化学消融术术 （PTSMA) Waller等发现1例HOCM青年女性于13年后发生室间隔心肌梗塞，而 后胸骨旁杂音消失，超声心动图显 示室间隔厚度由23mm降至15mm， 左室流出道增宽。 Sigwart等在瑞士Lausanne大学医院，用类似PTCA技术选择 阻塞第 一间隔支，发现LVOT梗阻显著减轻，再恢复其血流，LVOT梗阻也恢 复，随即申请该技术，但未获得批准。 Gietzen等也发现暂时 阻断左冠状动脉前降支发出的第一间隔支可 缓解HOCM的LVOT梗阻。 Sigwart等在英国皇家布鲁顿医院首次用此技术成功治疗3例HOCM 患者，随访一年，临床症状明显好转。 1981年 1983年 1994年 1995年 经皮经腔间隔心肌消融术 发发展史 Kuhn等在10例病人中证实，用常规PTCA球囊暂时阻断左前降支发出 的较大的第一间隔支，所有病人均有室间隔局部缺血改变，同时 LVOT压力阶差（LVOTG）明显下降，而在恢复间隔支供血后，LVOTG 明显增高。在室间隔局部缺血发生时，所有患者的左室舒张末压均 无增高，这为HOCM的化学消融术提供了实践基础。 Faber L 、Seggwiss首次将心肌声学造影应用于间隔靶血管的选择 。 1997年 经皮经腔间隔心肌消融术 发发展史 经皮经腔间隔心肌消融术 临临床应应用 1998年 Seggewiss报道114例PTSMA病例,得到了国外医学界的 承认。 2000年 较早接受PTSMA治疗病人中25例长期 (2436个月)随访 结果发表。 2001年 辽宁省人民医院等十余家医院组成PTSMA协作组完成国 内最大的病例组。 至首次应用以来，目前已在英国、美 国、波兰、意大利、丹麦、日本等国开展 ，目前已有近5000例病人接受PTSMA治 疗，超过了自50余年前开展外科手术以来 病例数的总和。 临临床疗疗效 经皮经腔间隔心肌消融术 临床疗效 术前术后室间隔厚度（mm ） 临床疗效 即刻总有效率达8090，随访中LVOTG进一步降低。 术前术后左室流出道压力阶差（LVOTG）（ mmHg） 心功能变化(NYHA) Lakkis等证实，PTSMA造成人为心肌梗死，但并不影响左室射血分数, 提示PTSMA不 会使收缩功能恶化。 其在1年后随访发现除症状改善外，还有运动耐力提高。 (JACC,1998,32: 225-9) 临床疗效 PTSMA治疗HOCM近期疗效观察 辽宁省PTSMA治疗HOCM协作组 临床疗效 Chin J Cardiol,2001,Vol29,No.1 * 与术前比较P 0.01 * * 术前术后 静息LVOTG (mmHg) 72.224.624.317.6* 心功能（NYHA）3.40.61.60.8* * P 0.001*P 0.01 PTSMA治疗HOCM近期疗效观察 辽宁省PTSMA治疗HOCM协作组 其中有两例长期卧床患者，均在术后2周内下床恢复正常活动。 Chin J Cardiol,2001,Vol29,No.1 辽宁省人民医院（N=119） 术 前 术 后 LVOTG 67.37.8 15.96.8 (mmHg) ( 即刻) IVS 23.3 5.6 18.6 4.8 16.8 3.4 15.6 3.1 (mm) (2周) (6月) (2年) LVOT 6.7 2.0 8.2 3.4 13.7 6.3 15.1 2.4 (mm) (2周) (6月) (2年) 心室良性重构持续至术后2年 Int J Cardiol. 2004 ;93(2-3):197-202. 临床疗效 Seggewiss教授报告了迄今为止最大系列的 PTSMA病例，共260例，比较3个月及1年 的随访发现 ，LVOTG随着时间的推移进一 步下降，室间隔与左室后壁进一步变薄。 此外，运动时间 及运动耐力也随着时间逐 渐增加。 经皮经腔间隔心肌消融术 临临床疗疗效 术前准备同一般心血管介入治疗 常规左右冠状动脉造影排除多支病变、左主干病变和前降支病变 有创血流动力学监测，测量LVOTG。若静息LVOTG50 mmHg，可测应激LVOTG 应激LVOTG的测定方法：（1）药物刺激法：多巴酚酊胺520ug/（kg.min）， 或异丙肾上腺素静滴，使心率增加30 （2）早搏刺激法（3）瓦氏动作 放置临时起搏电极 经胸彩色超声多普勒评估 用PTCA技术沿导引导丝将合适的OTW球囊送至拟消融的血管（通常为第一间隔支） 充盈OTW球囊，通过中心腔注射对比剂（1）明确该血管的供应范围以确定是否为合 适的间隔支；（2）明确对比剂是否反流到LAD 充盈OTW球囊，封闭拟消融的间隔支10-15min，若患者心脏听诊杂音明显，同步压 力曲线显示LVOTG显著下降，则证明该血管确为靶血管 心肌声学造影（MCE） 充盈OTW球囊，通过中心腔缓慢均匀注入无水酒精。若压差无变化，且无AVB发生， 则可适度增加酒精注入量 再次心肌声学造影，进行术后评估 经皮经腔间隔心肌消融术 手术术操作 手术术操作 经皮经腔间隔心肌消融术 PTSMA技术关键(1) LOVTG测测定 单道测压技术 PTSMA技术关键(1) LOVTG测测定 双道测压技术 PTSMA术前术中压力波形 PTSMA术中术后压力波形 精确定位消融范围是手术成功和减少术后并发症的关键 心肌声学造影（MCE）是通过冠状动脉选择性的注射造影微气泡（声学对比剂） 使含造影剂的心肌超声心动图显像增强（由于微气泡直径在10以下,且血流 变学特征与红细胞相似），从而实时定量评价心肌灌注 OTW球囊导管到位后，通过球囊导管缓慢注入微泡造影剂（Levovist/SonoVue/ 碳酸氢钠）3-5ml。如果消融靶区域以外其他区域如间隔远端、右心室或乳头肌 显影，严禁注入无水酒精。如果供应靶区域的间隔支较细小，可能需要同时选择 其他血管（如其他间隔支、对角支、中间支）或考虑分期多次消融（间隔3个月 ） PTSMA技术关键（2） 心肌声学造影 注射无水酒精消融后，再次行心肌声学造影可见消融部分的室间隔出现充盈缺 损，对消融的结果进行即时评估 9699的无水乙醇0.5ml3ml（实际注射入间隔支血管的量）。若LVOTG 无变化，且无P-R间期延长等房室传导阻滞发生，则可适度增加乙醇注入量 注射乙醇推力不宜太大（1ml/2min），球囊应该保持充盈状态至少5-10分钟以 上，整个过程应在光透视下进行，以防充盈的球囊弹出误将乙醇注入LAD 同时应严密观察病人的心率及心律变化，胸痛的严重程度等，注射过程中出现 房室传导阻滞或严重室性心律失常时应暂停注射 PTSMA技术关键（3） 无水乙醇用法 注射过程中乙醇外渗到LAD是罕见但却是灾难性的并发症，它常导致前壁中 部至远端的大面积梗死，而且明确与死亡增加有关 PTSMA技术关键(3) 无水乙醇用法 并发发症 （1）死亡：发表文献中住院病死率为2%，各中心不一， 其范围为 04% （2）高度或完全房室传导 阻滞：高度或完全房室传导 阻 滞 发生率各家报告不一(2%-10%) （4）不常见的并发症：有导丝 使前降支撕裂、冠状动脉 血栓、心室颤动 、室速等、酒精泄露致急性心肌梗塞、 急性二尖瓣关闭不全、右室梗塞、左室游离壁梗塞等 （3）束支阻滞：发生率为4058%，其中RBBB占43%， LBBB占12%，部分能够恢复 经皮经腔间隔心肌消融术 适应应症 超声心动图证实 符合HOCM的诊断标准，梗阻位于主动脉瓣 下而非心室中部或其他部位，室间隔厚度18mm 经积 极药物治疗后患者仍有明显的临床症状（如劳累性气 短、心绞痛、晕厥等）、NYHA心功能3级以上 导管测压显 示LVOTG静息时50mmHg，或LVOTG静息时在 30mmHg50 mmHg，应激时70 mmHg，若有明显晕 厥（需 除外其他原因）等临床症状，LVOTG可适当放宽 冠状动脉解剖适于行PTSMA 经皮经腔间隔心肌消融术 禁忌症 非肥厚型梗阻性心肌病（主动脉瓣下梗阻的其他原因如膜性或 先天性LVOT狭窄） 合并其他有心脏外科手术指征的疾病（如严重二尖瓣病变、 冠脉左主干病变和多支病变等） 无或仅有轻微的临床症状，即使LVOTG高也不应行间隔消融术 不能确定靶血管或球囊在间隔支内固定不确切 经皮经腔间隔心肌消融术 PTSMA 优优点： （1）避免了由体外循环引起的其他风险 （2）适于治疗孤立的腔中部梗阻或合并瓣下梗阻 （3）住院时间 短 （4）恢复时间 短 （5）医疗费 用低 潜在缺点： （1）冠脉损伤 （2）可能无法进入间隔支 （3）对于二尖瓣和乳头肌异常的患者和室间隔严重 肥厚的年轻患者成功率较低 心肌切除术 优点： （1）可以完全解除静息和活动引起的梗阻 （2）文献报道疗效长达30年 （3）可同时治疗并存的冠心病和心瓣膜病 （4）可同时治疗乳头肌异常 潜在缺点： （1）对手术经验要求较高 （2）少数患者术后主动脉瓣关闭不全 （3）LBBB （4）要求体外循环 PTSMA与心肌切除术的比较 PTSMA很难作到随机、双盲，目前PTSMA治疗HOCM的 疗 效有待进一步观察 PTSMA所致的心肌疤痕是否会增加心律失常的危险 PTSMA对猝死是否有预防作用，是否会改变疾病相关 的年死亡率？ 经皮经腔间隔心肌消融术 有待解决问题 为克服无水酒精作为消融介质的弊端，近年 来HOCM介入治疗进展主要集中在如何更准确 地确定靶血管，并试图寻 找新的途径，降低 酒精消融相关并发症。 HOCM介入新技术术 弹簧圈封堵靶间隔支 Jacob M首先报道经导 管以弹簧圈封堵靶间隔支治疗HOCM Durand E等报道20例经导 管以弹簧圈封堵靶间隔支治疗 HOCM，造成相关心肌坏死治疗HOCM，并随访6个月，结果 显示在NYHA心功能分级、LVOTG、室间隔厚度较术 前均明 显改善，未见完全性房室传导 阻滞发生，术后1例发生室间 隔穿孔，术后19天死亡。 聚乙烯酒精泡沫颗粒、可吸收 明胶海绵颗粒栓塞靶间隔支 临床上已有学者尝试用聚乙烯酒精泡沫颗粒、可吸收 明胶海绵颗粒治疗HOCM，取得较理想的疗效及安全性， 但这些仅限于个案报道，需更大样本的临床研究证实安全 性及临床疗效 经导管右室侧射频消融室间隔 经导管右室侧射频消融室间隔治疗HOCM作为PTSMA的一种 替代方法已于近年应用于临床，Lawrenz T首先于2004年报道了该 方法。由于此方法可多次重复进行，同时引起永久性房室传导阻滞 的危险性较低，目前仅限于用于不适合PTSMA的儿童HOCM患者， 其安全性及临床疗效有待于更大样本的临床研究进一步证实。 压力阶差法联合心肌声学造影 PT