四产后出血课件

产 后 出 血 Postpartum Hemorrhage (PPH) 昆医附二院妇产科 章小琴 产后出血 l产后出血： -为分娩期严重并发症之一 -至今仍是世界范围内母亲死亡的第一位(25%) -也是我国产妇死亡的首位原因 -我省孕产妇死亡率由1999年101.39/10万降 至2007年的50.40/10万，高居全国第六位。 住院分娩率由47.96%升至74.34%，全国第29 位，仅次于贵州、西藏。 第22章分娩期并发症 版 产后出血产后出血 任重而道远. l母亲安全是全球卫生战 略的一个重要目标 l降低孕产妇死亡率是卫生 工作的重点 l将如何避免？ 产后出血 *任何妇女分娩都有发生产后出血的风险，发病 率占分娩总数的23，剖宫产中6%，要 向分娩的妇女告知这一点。 *因估计失血量偏少实际发病率更高，而至少有 90%的PPH所致的母亲死亡是可避免的。 *PPH具有不可预测、突发和灾难性的特点；但 要尽量在产前识别一些可能发生PPH的高危因 素 * 产后出血 l产后出血： 指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。 *剖宫产后失血血量达到或超过1000ml。 -妊娠期生理性血容量显著增加4050%，相当于中 等生材产妇为10001500ml，能耐受丢失总失血 量的20%，不出现休克表现 -因而临床实践中出血1000ml更有意义 -PPH1000ml，需输红细胞或切除子宫。 -严重产科出血：在3h内需要补充循环血量的50%以 上或150ml/分钟。是不精确的术语，通常指出血 后果，而不是对估计不足的过量出血的临床评估。 第22章分娩期并发症 版 *21版威廉姆斯产科学 产后出血产后出血 产 后 出 血 病 因 l子宫收缩乏力;约占70%， l胎盘因素：约占10%。占产后出血致死病例的 1/31/2，包括胎盘滞留、残留 l软产道损伤：约占20%。 l凝血机制障碍：约占1%。 见于DIC、血液病等 产后出血产后出血 第22章分娩期并发症 宫缩乏力最常见的高危因素： l分娩梗阻 l大剂量长时间使用缩宫素 l绒毛膜羊膜炎 l多胎妊娠 l羊水过多 l宫缩抑制剂（硫酸镁、-受体兴奋剂、全麻） l多发性子宫肌瘤及大肌瘤 l子宫下段大凝血块或其他包块堵塞导致子宫扩张 l多产 临床表现及诊断 产后出血的测定及估计 诊断步骤 临床表现及诊断 （一）产后出血量的测量方法 目测法 容积法 面积法 称重法 根据失血性休克程度估计 根据临床症状出判段血量 测 量 方 法 目测法： 实际出血量目测量2 面积法：10cm210ml出血量 容积法:专用产后接血容器收集血液后用量杯量 称重法： （应用后重-应用前重）1.05=出血的毫升数 根据失血性休克程度估计： 总血容量=体重7%8% l休克指数=脉率收缩压 l指数=0.5 为血容量正常 l指数=1 失血10%30%（500 1500） l指数=1.5 失血30%50%（1500 2500） l指数=2 失血50%70%（2500 3500） 根据临床症状出估计血量： l出血20% BP不降 心跳加快（1000ml） l出血30% BP下降 出现休克症状 （1500ml） l出血40% BP下降 出现严重休克症状 （2000ml） 失血严重程度的临床分类 临床征 象 失血 15% 失血 1530% 失血 3040% 失血 40% 脉率 血压 尿量 (ml/hr) 神经精 神状态 100 正常 30 焦虑不安 100 正常 2030 焦虑不安 120 下降 515 意识模糊 140 下降 5 昏睡 如何判断产科DIC： l同时有三项异常： BPC10万/dL；Fib 150mg/dL 凝血酶原时间15秒；3P实验（+） l试管内凝血实验：静脉血5ml置15ml试管。 6分钟内凝集， Fib 150mg/dL 30分钟内不凝， Fib 100mg/dL （二）诊断步骤 胎盘娩出前出血 胎盘娩出后出血 胎盘娩出前出血 胎儿娩出后立即出血 血鲜红软产道 裂伤 胎儿娩出后稍迟出血 血暗红、间歇排出胎盘部分剥离 应采用宫缩剂，促进胎盘剥离排出 ；如出血200ml应手法剥离胎盘 胎盘娩出后出血 检查有无胎盘残留或副胎盘 检查子宫收缩情况 注意有无软产道损伤 了解有无凝血功能障碍 副 胎 盘手取胎盘 （三）临床表现及诊断 子宫收缩乏力 症状：间歇性阴道流血 体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降， 宫底高，轮廓不清 诊断：症状，体征，收集阴道出血 胎盘因素： 症状：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫缩乏力。 诊断：检查娩出的胎盘胎膜。 （三）临床表现及诊断 （三）临床表现及诊断 软产道裂伤 症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝 诊断：检查软产道，会阴裂伤分四度： 度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后 壁黏膜 度：肛门外括约肌已断裂。 度：阴道直肠隔及部分直肠 前壁、粘膜有裂伤。 （三）临床表现及诊断 凝血功能障碍 症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向， 表现为全身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。 血不凝不易止血。 诊断：病史，实验室检查 预防（prevention） 产前预防： 做好孕前及孕期的保健工作， 不宜妊娠者及早 终止妊娠， 积极治疗妊娠合并症 产时预防： 第一产程密切观察产妇情况，合理使用催产。 第二产程正确掌握侧切适应症及手术时机， 避免软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后出血量， 应用宫缩剂 产后预防： 检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情 况，产后在产房至少观察2小时 处 理 l原则： 1.针对出血原因迅速止血 2.补充血容量 3.纠正失血性休克 4.防止感染 lPPH导致孕产妇的死亡通常与未恰当及时抢救处理 产后出血有关。正确估计出血量，迅速作出判断， 处理凝血功能障碍，有经验的临床医生及时参与抢 救，有效的麻醉支持，适当的补液，严密监测生命 体征，这些都是抢救生命的重要因素*。 产后出血产后出血 第22章分娩期并发症 *高危妊娠 处理（针对出血原因迅速止血） l按摩子宫 l应用宫缩剂 l宫腔纱条填塞法 l结扎盆腔血管 l髂内动脉或子宫动脉栓塞 l切除子宫 产后出血产后出血第22章分娩期并发症 子宫收缩乏力：子宫收缩乏力： 胎盘因素：胎盘因素：立即徒手剥离或取出胎盘。立即徒手剥离或取出胎盘。 软产道损伤：软产道损伤：及时缝合，彻底止血，不留死腔，恢复及时缝合，彻底止血，不留死腔，恢复 解剖位置解剖位置 （1）手法按摩子宫 （2）宫缩剂的应用 l经典的子宫收缩剂缩宫素 1、最常用、最廉价的用于治疗、预防产后出血 一线药，国外推荐稀释后静脉滴注*。1040u ，最大剂量80u。首选iv，还可im或子宫肌注 ，有心脏病的人减量或慎用。用NS或乳酸林 格式液代。 2、麦角也是经典的子宫收缩剂，0.2-0.4mg， im，还可子宫肌注。引起强烈的宫缩，使血压 升高，高血压、心脏病的人不能用，还易引起 胎盘滞留。 引自马润梅教授讲座 （2）宫缩剂的应用 l前列腺素的衍生物 1、米索前列醇（PGE1衍生物）：现用治疗、预 防产后出血。也是常用、廉价、易保存。标准 剂量4001000ug/直肠。副作用：腹泻和发热 。 2、欣母沛（PGF2a衍生物）：强有力的长效宫 缩剂，84年美国上市，02年引进中国。上海、 成都已写入”助产技术服务基本标准”,并作为产 房急救必备药。0.25ug/次，间隔1590分重复 ，总量达2mg(8支)。副作用：支气管收缩、血 压，腹泻、发热 等。 （2）宫缩剂的应用 l卡孕栓（卡前列甲酯栓）：0.51mg/枚 l益母草注射液：1mg/支，长效68小时 l催产素-麦角新碱合剂（Syntometrine）： 催产素5u+麦角新碱500ug l新型宫缩剂卡贝宫缩素（carbetocin、 巧特欣），合成长效宫缩素衍生物。Im或iv 给药2分钟奏效。im生物利用度为80；单剂 iv相当于16小时静滴宫缩素。较贵。 宫腔纱布填塞术 （3） 盆腔血管结扎术 子宫动脉上行支缝扎术 髂内动脉结扎术 B-Lynch缝合法控制产后大出血。 子宫局部缝扎止血 l子宫浆肌层缝合术 l子宫粘肌层缝合术 l剖宫产切口撕裂缝合术 子宫粘肌层缝合 l适应证：适合子宫迟缓出血适用于前置 胎盘剥离面出血 l方法： 2号铬制肠线或1号可吸收线于 出血处黏膜层进针，全粘肌层 8字缝合 l胎盘植入者:全部性植入者，切除子宫备 血；部分性植入者剥离或切除植入部分， 止血，不能剥离者可保守治疗，约在产后 50-60天排出辅以超声监测 l切口撕裂者：钳夹切口缘，辨清部位， 恢复解剖部位，确实缝扎止血。 子宫浆肌层缝合 选择性血管造影栓塞术DSA 1、选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术 ，代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子 宫切除术），可以避免开腹手术创伤 2、保留了生育功能及子宫的内分泌功能。 3、还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担， 同时还具有微创、迅速、安全、高效和并发症少 等优点是近年来治疗产后大出血的一种较为理想 的新方法。 （7）子宫切除 子宫次全切除 子宫全切除 子宫次切 子宫全切 处理（严重出血处理） l估计出血量判断休克程度 l针对病因止血抢救休克 l建立有效的双静脉通道，补充晶体及血液、血 浆等恢复循环血容量及携氧能力 l给氧及升压药物与皮质激素 l纠正凝血功能 l警惕低血容量的后果并给予适当的处理 l广谱抗生素防治感染 产后出血产后出血 第22章分娩期并发症 处理（严重出血处理） 组织: l接到报告的人立即召集下列人员 1.产科住院医生 2.值班麻醉师 3.产科护士数名 l分派一名护士连续记录以下内容： a.患者的重要生命体征、中心静脉压、尿量 b.输入液体的总量及种类 c.用药剂量及种类 l尽快准备手术 临床处理 1、 面罩吸氧，开放两大条静脉通路。 2、 补充血容量：多少算够？补什么？ 临床要求达到两个“100”，两个“30” 收缩压100mmHg；心率100次/分 尿量30ml/hr， HCT 30% 3、根据中心静脉压进行补液： 正常612cmH2O 4、低血容量者均应行创伤性血流动力监测 5、留置尿管 临床处理 l迅速静脉补液 补液顺序为先晶体后胶体 补液速度：最初1520分钟快速输1000ml 第一小时内至少输2000ml，输液20 30分钟观察，休克改善，则以1000ml / 68h速度滴注晶体液，无改善则输血 晶体液补充应为丢失量的3倍 补液种类 晶体：1:3。1h后仅20%在血管内 *GS 不含电解质，不作为扩溶剂 *平衡盐溶液 常用乳酸林格式液（乳酸钠3.1g/L、氯 化钠6g/L、氯化钙 0.2g/L 、氯化钾0.3g/L ） *平衡液 1/3碳酸氢钠+2/3NS *0.9%生理盐水 *林格液(复方氯化钠溶液) 对治疗来讲，晶体液的输入量和输液速度比输 入晶体的类型更重要。 补液种类 胶体: 低右1000ml 羟乙基淀粉(706)1500ml 新型羟乙基淀粉(贺斯) 1500ml 海脉素(血代)与血定安 区别后者不含钙，起到补充血容量和改善微循环 新鲜冻干血浆、白蛋白 献血单位 献血单位 全血全血500ml500ml 离心（轻） 浓缩红细胞250ml (储存于4) 血浆250ml 离心（重） 血小板50ml 储存于2024 新鲜冰冻血浆（FFP） 200ml，储存于-18 冷沉淀15ml (储存于-18) 全血的制备和血浆成分的储存 补液种类 血：输血指征Hb 57g，Hct 24% 全血：红细胞、血浆、纤维蛋白原，无血小板 浓缩红细胞： 只含红细胞，1增加Hb1g 新鲜冰冻血浆： 纤维蛋白原，无血小板 ，每单 位升高纤维蛋白40mg/dl，活力恢复10%。 冷沉淀： 纤维蛋白原+凝血因子，无血小板。每 单位升高纤维蛋白100mg/dl 血小板：50ml。1提高血小板计数5000l 500ml全血250ml浓缩红，使Hct34% 各种溶液的补充比例 失血量晶体胶体血液 20% 2040% 4180% 80% 可用晶体 3 3 3 1 1 1 1 1.5 2 液体、血液和血制品 l避免后遗症，应在低血容量发生的6小时内恢 复循环血量和缺血器官的再灌注。 l必须尽快快速补液直至脉率下降，血压上升， 平均动脉压60mmHg；尿量30ml/hr。 l无凝血功能障碍时，新鲜冰冻血浆，与浓缩红 细胞比例1:3 l纠正凝血功能障碍可应用新鲜冰冻血浆，与浓 缩红细胞比例1:1。 血管活性药物 l补液充分后，低血压不缓解，需要正性肌 力支持治疗以维持心输出量，可用 肾上腺素：0.010.1ug/kg.min 多巴胺：1020mg+5%GS250ml 间羟胺：2080mg+5%GS250ml l纠正酸中毒 晚期产后出血 l定义：指产后24小时至产后6周阴道大量出 血，是引起母亲病率和死亡的主要原因。一 般认为发生率1%。 l特点：常在产后714天突然大量阴道出血 （总血量的10%）。出血多时导致严重贫 血或休克。 晚期产后出血 l原因： a.胎盘、胎膜残留：多在10天 b.胎盘附着部位复旧不全或感染：约2周 c.剖宫产术后子宫切口裂开