胃十二指肠溃疡的外科治疗课件

一：胃十二指肠溃疡的外科手术适应证 及手术方法选择。 二：胃十二指肠溃疡急性穿孔、大出 血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现 及治疗原则。 胃 十 二 指 肠 溃 疡 的 外 科 治 疗 解 剖 概 要 胃与周围脏器的关系 病 因 和 发 病 机 制 1、幽门螺旋杆菌； 2、病理性高胃酸分泌 ； 3、非甾体类抗炎药与 胃粘膜屏障损害； 4、其它致病因素。 泌尿素酶 蛋白酶 磷脂酶 过氧化物酶 病 因 和 发 病 机 制 1、幽门螺旋杆菌； 2、病理性高胃酸分泌 ； 3、非甾体类抗炎药与 胃粘膜屏障损害； 4、其它致病因素。 粘液-碳酸氢盐 上皮细胞紧密连接 胃粘膜血流 病 因 和 发 病 机 制 1、幽门螺旋杆菌； 2、病理性高胃酸分泌 ； 3、非甾体类抗炎药与 胃粘膜屏障损害； 4、其它致病因素。 遗传、 吸烟、 心理压力、 咖啡因等。 一、十 二 指 肠 溃 疡 的 外 科 治 疗 1、临床特点： （1）周期性； （2）节律性； （3）抗酸药止痛； （4）进食后缓解； （5）饥饿痛和夜间痛； （6）压痛点位在脐部偏右上方。 （1）发生严重并发症； （2）正规内科治疗无效； （3）溃疡病史长，有下列情况之一手术： （1）病史长、发作频繁、症状严重； （2）溃疡深大、底部可见血管或有凝血块； （3）球部严重变形；龛影大传透十二指肠外阴影 。 （4）既往有严重并发症而溃疡仍反复活动者。 一、十 二 指 肠 溃 疡 的 外 科 治 疗 2、外科手术适应证 ： 3、手 术 治 疗 一、十 二 指 肠 溃 疡 的 外 科 治 疗 （1）选择性、高选择性迷走神经切 断术； （2）迷走神经干切断术+幽门成形 （或胃窦切除术）； （3）胃大部切除术。 迷走神经干切断术迷走神经干切断选择性迷走神经切断 加胃窦切除 幽门成形 高选择性迷走神经切断 毕 I I 式手术毕 IIII 式手术 胃大部切除 二、胃溃疡的外科治疗 1、分型： I 型：胃小弯角切迹； II 型：合并十二指肠溃疡； III型：幽门管或幽门前； IV型：胃上部1/3，小弯近贲门。 二、胃溃疡的外科治疗 2、临床特点： （1）腹痛节律性不明显； （2）餐后即痛； （3）进食不缓解； （4）压痛点于剑突与脐连线中点偏左； （5）5恶变。 二、胃溃疡的外科治疗 3、外科适应证： （1）严格（8-12w）内科治疗无效或短期 内复发； （2）伴严重并发症及溃疡穿透胃壁外； （3）溃疡巨大（D2.5cm）或高位溃疡； （4）复合性溃疡； （5）不能排除或已证实有恶变者。 三、手术方法的选择 I 型： 胃大部切除术，毕吻合； II型： 胃大部切除加迷走神经干切断术， 毕吻合或毕吻合； 型：同II型； IV型：胃大部切除术，毕或Roux-en-Y 吻合；旷置溃疡的胃远端大部切除术 。 毕 I I 式手术毕 IIII 式手术 胃大部切除 胃空肠 吻合 Roux-en-Y 毕式结肠前吻合 输输入段 输输出段 毕式结肠后吻合 四、胃十二指肠溃疡 急性穿孔 病 因 和 病 理 穿 孔 化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎 特点：1处，多为 幽门附近的胃或 十二指肠前壁 68h 病原菌以大肠杆菌为多见 诊 断 1、病史和诱因： 2、症 状： 4、辅助检查： 3、体格检查： 胃十二指肠溃疡 病史； 常有暴食、进刺 激性食物等诱因 夜间空腹/饱食后， 急性、突发上腹难 以忍受刀割样剧痛 ，很快波及全腹； 仰卧位，不愿改 变体位 腹膜刺激征、板状 腹、肠鸣音消失、 肝浊音界减小 a.X线腹部平片：80膈 下游离气体。 b.血常规：白细胞增高。 c.腹穿：可有胆汁、或食 物残渣。 看到了吗？ 诊断性腹腔穿刺术示意图 X 线 钡 餐 透 视 | 胃 溃 疡 胃 溃 疡 穿 透 胰 腺 胃溃疡穿孔大体病理标本 取自日本南江堂 外科学修订第二版 鉴 别 诊 断 急性胰腺炎 急性阑尾炎 注 意 注 意 注 意 注 意 注 意 注 意 注 意 注 意 注 意 急性胆囊炎 鉴 别 诊 断 急性胆囊炎 相同点 右上腹绞痛，向右 肩部放射。右上腹 压痛、反跳痛。 不同点 Murphy征阳性， 可触及胆囊。无 气腹征。 B超。 鉴 别 诊 断 急性胰腺炎 相同点 突然发生的上腹部剧 烈疼痛， 伴有呕吐 也有早期腹膜刺激征 不同点 急性胰腺炎发病较缓 ，疼痛偏于左上腹 ，可向背部放射 病前常有高脂肪暴餐 史，无气腹征 CT、B超所见 鉴 别 诊 断 急性阑尾炎 相同 胃十二指肠穿孔时， 内容物可沿升结肠旁 沟流到右下腹，与阑 尾炎类似。 不同点 阑尾炎症状较轻， 局限于右下腹，逐 渐加重，无休克及 气腹征 鉴 别 诊 断 治 疗 1、非手术治疗： （1）适应症：症状轻、一般情况好 的 单纯性空腹穿孔。 （2）方法：胃肠减压；补液；营养 支 持；抑酸；抗炎6-8h 不见好转，手术。 2、手术治疗： （1）单纯穿孔修补术 ： （2）彻底溃疡手术： 治 疗 优点：简便易行、 时间短、 危险性小。 缺点：2/3病人 再次手术。 单纯穿孔缝合术 （2）彻底溃疡手术： 胃大部切除术； 穿孔修补术+高选迷； 选迷+胃窦切除术。 治 疗 胃大部切除术 优点：一次手术同时解决了穿孔和 溃疡两个问题，免除以后再次手术 缺点：操作复杂、危险性大，需要 一定的设备和条件 如何选择： 治 疗 毕 I I 式手术毕 IIII 式手术 胃大部切除 我好啦！ 谢谢医生！ 五、胃十二指肠溃疡 大 出 血 病因及病理 大出血原因：溃疡侵蚀基底血管，大 多为中等动脉出血。 出血部位：胃小弯或十二指肠后壁； 供应血管：胃小弯-胃右、左动脉的分 支；十二指肠后壁溃疡-胰十二指肠上 动脉或胃十二指肠动脉及其分支。 临床表现 急性大呕血或黑便 乏力，心慌 出血量大，有休克表现 1、非手术治疗： （1）补充血容量； （2）胃肠减压、洗胃 ； （3）胃镜检查； （4）止血、抑酸。 2、手术： 治 疗 1、近期大出血病史或合并穿孔、梗阻 ； 2、 60岁； 3、短期内休克； 4、 68h，输血800ml才能维持血压 和红细胞压积者； 5、正在治疗溃疡者； 手术治疗适应证 治 疗 外科治疗适应证： 1.出血快，短期出现休克或短期、大量输血方 能维持血压和红细胞比容者； 2.年龄60岁以上伴动脉硬化者； 3.近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门 梗阻者； 4.正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人； 5.胃溃疡病人； 6.胃镜发现搏动性出血，或溃疡底部血管显露 。 手术方式： 胃大部切除术； 缝扎出血溃疡+选迷+胃窦切除术； 缝扎止血。 治 疗 1、分类：痉挛性、水肿性、瘢痕性 2、病理：可出现低氯低钾性硷中毒 六、瘢痕性幽门梗阻 临床表现 症状： 腹痛与复发发作的呕吐，其特点是：发生在晚 间或下午，大量呕吐。呕吐物多为宿食，且有 酸臭味，不含胆汁。呕吐后自觉胃部舒适。 查体： 上腹隆起，胃蠕动波。手拍上腹可闻水振荡声 。可因营养不良而消瘦，因失水而皮肤干燥、 弹性消失。 诊断和鉴别诊断 X线钡餐检查： 胃高度扩大、张力减低，钡剂入胃后即下沉。 胃内钡剂如6小时尚有25钡剂存留，即证明有 胃储留；在瘢痕性幽门梗阻时，24小时后仍有 钡剂存留。 鉴别诊断： 幽门痉挛和水肿 十二指肠球部以下的梗阻性病变 胃窦癌与幽门肿瘤所致幽门梗阻 治 疗 目的：解除梗阻，使食物和胃液进入小肠 方法： 迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除 术。 老年病人，以作胃空肠吻合术为宜。 病 例 讨 论 某男，45岁，胃溃疡病史8年。3小时前晚饭后突然觉 得上腹部疼痛，伴有呕吐，不敢活动。 入院查体：急性病容，面色苍白，WBC12000/ml，全 腹压痛、肌紧张，压痛以上腹为重。有移动性浊音， 肠鸣音消失。立位X线腹部平片显示膈下有游离气体 。 1、诊断什么疾病？ 2、诊断依据是什么？ 小 结 1、胃十二指肠溃疡的外科手术适应证 2、胃十二指肠溃疡手术方法选择 3、胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现及 治疗原则 4、大出血的临床表现及治疗原则 5、瘢痕性幽门梗阻的临床表现及治疗原则 掌握：胃十二指肠溃疡的外科手术适 应证及手术方法选择。 熟悉：胃十二指肠溃疡急性穿孔、大 出血、瘢痕性幽门梗阻的临床表 现及治疗原则。 胃 十 二 指 肠 溃 疡 的 外 科 治 疗 /index.htm /pubme d 98/ /intl/zh-CN/ 推荐医学网站 （1）发生严重并发症； （2）应用制酸药、抗HP、和粘膜保护药治疗三个疗程无效； （3）溃疡病史长，有下列情况之一手术： （1）病史长、发作频繁、症状严重； （2）溃疡深大、底部可见血管或有凝