引起术后低氧血症的常见原因及防治ppt课件

同济医院麻醉学教研室 引起术后低氧血症的常见原因及防治 廖志品 术后低氧血症常引起或诱发心肌缺血，心 律失常，神经功能障碍等并发症，直接影 响手术的存活及预后,术后低氧血症并不少 见，甚至可以持续到术后4-5天。如何界定 术低氧血症尚无统一指标，一般认为，一 个大气压下动脉血氧分压低于60mmHg或 氧饱和度低于90%为低氧血症 。 1引起术后低氧血症的常见原因 11 手术因素 研究表明，手术部位是导致术后低氧血症 的重要因素，以胸腹联合手术和上腹部手 术最为显著，术后低氧血症发生率达 38%52%，一般认为，此类手术导致术后 低氧血症的主要原因是由于伤口剧痛，此 外，手术创伤、胸腹壁顺应性下降、膈肌 功能障碍、腹内压增高都是术后呼吸功能 恢复的不利因素。 除限制性通气障碍外，手术引起的功能余 气量（FRC）的减少以及通气/血流（V/Q 失衡）是术后低氧血症的重要原因。与下 腹部或浅表手术相比，胸及上腹部手术更 易引起FRC的降低，此类手术FRC减少的 机制包括切口疼痛和膈反射障碍，及胸腔 手术引起的胸膜水肿渗出，膈神经低温和 纵隔增厚。 颌面部手术，由于可能导致呼吸道血凝块 及分泌物阻塞以及由引此并发肺炎和肺不 张，故而这类手术也常并发术后低氧血症 。 颅脑手术, 由于创伤部位水肿，常伴有颅内 高压，进而影响呼吸中枢对呼吸功能的调 节；此外，这类手术常有患者术后昏迷、 卧床、呼吸道分泌物不易排出和肺部感染 ，使其成为术后低氧血症的高危因素。 手术后的低氧血症除与通气不足氧供应减 少有关外，还与耗氧增加有关。手术后伤 口部位的炎性反应、寒颤、发热等都导致 氧耗量的增加，从这一角度讲，无论何种 手术，凡是创伤严重、范围大、手术时间 长者，术后都有发生低氧血症的可能。 12 麻醉因素 已经证实，全身麻醉较局部或部位麻醉更 易出现术后低氧血症，并且低氧血症的发 生率及持续时间与麻醉时间正相关。 麻醉对呼吸的抑制作用自麻醉诱导即已发 生，吸入麻醉药、阿片类和其它镇静药均 可能引起呼吸抑制和气道阻塞，并引起通 气量降低。 正常人当肺泡PO2降至60mmg以下时，通 过刺激主动脉体和颈动脉体的化学感受器 反射性引起通气增加，并通过兴奋交感神 经系统引起心输出量增加。阿片类镇痛药 可以直接作用于呼吸中枢使通气量降低、 呼吸浅慢，并且它能抑制主动脉体和颈动 脉体化学感受性反射，减弱低氧对呼吸中 枢的刺激作用。阿片类药物的残留作用被 认为是术后呼吸抑制的危险因素 。 目前，术后镇痛已广泛为临床所采用，然而，在 术后镇痛用药中，阿片类药物较为常用，此举在 获得较好镇痛效果的同时也带来了呼吸抑制的危 险。Sinatra等对29例开腹妇科手术患者术后采用 静滴吗啡镇痛，发现多例病人出现低氧血症，但 是也有作者将小剂量吗啡用于小儿术后镇痛，结 果无一例小儿术后出现呼吸抑制，看来，如何控 制阿片类药物用量使其达到最好的镇痛效果和对 呼吸的最小影响是十分关键的。 术后肌松药的残留作用可能抑制呼吸，被 认为是术后低氧血症的原因之一。研究表 明，术中使用泮库溴铵者，术后残留肌松 作用的比例较高，术后肺部并发症明显增 多。 麻醉过程中的一些麻醉操作或管理也可能 是术后低氧血症的诱因，这些包括：神 经阻滞麻醉时在颈部的穿刺或深静脉置管 ，这些操作可能并发气胸而出现通气障碍 及V/Q不平衡。 术中大量输液，可能引 起肺部充血或肺水肿，导致术后低氧血症 。研究表明手术中静脉输液量过大（超过 1500ml）时，术后出现低氧血症的机会明 显增高。 呕吐、误吸导致肺炎肺水肿， 因而出现术后低氧血症。 13 患者因素 患者自身情况常是决定手术成败及术后转归的关键因素， 统计表明，患者的以下情况可能导致术后低氧血症： 高龄患者常伴有 心肺功能减退，肌张力减弱，与此同 时，其在对麻醉药物的代谢上也较其它病人差。 高ASA评分；这类病人全身情况已经恶化，多种生理功 能都处于代偿或失代偿期，常具有高麻醉风险和高术后并 发症。 体重大：肥胖病人胸腹顺应性差，加之隔肌上拾，导致 通气不足和FRC减少。此外，由于颈部短粗，易出现舌后 坠和上呼吸道不通畅。 吸烟：有作者认为有吸烟史的患者易发生术后缺氧，但 也有统计资料不同意这一结论。看来，吸烟的危险性主要 在于是否已经损害了患者的心肺功能，是否有患者呼吸道 损害。 小儿：小儿由于其呼吸道的结构特点易于出现呼吸道阻 塞，术后低氧血症常是术后治疗和护理的难点之一。 2 防治 术后低氧血症被认为是心肌缺血、心律失 常、神经功能障碍的原因之一，故而如何 防治术后低氧血症是手术成功的重要方面 。 21 监测 术后严密监测及时发现问题是必须的。常 用监测手段包括连续血氧饱和度监测及血 气分析。前者因快速、简便和无损伤而广 泛为临床所采用，其准确性依皮肤灌注情 况而定。 22 氧疗 氧疗是一常规措施，研究表明，术后吸氧 能明显提升患者血氧饱和度。Delay等监测 术后病人脉搏氧发现：177例术后病人，未 吸氧者发生低氧血症41例，而吸氧则无一 例发生低氧血症。 给氧需要注意早用及全程使用。研究表明 ，术后低氧血症常发生在术后运送病人的 过程中，在运送患者回房即开始给氧非常 重要。术后病人常由于睡眠姿势的变化而 出现气道梗阻，术后缺氧多在术后2-3日夜 间发生，重大手术后（尤其是有心脏缺血 ）的患者应整夜吸氧。 术后给氧常用经鼻导管和经面罩给氧，研 究发现二者给氧效果相同，鼻导管给氧简 便易行，患者不适感小，最常用于清醒病 人。吸入高浓度未湿化的氧可能出现干燥 、恶心、呕吐等并发症，湿化或混合空气 的氧可减少这种反应。 23镇痛 疼痛是术后低氧血症的原因之一，能较好地缓解 术后疼痛有利于呼吸功能的恢复，在常用的镇痛 方法中，静脉或肌肉给麻醉性镇痛剂可能导致呼 吸抑制已如前述，而椎管内给药则可避免麻醉性 镇痛药的大量使用，又具有确切的镇痛效果，因 而有利于呼吸功能的恢复，这一点已经大量研究 证实。硬膜外镇痛推荐的配方为麻醉性镇痛药+长 效局麻药，能产生较好的镇痛效果，减少药物用 量和并发症的发生。此外，胸腹手术患者术后施 行肋间神经阻滞也能产生良好的镇痛效果，并利 于呼吸功能恢复，这种方法简便、经济，易于为 医患所接受。 24 其它 术后低氧血症缘于FRC的减少，术后护理 方面鼓励