硬膜外血肿课件_1

硬膜外血肿 概述 硬脑膜外血肿（epidural hematoma） 是血液积聚于硬脑膜与颅骨之间的空隙内， 大多为损伤了硬脑膜动脉，特别是脑膜中动 脉的结果，但亦有少数是由于脑膜静脉窦或 颅骨板障静脉出血的结果。发生率占颅内血 肿的25%-30%，仅次于硬脑膜下血肿，其 中急性者为主，占85%，亚急性者12%，慢 性者极少。 病因与发生机制 l主要由于外伤性颅骨损伤引起。 l骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉 窦，或骨折的板障出血。由于颅盖骨的硬脑膜与颅骨附着较 松，易于分离，故血肿多见于颅盖部。 l引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，与出血速度、代偿机 能、原发性脑损伤的轻重有关。成人幕上达20ml以上，幕下 达10ml时，即可引起，大多是急性型。 l出血来源主要是脑膜中动脉，其主干或前支的出血速度快，6 -12小时或更短的时间内出现症状；少数有静脉窦或板障出血 形成，其症状较迟，表现为亚急性或慢性。血肿最常见于颞 区，单个或多个血肿，位于一侧或两侧大脑半球，或位于小 脑幕上下。 病理改变 l头部受击引起颅骨局部变形，使硬脑膜与颅骨内面剥离，引起脑膜 的小量出血。但积聚起来的血液又使硬脑膜发生新的剥离，产生新 的出血。这样血液越积越多，终于形成血肿。随着血肿的扩大，颅 内压逐渐增高，如颅内压达到与血肿的压力平衡时出血可自行停止 。但在达到这平衡时，多数病人早已出现较明显的颅内压增高的症 状。一般血肿量已达25100g， 甚至可更大。病人的临床症状与血 肿的大小并不一致，但却与血肿发展的速度及血肿的部位有较大的 关系。动脉性出血引起的血肿发展快，可较早出现脑干受压症状及 脑疝，但血肿体积并不一定很大。静脉窦出血或板障血管出血引起 的血肿发展慢，血肿面积可波及很广，体积也大，但脑受压症状出 现较迟。血肿引起颞叶疝时可压迫脑干的血供、大脑后动脉的分支 及局部回流静脉，引起脑干、枕叶特别是距状回区域的血供障碍。 这足以解释病人突然死亡的原因。血肿存在较久（1周以上），可有 结缔细胞侵入，使之机化。这时新生血管虽不多，但继发出血颇为 常见，使症状再次加重。 临床表现 l l 意识障碍意识障碍通常在受伤后数小时至1-2天出现，血肿本身引起的意识障碍为 脑疝所致，由于受到原发性脑损伤的影响，意识障碍有三种：（1）原发 性脑损伤很轻，最初的昏迷时间很短，血肿的形成速度不快，则在最初昏 迷与脑疝引起的昏迷之间有一段时间意识清楚，持续数小时或更长，但不 超过24小时，称为“中间清醒期”。（2）原发性脑损伤很重，血肿形成迅速 ，则没有中间清醒期，可有意识好转期，未及清醒又加重，也可表现为持 续进行性加重的意识障碍。（3）少数患者在无原发性脑损伤的情况下， 早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时出现意识障碍。 l l 瞳孔瞳孔的变化约1/3的病人有患侧瞳孔的不正常，其中绝大多数是瞳孔的散 大，对光反应的迟钝或消失。这是颞叶疝的征象之一，往往出现于血肿的 较后期，是颞叶疝压迫及牵张同侧动眼神经所造成。少数病例在血肿的早 期尚有眼球运动障碍，以出现凝视的机会较多，两眼向病侧偏斜。 l l 头痛头痛病人自诉头痛者很多，头痛的部位常与血肿所在位置相符。此外病人 常有烦躁不安、恶心呕吐、对侧肢体力弱、锥体束征阳性及对侧偏感觉减 退等。失语及对语言的理解困难常在术后病人完全清醒后才能发现4、生 命体征如心动过缓、呼吸不规则、血压升高等多数与颅内压增高有关。当 脑疝继续发展加重，脑干功能衰竭，出现血压下降、脉搏、呼吸加快，最 后呼吸心跳停止。 辅助检查 l lX X 线检查线检查颅骨平片显示有骨折。当骨折线通 过脑膜中动脉沟或静脉窦时，更应该警惕本 病的发生。 l l CTCT扫描扫描在颅骨内板和脑表面之间有双凸镜 型或弓型密度增高影。其CT值在40 100HU之间，同时可显示颅骨骨折，还可 显示颅内伴同的其他病变，如硬脑膜下血肿 、脑内血肿、蛛网膜下腔出血、脑水肿等。 l l 超声波探测超声波探测可以发现中线移位。 治疗原则 l急性颅内血肿一经确诊应立即手术清除血肿手术清除血肿 。 护理 一、护理评估 l健康史 了解受伤经过，如暴力性质、大小、方向、速度和 身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无中间清醒 期、逆行性遗忘，有无恶心、呕吐、头痛等症状，了解既往 健康史。 l身体状况 结合x线、CT、MRI、等检查结果判断损伤的类 型和严重程度，评估伤后的症状和体征，了解有无局灶症状 及颅内压增高征象，了解病人的营养状况和自理能力等。 l心理-社会状况 了解病人及家属对颅脑损伤及其功能恢复的 心理反应，了解家属对病人的关心程度和支持能力。 二、护理诊断护理诊断 l 意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关 l 清理呼吸道无效 与意识障碍有关 l 营养失调 与呕吐、长期不能进食有关 l 有受伤的危险 与病人意识不清、癫痫发作有关 l 潜在并发症 颅内压增高、脑疝、癫痫、压疮、 肌 萎缩等。 三、护理目标护理目标 l 病人意识逐渐恢复，能够进行有效语言沟 通 l 呼吸道保持通畅，无缺氧征象。 l 营养状况能够维持，体液平衡得到维持。 l 情绪稳定，能配合治疗和护理。 l 并发症能够被及时发现和处理。 四、护理措施 l1、现场急救 l 保持呼吸道通畅 颅脑损伤病人有意识障碍，丧 失正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有 效排除，呕吐物、血液等可引起误吸，舌根后坠可 引起窒息。尽快清除口咽部的血块、呕吐物和分泌 物，将病人侧卧，昏迷者置口咽通气道，必要时行 气管切开或人工辅助呼吸。 l 做好护理记录 准确记录受伤经过，急救处理 经过，及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情 变化。 2、病情观察 l（1）意识 意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重。出现的迟早和有无加重 。 l （2）生命体征 伤后可出现生命体征紊乱，应先测呼吸，再测脉搏，最 后测血压。因组织创伤反应可出现中度发热，若累及脑干，可出现体温不 升或中枢性高热，伤后数日后体温升高，常提示有感染存在；注意呼吸、 脉率、血压和脉压的变化，及时发现脑疝。 l （3）瞳孔 密切观察瞳孔大小、形态、对光反射、眼球位置及活动情况 ，注意两侧对比，正常瞳孔等大、等圆、直径34mm、直接和间接对光反 射灵敏。伤后一侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪，提示脑受压或脑疝；双侧瞳 孔散大、光反应消失、眼球固定，多为原发性脑干损伤或临终状态。某些 药物、惊骇、剧痛可影响瞳孔变化，吗啡使瞳孔缩小；阿托品、麻黄碱使 瞳孔散大。 l（4）神经系统体征 原发性脑损伤引起的局灶症状，伤后即出现，不再继 续加重。继发性脑损伤的症状，在伤后逐渐出现，多呈进行性加重。 l（5）其他 观察有无呕吐及呕吐物性质，有无剧烈头痛等颅内增高或脑 疝症状，及时查明颅内压增高的原因并处理。 3、降低颅内压 l避免呼吸道梗阻、高热、咳嗽、癫痫发作等颅内压增高因素，应用 20%甘露醇、速尿、激素等药物控制水肿和降低颅内压。 4、维持水、电解质和酸碱平衡 l 每日输液量控制在15002000ml内，输液速度不宜过快，注意补 充电解质和维持酸碱平衡。 5、加强营养支持 l 及时补充能量和蛋白质。早期可用胃肠外营养，肠蠕动恢复后改 用肠内营养，以高维生素和高蛋白质的混合物为佳，定期评估病人 营养状况，及时调整营养供应 6、保持正确体位 l 采取斜坡卧位，抬高床头1530度，以利于脑静脉回流和减轻脑 水肿，亦可防止不良卧位造成呼吸道梗阻。 7、对症护理 l l 中枢性高热中枢性高热 高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及 时处理，常采用物理降温，遵医嘱给与解热剂等。 l l 应激性溃疡应激性溃疡 严重颅脑损伤及激素应用可诱发急性胃肠粘膜 病变，停用激素和使用胃酸分泌抑制剂肉西咪替丁等。排尿排尿 异常异常 导尿及留置导尿管易引起尿路感染，尽量少用。应用 时严格无菌操作，留置时间35天，保持会阴部清洁，注意训 练定期排尿功能。 l l 外伤性癫痫外伤性癫痫 可用苯巴比妥钠预防，发作时可用地西泮 1020mg静脉注射，每日总量不超过100mg. l l 躁动躁动 避免引起躁动的因素，如呼吸不畅、缺氧、膀胱充盈 、冷热刺激、饥饿、便秘等，寻找并解除引起躁动的因素， 慎用镇静剂，不可强行约束，防止追床等意外伤害。 l l 便秘便秘 便秘可引起腹胀腹痛等，影响病人食欲，用力排便可 诱发脑疝。应用润滑剂排除大便，保持大便通畅。 l l 五官及皮肤护理五官及皮肤护理 定期清除眼分泌物，并滴抗生素眼药水， 防止发生角膜炎，34小时定期翻身，保持皮肤清洁干燥，骶 尾部、足跟等隆突部位用棉垫保护，防止压疮发生。 l l 关节痉挛、肌萎缩关节痉挛、肌萎缩 保持肢体功能位，防止足下垂，每日 23次做关节被动活动和肌按摩。 l l 肺部感染肺部感染 加强呼吸道管理，定期翻身拍背，保持呼吸道通 畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。 8、手术前后护理 l（1） 除做好上述护理外，应做好紧急手术 前常规护理，协助病人做好各项检查，将病 人头发剃光包括前额、两鬓及颈后皮肤并消 毒，做好皮肤准备，术前应用阿托品，以减 少呼吸道分泌和抑制迷走神经，向病人及家 属解说手术过程及手术后可能情况。 l（2）术后护理 l l 体位体位 全麻未清醒病人，取去枕平卧位，头偏向一侧， 使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管清醒 病人，血压平稳后取头高足低位。 l l 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 防止舌后坠，一般全麻术后，病人口 腔内常留置口咽通气道，避免舌后坠，同时可用于抽吸 清除分泌物，病人清醒喉反射恢复后，应去除口咽通气 道，以免诱发呕吐及喉痉挛；促进排痰和肺扩张，麻醉 清醒后，鼓励每小时深呼吸运动510次，每23小时协 助翻身一次，同时叩击背部，促进痰液排出，痰液粘稠 病人可使用超声雾化吸入，每日23次，每次1520分钟 ，使痰液稀薄，易咳出。呼吸道分泌物较多、体弱不能 有效咳嗽排痰者。给与导管吸痰，必要时采用气管切开 吸痰。吸氧。 l l 营养及输液营养及输液 一般第一日即可进流质，第23天给 半流质饮食，以后逐渐过渡至普通饮食。全麻术后 伴恶心呕吐者，应禁食12天，昏迷病人经鼻饲供 给营养。颅脑术后均有脑水肿反应，应适当控制输 液量，每日以15002000ml为宜，定期监测电解质 ，维持水、电解质和酸碱平衡。 l l 病情观察病情观察 观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体 活动状况，尤其注意颅内压增高症状的评估。保持 呼吸道通畅。 l l 疼痛护理疼痛护理 应了解头痛的原因、性质和程度。切 口疼痛多发生于24小时内，一般止痛剂可奏效。颅 内压增高性头痛，多发生在术后24日脑水肿高峰 期，应给与脱水剂和激素等降低颅内压，保证术后 病人安静，防止颅内压增高，可适当应用氯丙嗪、 异丙嗪等镇静剂。 l l 引流管的护理引流管的护理 观察引流管是否牢固和有效，引 流管是否通畅，有无阻塞、扭曲、折叠和脱落，观 察引流量和颜色及性状，不可随意抬高引流袋， 34天后血性脑脊液已转清，拔出引流管。 l l 并发症的预防和护理并发症的预防和护理 l颅内出血：是脑手术后最危险的并发症，多发生在术后12天 ，常表现为意识障碍和颅内压增高或脑疝征象，及时报告医 生并做好再次手术准备。 l感染：切口感染，常发生于术后35天，表现为伤口疼痛，红 肿和压痛及皮下积液。肺部感染常发生于术后一周左右。防 治措施包括严格无菌操作，加强营养和基础护理及使用抗生 素等。 l中枢性高热：下丘脑、脑干部病变可引起中枢性高热，多发 生于术后1248小时内，体温高达40摄氏度，一般物理降温 效果较差，须采用冬眠低温疗法。4其他：包括尿崩症、 胃出血、顽固性呃逆、癫痫发作等，应注意观察，及时发现 和处理。 l9、健