前列腺癌gleason分级的临床意义课件

前列腺癌 Gleason 分级系统的临床意义 在全身各种癌症中，前列腺癌是很重 要的一种，它是男性最常见的恶性肿瘤。 前列腺癌在世界最经常见的肿瘤中位于第6 位，是男性第三重要的肿瘤，占男性癌症 的9.7%，在前列腺癌的诊疗过程中，组织 病理学诊断及分级至关重要。 定 义 一种由分泌性细胞组成的侵袭性 恶性上皮性肿瘤。 年龄分布 前列腺癌发病的危险系数随着年 龄增长显著升高，约3/4的前列腺癌发生在 65岁以上的男性。 临床特点 大多数前列腺癌早期无明显症状 ，大都由直肠指诊发现，但PSA筛查降低了 前列腺癌的平均肿瘤体积，并进一步降低有 症状前列腺癌所占的百分比。大多数前列腺 癌位于外周区，因此由于移型区增大而导致 的膀胱出口梗阻经常提示前列腺增生。 特殊的临床症状：有部分患者以转移症状而就 医，而并无前列腺原发症状。转移性前列腺癌 可表现为骨痛（引起压迫性症状），主要部位 于骨盆和脊柱，还可表现为淋巴结肿大，通常 是骨盆淋巴结，少数可见锁骨上淋巴结或腋窝 淋巴结肿大。 穿 刺 活 检 目前检查前列腺的常规方法是经 直肠超声引导下穿刺活检。六点规范穿刺法 分别在前列腺两侧叶的尖部，中部及基底部 进行取样，前列腺癌大多位前列腺背外侧区 。 组织诊断方法 细针吸取细胞学 在经直肠穿刺活检被广泛性应 用以前，前列腺癌传统的诊断手段是细针吸取 术（FNA），FNA有一些优点，如廉价、快速 、相对而言无痛且出现并发症的概率小。但是 FNA诊断前列腺癌有许多不利的方面。如假阳 性诊断的问题（原因有细胞的炎症性非典型性 、前列腺上皮内瘤变及精囊腺上皮细胞的污染 等），要了解前列腺的Gleason分级系统对于临 床常重要，而FNA却无法分级。 大体所见 肿瘤切面为实性、坚硬，可为灰白 到橙黄的各种颜色，橙黄色者表明其胞质内 脂质含量高，与前列腺癌不同，周围良性的 前列腺组织通常为棕褐色、多孔状，肉眼可 通过组织结构的不对称性来识别微小肿瘤， 一般而言，肉眼可识别的肿瘤往往较大，分 级、分期较高，临床检查常可触及；而肉眼 难以识别的肿瘤通常体积较小（小于5mm） 分级、分期较低，临床检查不能触及。 A 列腺切除标本切片的低倍镜，显示前列腺癌 的发生部位。 B 前列腺切除标本的计算机重建图象，癌组织呈 典型的多灶性分布 前列腺的大体标本切面图 组织病理学 前列腺癌从高分化到低分化表 现为从分化好的腺体形成的癌到分化差的肿 瘤，前者与良性前列腺腺体常难以区分，后 者则难以辨别其来源。但几乎所有前列腺癌 的一个共同特征是单一类型的细胞，没有基 底细胞层；而良性前列腺腺体则相反，在腺 上皮细胞周围有基底细胞。因此需要我们对 前列腺癌组织构型有所掌握。 组织结构特征： （一）良性前列腺增生 常呈局限的结节状生长，内衬上皮呈乳头锯齿状向腔 内面突起，乳头的分支随年龄的增长而逐渐减少； 腺上皮细胞周围有基底层，间质为增生的平滑肌组织 和纤维组织。 腺腔明显弯曲，上皮呈乳头状向腔内面突起。 前列腺良性增生，在腺上皮细胞周围有基底细胞 （二）前列腺癌 典型的前列腺癌的腺体呈不规则的方式生长，前 列腺癌与良性增生在结构上突出区别包括: 肿瘤细胞为单一类型的细胞，没有基底细胞层： 腺性分化消失； 筛状结构形成； 腺体融合及腺体形成障碍。 低倍图：前列腺癌穿刺活检标本 高倍镜下图：肿瘤细胞为单一类型的 细胞，极向紊乱，没有基底细胞层。 细胞核特征 前列腺癌的细胞核可与 良性前列腺腺上皮细胞的细胞核无 明显区别。 A 分化好的癌组织，细胞核具轻微非典型性。 B 前列腺腺癌腺体内顶浆分泌样细胞浆形成突起。 细胞质特征 前列腺腺癌的腺腔边界清楚, 彼此分离,腔面光滑,无乳头状不平的胞质起 伏.相反,良性腺体的腺腔表面不规则,形态 复杂. A 腺癌伴有蓝 染粘液性分泌 物。 B 腺癌的腔缘 平直、僵硬， 可见致密粉染 分泌物。 腔内特征 低级别的前列腺癌的一个 较常见的特征是可见前列腺类晶体。 注意：高级别前列腺癌中不常见. 腺腔内的类晶体 另外前列腺癌有三种特异性特征可作为诊 断前列腺癌的指征，目前尚未在良性前列腺腺 体中见到，这三种特征是： （1）神经周围侵犯（其他上皮器官中神经周围上 皮的生长并非癌的特征）； （2）粘液样纤维组织形成； （3）形成肾小球样结构。 特征之一 肿瘤侵犯神经周围 特征之二 粘液样纤维小体 特征之三 肿瘤细胞形成肾小球样结构 免疫表型 1、前列腺特异性抗原（PSA）由于 PSA是特异 性较高的前列腺腺上皮细胞的标记物，大多数前 列腺癌均表达PSA，因此有助于前列腺癌的诊断 ， 注意 PSA检测的诊断价值在于可将前列腺腺癌 与其他侵犯前列腺的继发性肿瘤区别开来，并确 定原发部位不明的转移癌是否来源于前列腺。 A 前列腺腺癌表达前列腺特异性抗原（PSA），腔 面强表达。B 腺癌转移至锁骨上淋巴结，前列腺特 异性抗原染色阳性。 2、34E12（角蛋白-903）由于前列腺腺泡细胞增 生伴基底细胞层完全消失是浸润性前列腺癌的重要 诊断指标，且在HE切片中基底细胞难以辨别，因 此有助于将浸润性前列腺癌与类似的良性病变（如 腺体的萎缩、非典型腺瘤样增生、硬化性腺病）相 鉴别。 注意 在少数良性腺体中基底细胞层可不连续或不 明显，因此对小灶状的腺体其基底细胞层完全消失 不能单独作为确诊恶性的指标。 34E12（角蛋白-903） 上皮有增生，但基底膜较 清晰完整。 3、P63 一种核蛋白 P63与高分子角蛋白在诊断 前列腺癌时具有相似的应用意义，而P63的优点 是： 可标记34E12 阴性的基底细胞； 由于染色结果可使细胞核呈强阳性，且背景低 因此阳性结果易于鉴别。 注意：对于少数腺体，用34E12 染色结果来说明 基底细胞的存在或缺损具有局限性，可应用P63 ，并结合形态学特征进行判断。 P63染色阴性，注意邻近的良性腺体基底细胞核呈阳性 组织学亚型 萎缩性 假增生型 泡沫状腺体型 印戒细胞型 嗜酸细胞型 淋巴上皮瘤样型 肉瘤样型 Gleason分级系统 Gleason分级的临床意义 当前列腺癌诊断确立后，临床医生并不能满足于 单纯的从病理报告中所提供结果来掌握病人的预后因 素，而必须从癌的分级及分期中寻找影响预后的因素 ，Gleason将主要原发病变区和继发病变区分为15级（ 210分），再将临床分期也评为A期1分、B期2分、C 期34分、D期5分。最后组织学分级评分与临床分期评 分相加（315分）。根据他的随诊结果，评为46分者 ，没有一例发生癌死亡，评为48分者有8/202例（ 0.039%）发生死亡。因此病理报告中的Gleason评分对 临床具有非常重要的预后评判意义。 此系统根据腺体的结构进行分级，它不考虑 细胞核的异型性改变。是目前应用最普遍的前列 腺癌分级系统，Gleason分级系统划分了5种组织 结构形式/分级，其分化程度递减。 Gleason13 级的前列腺癌，所有腺体保留上皮极性，可见腺 腔； Gleason4级时，部分上皮细胞极性正常极性 消失； Gleason5级时，上皮细胞极性几乎完全消 失，仅偶尔可见腺腔。 Gleason评分系统示意图 Gleason 1级前列腺癌 由密集排列的、 彼此分离的腺体构成界限非常清楚的肿瘤 结节，不侵犯周围的良性前列腺组织，腺 体的形态大小基本相似， Gleason 1级前 列腺癌极为罕见。 境界清楚的前列腺癌结节 境界清楚的前列腺癌结节，腺腔内可见许多类晶体 Gleason 2级前列腺癌 由圆形或 卵圆形腺体构成，边缘整齐，腺体 排列较疏松，腺体之间在大小及形 态上的差异比Gleason 1级前列腺癌 明显。可见到肿瘤性腺体在周围非 肿瘤性前列腺组织中有微小浸润。 通常见于移行区的前列腺癌。 Gleason 2级前列腺癌 Gleason 2级前列腺癌 细胞核具轻微非典型性。 Gleason 3级前列腺癌 前列腺癌中最常 见，肿瘤性腺体的浸润更明显，腺体之 间距离不等的程度大于Gleason 1、2级前 列腺癌 。 Gleason 3级前列腺癌典型特点 是腺体小，每个腺体均可见到腺腔，周 围有基质。 Gleason 3级前列腺癌，可见较多小腺腔 。 Gleason 3级前列腺癌，可见较多小腺腔 。 Gleason 4级前列腺癌 表现为腺 体融合、呈筛状，或无腺性结构 ，融合的腺体不会被基质完全分 离。大多数筛状的浸润性前列腺 癌应诊断为Gleason4级。 Gleason4级前列腺癌，腺体融合。 Gleason4级 不规则筛状腺体 Gleason 5级前列腺癌 腺腔结构几乎 完全消失，上皮细胞形成实性片状、条 索状或呈单个细胞浸润在基质中。 注意 对于前列腺穿刺标本中的少量前 列腺组织，诊断Gleason 4和 5级癌时应 谨慎，注意排除由于切片方向原因造成 的人工假象，使低级别的很像高级别前 列腺癌。 Gleason 5级,呈实性条索状。 Gleason 5级,呈实性条索状。 如何进行评分？ 前列腺癌的形态学不均一性明显，同一 肿瘤中常可见一种以上的组织结构形式，其 主要与次要组织结构形式/分级相加，得到 Gleason评分/总分。 如Gleason评分3+4=7。如果肿瘤只有一种 结构形式/分级，就以其双倍评分作为总分。 这样我们将主要与次要评分相加得出的总分 同时报告。 病理报告中应该注意如下几点