消化道出血课件_2

上 消 化 道 大 量 出 血 upper gastrointestinal haemorrhage 本 讲 内 容 概念 病因 临床表现 诊断思路 治疗思路 预后评估 概 念 上消化道大出血 在短时间内出血量超过1000ml或 者循环血容量的 20%，常伴有急 性周围循环衰竭。 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道出血, 包括食管、胃、十二指肠、胰 胆疾病引起的出血，也包括胃 肠吻合术后近端空肠出血。 流行病学概况 v the United Kingdom Acute upper gastrointestinal haemorrhage accounts for about 2500 hospital admissions each year. The annual incidence varies from 47 to 116 per 100 000 of the population. Although hospital mortality has not improved over 50 years and remains at about 10%, older patients who have advanced cardiovascular, respiratory, or cerebrovascular disease that puts them at increased risk of death now comprise a much higher proportion of cases. v the United States Gastrointestinal bleeding results in over 300,000 hospitalizations annually. Bleeding from the upper gastrointestinal tract is approximately five times more common than from the lower gastrointestinal tract. It is more common in men and elderly people 本 讲 内 容 概念 病因 临床表现 诊断思路 治疗思路 预后评估 上消化道出血的病因 消化系统疾病 上胃肠道 食管: 炎症、溃疡、肿瘤、损伤 胃-十二指肠: 炎症、溃疡、肿瘤 、胃粘膜病变、异常血管、钩虫 ，等。 门脉高压 食管-胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病 肝性溃疡 邻近病变 纵隔: 肿瘤、脓肿 胰腺-胆道:结石、炎症、肿瘤 动脉瘤 全身性疾病 血管性疾病: 过敏性紫癜、遗 传性出血性毛细血管扩张、动 脉粥样硬化，等 血液病: 血友病、血小板减少 、白血病、DIC，等。 尿毒症 结绨组织病(血管炎)：SLE、 结节性多动脉炎，等 急性感染：出血热、钩体病 常见原因:消化性溃疡、静脉曲张、急性胃粘膜病变、胃癌 常见病因1: 消化性溃疡 是上消化道出血最常见的原因 10%25%以出血为首发表现 疼痛-出血-疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关 常见病因2: 急性胃粘膜病变 应激、理化因素 烧伤,创伤,外科手术,休克,脑 出血,酒精 渗血常见，20%较大量出血 常见病因3:门脉高压相关的出血 食管-胃底静脉曲 张 门脉高压性胃病 常见病因4: 肿瘤 是常见原因，恶性肿瘤比例高 表现 急性出血 慢性失血基础上急性出血 常见病因5: 药物相关性胃肠病 Large GU, which healed in 14Wk after stopping aspirin use Deep GU unhealed for 5 years with continued aspirin abuse Large DU, which healed after stopping aspirin NSAIDs、激素等 炎症、溃疡 non-steroidal anti-inflammatory drugs-Associated Gastropathy, 花生四烯酸 环氧化酶 X 前列腺素 维护肾及 血小板功能 保护胃、 十二指肠粘膜 炎症、疼痛 抗炎 镇痛 胃肠道损害 肾毒性 Cox1 Cox2 Hp与NSAIDs协同作用 少见病因1: Mallory-Weiss Syndrome (胃底贲门粘膜撕裂综合征） 先呕吐(如:妊娠反应)，后出血 可以大量出血 需急诊胃镜检查 少见病因2: 血管异常 毛细血管扩张 少见病因3: 异物损伤 累及大血管,可引起致命性大出血 少见病因4: 寄生虫 比较少见,慢性失血 本 讲 内 容 概念 病因 临床表现 诊断思路 治疗思路 预后评估 出血量的估计 粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml 黑粪 50100ml 呕血 250300ml 出现全身症状 400500ml 周围循环衰竭 1000ml v最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 v动态观察血压和心率 Clinical Presentations 病变性质、部位、出血量和速度 呕血和黑便hematemesis, melena,hematochezia 5 ml OB+ ; 50ml 黑便; 胃内积血250ml 呕血 失血性周围循环衰竭: Shock 血象变化 2 5 h WBC可升高到1 2万，血止后2 3 d才恢复正常 3 4 h后出血Hb下降，24 h左右网织红细胞升高, 47 d 达5%15% 发热: 24小时内发热, 低热(400 500 ml: 出现全身症状, 1000 ml: 周围循环不良/衰竭 出血速度与症状 出血量估计指标：A、呕血量 B、黑便 C、贫血情况 D、血红蛋白 E 、周围循环情况 诊断思路2: 初步评估(活动性出血?) 呕血、黑便情况 Occult Bleeding Test 肠鸣音 周围循环稳定性 心率、血压、中心静脉压、尿量，等 血象：RBC、Hb、Ret 血BUN 出血是否停止 继续出血或再出血的表现: 反复呕血或黑粪 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 HbRBC继续下降,Ret持续升高 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次升高 出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大 诊断思路2: 初步评估(对脏器功能的影响?) 血循环稳定性？ 肾功能情况？ 心脏情况 o 心功能？ o 心绞痛/心肌梗塞 其他脏器 o 脑 o 肝脏 诊断思路3: 出血部位判断 疾病发生率: 上消化道下消化道 呕血 Treitz 韧带以上 少数小肠上段快速、大出血 大便颜色 与出血部位、量、速度等有关 诊断思路4: 出血病因探讨 病史、体征、化验检查：提供线索 器械检查：定位诊断、定性诊断 内镜(胃镜、小肠镜、肠镜） 急诊胃镜（兼有治疗目的） GI检查 出血停止7 10天后 超声检查 介入检查：动脉造影、同位素 Which？Why？When？ 本 讲 内 容 概念 病因 临床表现 诊断思路 治疗思路 预后评估 治 疗 思 路 是否出血 初步评估 出血部位判断 出血病因 预后评估 治 疗 通用急救措施 止血措施 进一步治疗 曲张静脉 非曲张静脉 治疗1: 通用急救措施 监测生命征 神志 呼吸 循环：心率、血压、脉搏、尿量、CPV 建立生命维持系统 输液通路 积极补充血容量 v输什么？输多少？ v输血指征？ 治疗2: 静脉曲张破裂出血 v降低门静脉压力 药物：垂体后叶素、血管加压 素、生长抑素 非药物：手术、介入(血管栓塞 、TIPS) v“破裂口”治疗 三腔二囊管 内镜下治疗(硬化剂注射、套扎 ） 治疗2: 非静脉曲张破裂出血 v降低胃酸 H2受体阻滞剂 PPIs v内镜下治疗 喷洒止血药、注射 微波、激光、热探头、高 频电灼，等 v血管性介入 造影+栓塞 v手术 胃酸与止血 治 疗 思 路 是否出血 初步评估 出血部位判断 出血病因 预后评估 治 疗 通用急救措施 止血措施 进一步 治 疗 曲张静脉 非曲张静脉 本 讲 内 容 概念 病因 临床表现 诊断思路 治疗思路 预后评估 预 后 评 估 v基本预后 80%85%急性上消化道大出血可在短期内止血 15% 20%患者持续/反复出血：威胁生命 v预后不良、危险性增高的因素 特殊人群：年龄60岁；有严重伴随病(心、肺、肝 、肾功能不