哮喘预防及舌下脱敏的体会课件

哮喘预防及舌下脱敏的体会 烟台毓璜顶医院变态反应科 唐宁波 1 目前，随着经济发展、社会的进步， 感染性疾病越来越少，非感染性疾病(尤其 是变态反应性疾病)越来越多。 2 哮喘是一种过敏性疾病 过敏性疾病是怎么产生的呢？ 遗传 患者本人的过敏素质 过敏原的接触 3 其他过敏性疾病与哮喘的关系 遗传因素 特异性湿疹 胃肠疾患 过敏性鼻炎 过敏性哮喘 慢性/复发性骨质炎 （过敏性疾病的进展过程） 4 n n 20052005年世界变态反应组织年世界变态反应组织( (WAO)WAO)流行病学调查结果显示：约流行病学调查结果显示：约 有有22%22%人口患有人口患有IgEIgE介导的过敏性疾病。介导的过敏性疾病。 n n WAOWAO将将20052005年年7 7月月8 8日定为第一个世界过敏性疾病日，主题为日定为第一个世界过敏性疾病日，主题为 “重视和预防过敏性疾病重视和预防过敏性疾病”。 n n 根据世界卫生组织根据世界卫生组织( (WHO)WHO)的一份报告，全球有的一份报告，全球有3 3亿人患有哮喘亿人患有哮喘 ，这个数字还在以每年，这个数字还在以每年5%5%的速度增长。的速度增长。 过敏性疾病的流行病学 5 世界哮喘日主题 1998年12月11日帮助我们的儿童呼吸 2000年5月8日让人人正常呼吸 2001年5月3日 联合起来战胜哮喘 2002年5月7日认识哮喘 2003年5月6日重视哮喘，健康生活 2004年5月4日重视哮喘，减轻负担 2005年5月3日重视哮喘，认识过敏性鼻炎 2006年5月2日满足哮喘患者的需要 2007年5月1日哮喘是可以控制的 2008年5月6日哮喘是可以控制的 6 Masoli M, et al. Allergy 2004. 哮喘发病率世界地图 7 Masoli M, et al. Allergy 2004. 哮喘病死率世界地图 36.7 8 严重哮喘 36% 中度哮喘 31% 轻度哮喘 33% Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992 哮喘死亡与疾病严重度的关系 9 Acute on chronic inflammation 慢 性 炎 症 结 构 改 变 急性炎症 发作 激素疗效 反应 时间 哮喘炎症发展过程 （目前公认的是慢性炎症学说） 10 得了哮喘怎样防治？ 全球哮喘防治创议（global initiative for asthma简称 GINA 方案）。已经制定了14年，又多次 做了修改，每年还有多次的会议交 流。 11 哮喘管理计划的六个部分 教育患者在哮喘管理中与医生 建立合作伙伴关系 通过症状和肺功能测量评价和 监测哮喘严重度 避免和控制哮喘的触发因素 建立长期管理的药物治疗计划 建立管理哮喘发作的方案 提供规律性的随访护理 12 哮喘控制的标准 最少或没有症状，包括夜间症状 最少的哮喘发作 没有因急诊而去看病或去医院 最低限度的需要缓解药物 体力活动和运动不受限制 肺功能接近正常 PEF接近正常 最少或没有药物副作用 哮喘指南2003 无夜间症状 无活动和运动受限 无日间症状 无需使用缓解药物 肺功能接近正常 无哮喘急性加重 哮喘指南2006 13 目前治疗中还存在许多误区 口服激素、滥用抗生素 哮喘缓解期不使用或间断使用控制药物 单用支气管扩张剂等等治疗哮喘的屡见不鲜。 还有许多人千方百计寻找“特效”或“根治”的方法 。为了迎合病人这种有病乱求医的心理状态，社会上某 些人打出“根治”、“祖传秘方”等种种招牌，受骗者 大有人在。 14 钟南山院士贺辞: 全国健康教育经验交流会 近10年来，由于医疗体制改革的缺陷，我国大多数医院为了维持 医院的运转和收入，往往重治轻防，重医疗技术轻健康教育。这样作 为医院的主要任务之一，医疗预防和社区健康教育常被忽视，就 拿本次会议中将要交流的支气管哮喘的防治来说，虽然目前在国际上 及我国已经有了较成熟的防治手段，而且将防治重点放在预防发作上 ，这样可以使80%以上的患者获得良好控制。但是，在我国约2000万的 患者中，粗略统计，仅有2030万患者接受过规范防治知识的教育。 绝大多数患者仍处于平时不防，发作时滴注氨茶碱和地塞米松那种50 年前的治疗方法，因而病情越来越重，大多数患者发展成为顽固性哮 喘，丧失劳动能力，增加医疗负担，劳民伤财。 15 哮喘的致病因素 及诱发因素 遗传、免疫、神经精神因素 环境因素 过敏原 室内变应原 室外变应原 吸烟 空气污染 二氧化硫 显微镜下的尘埃螨 呼吸道感染 职业致敏物质 运动和过度通气 气候变化 食物和食物添加 物和药物 卫生假说 16 1、过敏性因素（遗传）病人有特异性过敏体质， 接触相应的过敏原可诱发哮喘。 2、非过敏性因素 感染：上呼吸道感染及细支气管炎， 环境污染：工业性刺激物及生活刺激物化学品 或药物：解热镇痛药、非类固醇性抗炎药、亚硫酸 盐、肾上腺拮抗剂，心血管病， 运动， 特发性（内源性）。 17 全球哮喘防治指南强调 哮喘必须早治早防，提倡三级预防 一级预防：发病前防止疾病发生的措施（在孕期避免接触可能致敏物 质） 二级预防：对于已有初发过敏病变如（婴儿湿疹，过敏性鼻炎）的患 者应予H1 受体拮抗剂抗组胺的药物来防止远端病变（如哮喘） 的发生 三级预防：防止疾病加重和发生后遗症，规范化治疗哮喘（有的哮喘 患者需改变职业，更换居住地，如螨过敏患者迁居高寒地带） 18 一级预防：发病前防止疾病发生的措施（在孕期避 免接触可能致敏物质） 采用一级预防方法对预防哮喘的发生有相当大的潜 力，我们应注意适当避免室内变应原的接触（特别是尘 螨）、避免吸烟，尤其对婴幼儿更为重要。 任何年龄都应避免与汽车排放的尾气相接触。 19 一级预防的策略 利用一级预防策略旨在调节可导致高危人群发生哮喘的 环境比改变其遗传成分更有可能。这样的环境控制可能仅适 用于高危婴儿，而对其他的患者来讲，还需要研究其他的一 级预防措施：如改善室内环境，减少妇女吸烟及妊娠期被动 吸烟，减少室外环境的污染，改善工作环境，调整孕妇的护 理及营养、减少早产儿、足月小样儿的出生率，设法改善营 养状况及托幼机构的拥挤想象、减少呼吸道感染的发病率； 合理膳食，尤其对过敏体质的婴幼儿可给与部分水解蛋白或 完全水解蛋白奶粉。 20 二级预防：对于已有初发过敏病变如（婴儿 湿疹，过敏性鼻炎）的患者应予H1 受体拮抗剂 抗组胺的药物来防止远端病变（如哮喘）的发 生 给与药物性和非药物性干预。 积极治疗过敏性鼻炎可以减少哮喘的发 作，因此治疗哮喘要先治疗过敏性鼻炎（鼻吸入 激素是治疗过敏性鼻炎的主要药物）。 二级预防治疗过敏性疾病 （包括过敏性鼻炎） 21 过敏性鼻炎与哮喘的关系 哮喘是过敏性鼻炎的常见并发症，常常和过敏性鼻炎同 时存在，过敏性鼻炎和哮喘之间有着极为密切的关系： 患过敏性鼻炎的人中，哮喘的发生率为2038， 而在一般人群中仅为25。 患哮喘的人中，过敏性鼻炎的发生率高达78，而在 一般人群中仅520。 22 过敏性鼻炎及其对哮喘影响 鼻和下呼吸道粘膜在结构上有很多的相似之处； 许多流行病学研究资料表明：哮喘和鼻炎常发生 于同一患者多数过敏性和非过敏性哮喘患者同时 患有鼻炎，很多鼻炎患者同时患有哮喘，过敏性鼻炎 不但与哮喘有关，也是哮喘的一个危险因素。 哮喘和鼻炎常同时存在，从而支持一个呼吸道， 一种疾病的概念( one air way,one disease ) 因此在考虑鼻炎或哮喘诊断时，对上、下呼吸 道均应进行检查评估。 23 鼻内用糖皮质激素：抗炎抗过敏作用 二丙酸蓓氯米松伯克纳（70年代） 50ug/喷，200喷/支， 布地奈德雷诺考特（80年代） 64ug/喷，60喷/支， 丙酸氟替卡松辅舒良（90年代） 50ug/喷，120喷/支， 糠酸莫米松内舒拿（90年代） 50ug/喷，60喷/支， 24 三级预防包括： 积极规范化的治疗哮喘 25 哮喘治疗药物哮喘治疗药物 吸入性糖皮质激素（ICS） 长效2受体激动剂（LABA） ICS+LABA联合治疗 白三烯调节剂 缓释茶碱、色甘酸钠、口服长效 2受体激动剂、抗IgE药物、 全身性糖皮质激素 速效吸入2受体激动剂 全身性糖皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂 控制药物 需要长期每天使用，以维持哮 喘临床控制的药物 缓解药物 按需使用以迅速缓解哮喘 症状发作的药物 GINA Revised2006 26 吸入激素治疗 在哮喘、鼻炎治疗中的地位 吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作期、还是维 持期)的首选方法 吸入皮质激素是哮喘的基本治疗药物 变应性鼻炎治疗的一线药物也是吸入性糖皮质激 素+鼻用抗组胺药（ARIA指南2008新修改的方案） 27 哮喘教育和环境因素控制 按需使用速效 2 激动剂 按需使用速效2激动剂 控制 治疗方案 选择1种选择1种 增加1种 或1种以上 增加1种 或1种以上 低剂量ICS 低剂量ICS 长效2激动剂 中高剂量ICS 长效2激动剂 口服糖皮质激素 （最低剂量） 白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗 低剂量ICS 白三烯调节剂 缓释茶碱 低剂量ICS 缓释茶碱 治疗以达到哮喘控制 初始治疗方案的选择 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 2006GINA 以前未经治疗，初诊时症状严重，提示哮喘未控制的患者， 起始治疗应从第3级，即低剂量ICSLABA开始 28 GINA推荐的治疗方案 按需使用速效2受体激动剂 ICS+LABA吸入激素 重度持续 800-2000ug 中度持续 800-2000ug 轻度持续 200-500ug 轻度间歇 全球哮喘防治创议(GINA 2002年) 快速缓解 用药 长期控制 用药 29 基于哮喘临床控制的哮喘治疗 治疗治疗以达到以达到哮喘控制 监测监测以维持以维持哮喘控制 评估评估哮喘控制水平水平 哮喘治疗模式（六字方针） 2006 GINA2006 GINA 哮喘控制至少还 需要维持原治疗方案 3-6个月；才能逐渐 逐步降级治疗，其目 标是减少治疗直到需 要最少的药物来维持 控制. 30 治疗步骤 降低增加 第一步第二步第三步第四步第五步 控制 部分控制 未控制 急性加重 控制水平控制水平 维持并找到最低的治疗步骤 考虑升级治疗达到控制 升级直到控制 按急性加重的治疗 治疗需采取的步骤治疗需采取的步骤 降低增加 治疗以达到哮喘控制 调整治疗原则 2006GINA 31 理想的吸入糖皮质激素 需具有的5个特点 特点 脂溶性高，能迅速进入细 胞 受体选择性高 受体亲合力高并结合持久 (受体半衰期长) 局部抗炎活性高 肝脏首过代谢率高 且无活性代谢产物 益处 迅速起效 发挥抗炎作用，避免副作 用 在肺部作用持久 临床疗效显著 全身副作用少 32 抗炎活性（作用强度） 地塞米松 1 丙酸倍氯米松 600倍 布地奈德 980 氟替卡松 1200 首过代谢失活率 丙酸倍氯米松 70% 布地奈德 89% 氟替卡松 99% 33 全身全身 循环循环 全身全身性性 副作用副作用 (PJ Barnes, N. Eng. J. Med.1995) 全身生全身生 物活性物活性 80-90%80-90% 在在储雾罐、口储雾罐、口咽咽部部 少少部分咽下部分咽下 10 - 20 % 10 - 20 % 在在肺部沉积肺部沉积 胃肠胃肠 吸收吸收 经经肝脏肝脏首过效应失活首过效应失活 吸入皮质激素的代谢途径 34 激素的给药途径不同激素的给药途径不同 不良反应是不同的不良反应是不同的 口服 高血压 糖尿病 溃疡病 生长抑制 肥胖 肌萎缩 骨质疏松 肾上腺皮质抑制 吸入 口咽炎 口咽念珠菌病 声音嘶哑 可能的全身作用 （大剂量时） 35 控制药物控制药物 吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素(ICS)(ICS) ICS是目前治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物。 为达到哮喘临床控制，与增加ICS剂量相比，首选在ICS基础上 添加另一种控制药物（如LABA）治疗 药物 低剂量(g)中剂量(g)高剂量(g) 成人儿童成人儿童成人儿童 二丙酸倍氯 米松 200-500 100-200500-1000200-400 1000- 2000 400 布地奈德200-400 100-200400-800 200-400800-1600400 氟替卡松100-250 100-200250-500200-500500-1000500 GINA2006修订版：吸入性糖皮质激素每日等效剂量 (估计值) GINA Revised2006 36 通过我们管理的大量病人发现，只要按照 GINA方案，选择合适的台阶，达到控制后巩固3 6个月，再下台阶，绝大部分病人可以达到完全控制 和良好控制 37 达到哮喘控制的时间过程 100 年 改善(%) 天周月 无夜间症状 PEF am FEV1 气道高 反应 无需使用救急用b 2激动 剂 Woolcock. ERS 2000 第一阶段 第二阶段 38 哮喘及过敏性疾病的治疗哮喘及过敏性疾病的治疗 脱敏 治疗 药物 治疗 患者 教育 避免接触 过敏原 Disease Allergy 39 但仅用吸入激素治疗但仅用吸入激素治疗 还有不能完全解决的问题还有不能完全解决的问题 吸入激素治疗虽起效快，能迅吸入激素治疗虽起效快，能迅 速缓解症状，但维持时间短，并速缓解症状，但维持时间短，并 且需要长期用药；且需要长期用药； 停药后接触过敏原易复发；停药后接触过敏原易复发； qq 不能去病因治疗。不能去病因治疗。 40 常见过敏原常见过敏原 食入性：牛奶、鱼虾、鸡蛋；食入性：牛奶、鱼虾、鸡蛋； 吸入性：尘螨、花粉、宠物皮毛、真菌；吸入性：尘螨、花粉、宠物皮毛、真菌； 接触性：油漆、农药、清洁剂、化妆品等等。接触性：油漆、农药、清洁剂、化妆品等等。 尘螨是诱发过敏性哮喘、鼻炎最重要的过敏原；是诱发过敏性哮喘、鼻炎最重要的过敏原； 70%-80%的哮喘患者对的哮喘患者对尘螨过敏。过敏。 41 如何避免过敏原 1)屋尘螨变应原：每周用热水洗涤床单和毯子，并烘干和晒 干，枕头和褥垫用不透气的外罩包起来，取走地毯，使用塑料 、皮革或简单的木制家具，以代替纤维填充的家具，如可能时 ，用带滤网的吸尘器。 2）烟草烟雾（不论病人本人吸烟或被动吸烟）：远离烟草 烟雾，病人及家属都不应吸烟。 3）有皮毛的动物带来的变应原：从家中移走动物，或至少 应使它们离开卧室区域。 4）蟑螂变应原：经常彻底的清扫房屋，使用喷雾杀虫剂， 但应确保病人在喷洒过程中不在屋内。 5）室外花粉和霉菌：在花粉和霉菌数量高峰期，应管好门 窗呆在室内,到沿海地区度假 。戴太阳镜，防止花粉进入眼睛 6）室内霉菌：降低室内温度，经常打扫所有潮湿区域 42 特异性免疫治疗脱敏治疗 对难以避免的过敏原，可以采用特异性免疫治 疗，目前对特异性免疫治疗越来越认可，被认为是 一个唯一的去病因的方法。 2008年第一次将变应原特异性免疫疗法(SIT) 写入修改的GINA方案中，认为此方法可减轻哮喘症 状和降低气道高反应性。但对其远期疗效和安全性 尚待进一步研究与评价。 SIT应该是在严格的环境控制和药物治疗前提 下进行。 43 让患者由低剂量开始接触变应原制剂，剂量逐 渐增加，达至维持量后持续足够疗程，刺激机体免疫 系统的的sIgG4sIgG4浓度明显上升，浓度明显上升，产生对该变应原的耐受 ，当患者再次接触该变应原时，不再产生过敏症状或 过敏症状明显减轻。 Ohashi Y. Acta Otolaryngol Suppl 1998 特异性免疫治疗特异性免疫治疗 specific immunotherapy SIT SIT短期疗效不及药物治疗，长期疗效明显高于后者。 44 脱敏治疗的益处脱敏治疗的益处 WHO position paper, Allergy 1998;53:1-42 SITSIT是是 “ “唯一可以影响过敏性疾病基础机制，从而改变唯一可以影响过敏性疾病基础机制，从而改变 其自然进程的治疗方法其自然进程的治疗方法” ” 。 显著改善生活质量；显著改善生活质量； 疗效可持续多年甚至终生；疗效可持续多年甚至终生； 预防过敏性疾病进展预防过敏性疾病进展 45 两种有效给药途径两种有效给药途径 皮下注射皮下注射 舌下含服舌下含服 46 脱敏治疗 脱敏治疗就是通过注射、或舌下含化特异性过敏 原疫苗，从能耐受的小剂量开始，并规律性地增加剂 量，直至最大耐受量，从而达到再接触过敏原也不发 病或症状明显减轻的目的。在欧洲，大约有98%的病 人用过敏原疫苗进行脱敏。 脱敏成功的前提是病人的合作、医生的经验和专 业技能及过敏原的质量。 47 o o吸收良好吸收良好, ,疗效确切疗效确切 o o可能引起严重的过敏反应可能引起严重的过敏反应 o o惧怕打针，尤其儿童惧怕打针，尤其儿童 o o用药受时间、场地限制用药受时间、场地限制 皮下特异性免疫治疗特点皮下特异性免疫治疗特点 （SCITSCIT传统免疫疗法）传统免疫疗法） 皮下注射皮下注射 1911 1911年年NoonNoon和和FreemanFreeman首先用于治疗首先用于治疗“枯草热枯草热” 48 1986年Scadding和Brostoff首先使用舌下含服变应原 制剂来治疗变应性鼻炎。经过20年的发展史，至今为止有 大量的文献证实舌下含服疗效明确，目前已被欧洲各国广 泛使用。 与皮下注射相比，舌下含服增加了服用频率，降低了 浓度梯度，出现不良反应时易于调节，安全性高； 舌下含服用药方便，不受用药时间、场所的限制。 由于舌下脱敏的疗效和安全性，2001年WHO正式推荐舌下 脱敏为可替代传统注射方式的脱敏方法。 49 疗效确切疗效确切 安全性高安全性高 消除恐惧心理消除恐惧心理 不受时间、场地限制，用不受时间、场地限制，用 药方便，依从性高药方便，依从性高 舌下特异性免疫治疗特点舌下特异性免疫治疗特点 ( (SLITSLIT新的免疫疗法新的免疫疗法) ) 由于舌下脱敏的疗效和安全性，由于舌下脱敏的疗效和安全性，20012001年年WHOWHO正式推荐舌下脱正式推荐舌下脱 敏为可替代传统注射方式的脱敏方法。敏为可替代传统注射方式的脱敏方法。50 粉尘螨滴剂粉尘螨滴剂 商品名：商品名：畅迪畅迪 粉尘螨变应原活性蛋白的粉尘螨变应原活性蛋白的浓度：浓度：1 15 5号浓度依次递增号浓度依次递增 递增期 畅迪总蛋白浓度 1号1 g/ml 2号10g/ml 3号100g/ml 维持期 畅迪总蛋白浓度 4号 333 g/ml 5号1000g/ml 51 第一周第二周第三周 畅迪 1号畅迪 2号畅迪 3号 第1天1滴1滴1滴 第2天2滴2滴2滴 第3天3滴3滴3滴 第4天4滴4滴4滴 第5天6滴6滴6滴 第6天8滴8滴8滴 第7天10滴10滴10滴 畅迪剂量时间表畅迪剂量时间表 第四周起第六周起或遵医嘱特殊需要 畅迪 4号畅迪 5号 每日1次，每次3滴每日1次，每次2滴 儿童维持量儿童维持量 成人维持量成人维持量 52 畅迪使用方法畅迪使用方法 症状控制时开始治疗。症状控制时开始治疗。 滴于舌下，含滴于舌下，含1-31-3分钟后吞咽分钟后吞咽 每日每日1 1次，固定时间用药次，固定时间用药 疗程：维持量至少疗程：维持量至少2323年年 53 特异性免疫治疗特异性免疫治疗人群的人群的推荐推荐 轻度鼻炎 中重度鼻炎 轻度变 应性哮喘 重度鼻炎 +结膜炎 中度鼻炎 +结膜炎 中度变 应性哮喘 重度变 应性哮喘 变应原避免/去除 (如果可能的话) 口服抗组胺药 局部使用皮质类固醇 鼻/ 眼使用色甘酸钠制剂、抗组胺药物 口服皮质类固醇 考虑脱敏治疗 54 临床应用畅迪的适应症临床应用畅迪的适应症 变应性鼻炎和变应性鼻炎和/ /或轻、中度过敏性哮喘患者；或轻、中度过敏性哮喘患者； 过敏性皮炎、结膜炎、肠炎未经临床试验过敏性皮炎、结膜炎、肠炎未经临床试验 粉尘螨过敏原阳性（首要条件）；粉尘螨过敏原阳性（首要条件）； 建议选择年龄在建议选择年龄在4 4岁以上的患者。岁以上的患者。 55 畅迪的禁忌症畅迪的禁忌症 呼吸道发热性感染或炎症。呼吸道发热性感染或炎症。 哮喘发作期：此时进行脱敏治疗增加了患者体内的变应原，可能会哮喘发作期：此时进行脱敏治疗增加了患者体内的变应原，可能会 加重病情。加重病情。 同时服用同时服用22受体阻滞剂或血管紧张素转换酶受体阻滞剂或血管紧张素转换酶（ ACE ACE ）抑制剂的人抑制剂的人 群；群； 肺结核活动期、肾功能严重低下或急慢性心血管功能不全。肺结核活动期、肾功能严重低下或急慢性心血管功能不全。 严重精神紊乱：患者不能配合进行长期的舌下脱敏治疗。严重精神紊乱：患者不能配合进行长期的舌下脱敏治疗。 各种自身免疫性疾病。各种自身免疫性疾病。 56 处方前注意事项处方前注意事项 在处方前，必须进行变应原检测保证病人为粉尘螨过在处方前，必须进行变应原检测保证病人为粉尘螨过 敏的变应性疾病患者。敏的变应性疾病患者。 疗效：疗效： 皮试检测皮试检测 血清学检测血清学检测sIgEsIgE 在缓解期开始用药，若病人处于发作期需要先给症状在缓解期开始用药，若病人处于发作期需要先给症状 控制药物控制药物 首次用药，为安全起见最好留观首次用药，为安全起见最好留观1010分钟以上分钟以上 57 治疗中注意事项治疗中注意事项 在患者开始免疫治疗时应注意的事项：在患者开始免疫治疗时应注意的事项： 在舌下脱敏期间，应尽量避免接触相关变应原。在舌下脱敏期间，应尽量避免接触相关变应原。 在治疗初期应当将脱敏治疗和对症药物治疗联合应用在治疗初期应当将脱敏治疗和对症药物治疗联合应用 。 对于不能自行服药的儿童，需要告知家长亲自将药物对于不能自行服药的儿童，需要告知家长亲自将药物 滴在患儿舌下，在家长监督下滴在患儿舌下，在家长监督下含服含服1-31-3分钟分钟，然后咽下，然后咽下 。置于儿童不宜触摸的地方。置于儿童不宜触摸的地方 产品说明书上未注明的不良反应，患者应立即告知治产品说明书上未注明的不良反应，患者应立即告知治 疗医师（电话联系）或至医院就诊。疗医师（电话联系）或至医院就诊。 58 安全性安全性 极少数患者在递增期治疗阶段可能会出现轻微的不极少数患者在递增期治疗阶段可能会出现轻微的不 良反应，可表现为皮疹、胃肠道不适、疲劳或轻度过敏良反应，可表现为皮疹、胃肠道不适、疲劳或轻度过敏 症状加重，以皮疹较多见。症状加重，以皮疹较多见。 不良反应大多可自行缓解。不良反应大多可自行缓解。 若患儿服药后出现不良反应，应根据情况调整第二若患儿服药后出现不良反应，应根据情况调整第二 天的用药量天的用药量减量或停药。减量或停药。 59 不良反应的处理不良反应的处理 不良反应大多在递增期出现。不良反应大多在递增期出现。 为轻微疲劳，无需停药，将用药时间改为晚上即可；为轻微疲劳，无需停药，将用药时间改为晚上即可； 为胃肠道不适、轻度腹泻、头痛或过敏症状加重等，为胃肠道不适、轻度腹泻、头痛或过敏症状加重等， 则应减少服药剂量，递增期减则应减少服药剂量，递增期减3 3级，维持期从低一级浓级，维持期从低一级浓 度的最大剂量开始，同时可适当进行对症处理。度的最大剂量开始，同时可适当进行对症处理。 为安全起见，极少数曾有其它严重全身性过敏反应病为安全起见，极少数曾有其它严重全身性过敏反应病 史的患者在用药浓度增加时，最好在医院由专业医生指史的患者在用药浓度增加时，最好在医院由专业医生指 导下用药。导下用药。 如出现严重的全身不良反应，须立即停药，积极对症如出现严重的全身不良反应，须立即停药，积极对症 处理。处理。 60 暂停脱敏治疗，积极对症处理； 症状控制后继续脱敏治疗； 再次服药剂量由停药时间决定。 l l 对症治疗同时应减少畅迪服用量。对症治疗同时应减少畅迪服用量。 哮喘严重发作怎么办？ 轻度发作 61 停药时间停药时间递增期调整剂量递增期调整剂量维持期调整剂量维持期调整剂量 两周两周最近一次能很好耐最近一次能很好耐 受的剂量开始受的剂量开始 剂量不变剂量不变 2-42-4周周剂量减剂量减3 3级级或重新或重新 开始开始 从低一级浓度的最从低一级浓度的最 大剂量开始大剂量开始 四周四周重新开始重新开始重新开始重新开始 * *注：剂量减注：剂量减3 3级，如停药前为级，如停药前为3 3号号8 8滴，则应从滴，则应从3 3号号3 3滴开始服用。滴开始服用。 如何根据停药时间决定再次服药量？如何根据停药时间决定再次服药量？ 62 如何帮助患者坚持用药如何帮助患者坚持用药 保证首次用药见效：保证首次用药见效： 鼻炎患者首次保证鼻炎患者首次保证1-41-4号以上的药量号以上的药量 哮喘患者最好保证哮喘患者最好保证3 3个月的药量个月的药量 建立患者档案，及时提醒患者按时配药建立患者档案，及时提醒患者按时配药 教育病人：只有坚持用药才能治愈疾病教育病人：只有坚持用药才能治愈疾病 帮助建立用药习惯：帮助建立用药习惯： 建议病人把药放在刷牙杯边，每天早上洗刷后用药；建议病人把药放在刷牙杯边，每天早上洗刷后用药； 建议病人把药放在床头电灯开关边，每天睡前用药；建议病人把药放在床头电灯开关边，每天睡前用药； 医生经验 63 qq 避免接触螨变应原避免接触螨变应原 qq 把握好适应症把握好适应症 qq 坚持足够疗程坚持足够疗程 qq 与对症药物联合应用与对症药物联合应用 保证舌下脱敏治疗成功的关键保证舌下脱敏治疗成功的关键 64 我们舌下脱敏治疗病人的选择 我们主要选择单一尘螨严重过敏者；或者虽有多种 过敏原，其他较轻而尘螨强阳性者 外地病人离医院较远，做皮内注射脱敏不方便者 儿童不愿意接受皮内注射者 一年半来共入组采用舌下脱敏治疗病人216人， 其中少部分脱落，绝大多数病人在坚持用药，许多病 人感觉良好。 65 典型病例介绍 例1、变应性鼻炎：孙XX，男，47岁，变应性鼻炎史 十余年，来门诊检测过敏原粉尘螨强阳性，经给于爱赛平 、辅舒良喷鼻的同时，2007年9月开始加用畅迪舌下脱敏治 疗，复3月后复诊感觉与以往是天壤之别。 例2、支气管哮喘：刘XX，男，9岁，哮喘病史8年， 2003年来哮喘专科门诊，经给于吸入激素规范治疗后，尽 管未再发作，但PEF总是在80%左右，很难达到预计值， 吸入激素4年不能减量，检测过敏原粉尘螨强阳性， 2007 年3月加畅迪舌下脱敏治疗，4个月后PEF超过预计值，现 在吸入激素已经下了2个台阶了。 66 脱落的原因：我们脱落的病人不到