腹部肝内胆管癌及肝脓肿的影像诊断及联系课件

病例讨论 病例1： v患者女，69岁 反复右上腹疼痛、面黄半年余，时有后背部疼痛， 无发热、呕吐 脂肪肝、胆总管下段结石 白细胞计数4.31109/L，直接胆红素10.2umol/L 肿瘤指标未查 病例2： v患者男，68岁 反复上腹痛11年，发热7天 2003-09-23行胆囊切除+肝左外叶切除+胆道探查术 2013-03-15行ERCP+取石术+鼻胆管置入术 7天前发热、寒战，体温40.6 CA199：8.15U/ml，CEA：1.46ng/ml 白细胞计数390000109/L 病例3： v患者女，39岁 体检发现肝占位20天 一个月前体检发现CA199升高 无发热、食欲减退及皮肤巩膜黄染 白细胞计数19.66109/L CA199：136.38U/ml，直接胆红素10.2umol/L ？ v病例1：肝左外叶胆管癌 v病例2：肝右后叶上段脓肿 v病例3：肝右前叶（近肝门部）胆管癌 肝内胆管癌及肝脓肿的 影像诊断及联系 肝内胆管癌 v原发性肝癌按组织学分类分为： 肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合细胞癌 v原发性胆管细胞癌即肝内胆管癌，根据其发 生部位分为: 末梢型肝内胆管癌 肝门部胆管癌 v病因尚不十分明了： 胆道结石 胆道感染 重要因素 胆汁淤积 长期引流不畅的胆管：有恶变倾向 胆盐的细菌降解产物：可能相关 肝内胆管癌病因 肝内胆管癌的病理特点、形态学分型 v病理学特点： 组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富 于纤维性间质，比肝细胞癌硬 v肝内胆管癌形态学分型： 肿块型 管周浸润型 管内生长型 肿块并管周浸润型(混合型) 各形态类型肝内胆管癌的CT表现 肿块型 v多位于肝脏外周，临近小胆管可不扩张，肝叶萎缩 ，肝包膜牵拉、凹陷 v平扫：类圆形或分叶状低密度肿块，边缘模糊，周 围常见卫星灶 v增强扫描： 动脉期：周围轻中度“花瓣样”强化，中心无强化 或呈分隔状、斑片状轻度强化 延迟期：持续性强化 管周浸润型 v沿胆管树走行、内无管腔结构的树枝状软组 织肿块；边缘不清，远端胆管扩张 v增强扫描特点：延迟强化 v门静脉侵犯：血管狭窄变细或消失 管内生长型 v肝段或肝叶胆管扩张，伴有或不伴有可见的 管内乳头状结节 v胆管囊样扩张（部分肿瘤分泌大量黏液） v扩张胆管密度较高（肿瘤铸型、弥漫播散） v增强扫描：胆管无延迟强化特点（该型肿瘤 缺乏纤维组织） 肿块并管周浸润型 兼具肿块型和管周浸润型两者的CT特点 v伴有瘤周胆管扩张的结节状肿块 v沿周围胆管浸润生长，常侵犯大血管和胆管 v可扩散至肝门部 v增强扫描：扩张的胆管壁增厚，有助于明确 肿瘤的侵犯范围 肝内胆管癌的MRI表现 v形态：边缘不规则的结节或肿块 vT1WI：低信号，中央纤维瘢痕信号更低 vT2WI：不均匀稍高信号，“蟹足样”，中央纤维瘢痕低信号 部分病灶可见血管包理，病灶远端胆管扩张，甚至形 成呈“胆汁湖”（胆汁回流受阻） vDWI： 混杂稍高信号为主；中央等低信号，散在条片状稍高 信号，外周 “残堤样”高信号 vMRCP：局限性末梢肝内胆管扩张，梗阻端可见软组织影 肝内胆管癌的MRI增强表现 v动脉早期：轻度不全边缘强化，成“花瓣样” v动脉晚期及门脉期：进行性不均匀强化 v延迟期：中心区不完全强化 病理学基础：大量肿瘤细胞存在于肿块周围， 纤维基质和坏死位于肿块中心 肝内胆管癌的MRI特点 v DWI优势：其高信号部分与病灶增强后延迟期强化 的部位与大致相符 原因：胆管癌具有细胞体积大、丰富密集的纤维间质 成分，其肿瘤中心部位硬化明显，细胞密度低 而周边部位癌细胞增殖活跃 v MRCP优势：胆管扩张定位、显示软组织肿块范 围、胆管壁浸润程度 肝脓肿的病理基础 v分为：细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿多继发于全身其它部位的化脓性 感染：经血行或胆道感染 周围邻近器官直接蔓延 v早期：不典型肝脓肿 v晚期：典型肝脓肿 肝脓肿的CT征象 v平扫： 斑片影、结节影、团块影 边界模糊 密度均匀或不均匀 肝脓肿的CT动态增强扫描 v强化方式分为三型： v中央完全强化 v中央不完全强化，分为两型: a.中央小范围不强化 b.间隔花簇样、蜂窝状强化 （特征性早期征象） v中央不强化：中央低密度，周围环形强化，即环征 由脓肿周围水肿带、脓肿壁的炎症充血带和纤维肉 芽组织和形成单环、双环、三环 （典型肝脓肿） 动脉期肝段短暂强化是肝脓肿的 重要征象： v动脉期：楔形肝段强化，短暂一过性 v抗炎后：强化效果下降或消失 v具有特征性，对肝脓肿尤其不典型肝脓 肿的诊断有重要价值 晕征及边缘逐渐强化征是肝脓肿 特征性表现： v边缘：周围充血水肿形成的环征 v增强后：脓肿边缘与肝实质呈等密度 分界不清 整个病灶较增强前有缩小趋势 肝脓肿的MRI表现 v典型肝脓肿： T1WI：片状、团块状低信号 T2WI：混杂高信号影，中央信号更高，边缘尚清 增强后：脓肿壁呈“环靶征”（特征性表现） “双环”代表脓肿壁周围有水肿带的存在 “三环”表明脓肿壁的两层构成： 中环为纤维肉芽组织，强化最明显 内环即内环由炎症组织构成 中心液化坏死区不强化 肝脓肿的MRI表现 v不典型肝脓肿： v T1WI：团片状低信号 v T2WI：混杂高信号，呈多房、多分隔 a.蜂窝状脓肿见于肝脓肿形成初期，若多个小脓 肿聚集则形成“簇状征” b. “周边小囊征” 较大脓肿周边多发小脓肿(较大 病灶内液化程度不一) c. “蜘蛛征”：分隔较薄，呈放射状分布 肝脓肿的MRI增强表现 v边缘和内部分隔有明显强化 v延迟强化： 原因：脓壁、间隔有少量纤维肉芽组织或与 炎症充血的残存肝组织混合存在，肝 组织仍存活未液化坏死，延迟扫描造 影剂缓慢外渗致水肿带强化 肝脓肿的MRI增强表现 v肝段强化征：相应肝段可以出现局部或大片 状强化，动脉期明显，延迟期呈等高信号 原因： a.门静脉炎症导致门脉血流减少，肝动脉代 偿性增加 b.肝脓肿在形成过程中出现动脉门脉异常交 通，致动脉血流增加 肝脓肿DWI的信号特点 v与脓肿形成的分期有关，由脓腔成分所决定 v 脓腔成分：含细菌、炎性细胞、黏蛋白、细 胞碎组织 原因：黏稠酸性液体限制了水分子的扩散，同 时水与大分子的结合也限制了其扩散 故而：其ADC值低于肝内其他良性占位性病 变，DWI信号相对较高 肝脓肿DWI的信号特点 v脓肿形成早期： 未完全液化区，DWI为等高信号 v脓肿成熟期： 脓肿中心液化彻底，DWI为高亮信号 肝内胆管癌和肝脓肿的联系 v肝内胆管癌和肝脓肿同时发生在同一患者存 在三种情况： v一、依存关系 v二、合并关系 v三、无任何关系 依从关系 v肝脓肿与胆管癌间存在着明显的依从性： 某一肝叶或肝段发生胆管癌时，导致其周围 或远侧肝内胆管扩张，从而导致该同一肝叶 或肝段的肝内胆管源性肝脓肿 合并关系 v同时存在，且发生在同一病灶，即肝内胆管 癌合并感染 a.某一肝叶或肝段发生胆管癌时，由于胆道 梗阻，而导致的肝内胆管源性感染恰好发生 在肿瘤病灶内（依存关系的特殊表现） b.长期感染导致的慢性肝脓肿，局部癌变成 为肝内胆管癌 无关系 v无明确关系的征像，即能够说明胆管癌不是 肝脓肿发生的原因，肝脓肿的发生与肝内胆 管癌的存在无必然联系 v肝脓肿的发生由于血源性或其它如胆管结石 引起的胆源性脓肿 鉴别诊断(动态强化扫描) 肝内胆管癌特征性表现： v不均匀轻微强化 v环状花瓣样强化或斑片状、分隔状延迟 强化 v常伴周围胆管扩张、相应肝叶段萎缩或 肝轮廓凹陷 鉴别诊断(动态强化扫描) 肝脓肿特征性的表现： v多环状、蜂窝状、花簇状强化 v可伴动脉期脓肿周围组织短暂强化及肝 段强化征、晕征及边缘逐渐强化 左图：肝右前下段叶脓肿 中央不强化，周围环形强化（双环），外周见低密度水肿 带，水肿带 外围动脉期示环形条带状短暂强化影 女46岁腹部不适1月余 右图：肝左外叶上段脓肿 中央不强化、周围环形明显强化，外周未见低密度水 肿带（单环） v病理证实肝右 叶长箭所指肿 块型肝胆管癌 ，周围斑片状 轻度强化伴中 央低密度不强 化区（周围无 扩张小胆管） 患者男、64岁，反复发热10余天 v肝左叶短箭 所指肝脓肿, 中央不强化型 ,呈周围环形 明显强化 患者男、 72， 体检发现肝占位一周，AFP：4.1 CEA:15.4 CA199:973.7 病理证实：肝内胆管癌，病灶明显花瓣样强化，临近左肝内 胆管明显扩张，呈“胆汁湖”，其内胆汁淤积分层；左肝略萎缩 、包膜凹陷 DWI鉴别诊断 v肝内胆管癌： 由于具有细胞体积大、丰富密集的纤维间 质成分，其肿瘤中心部位硬化明显，细胞密 度低，而周边部位癌细胞增殖活跃的特点， DWI其高信号部分与病灶增强后延迟期强化的 部位与大致