唇腭裂麻醉进展课件

唇腭裂手术麻醉 上海交通大学医学院 附属第九人民医院麻醉科 小儿唇、腭、齿槽裂整形 小儿生理解剖特点 小儿呼吸道的解剖特点 头大 舌大 颈短 喉头高 鼻腔窄 枕部大 环状软骨狭窄 与成人相比，小儿气道最 窄处在环状软骨而非声带 气管直径狭窄 小儿与成人呼吸参数比较小儿与成人呼吸参数比较 呼吸参数婴幼儿成 人 呼吸频率（次min1） 潮气量 （mlkg1） 死 腔 （mlkg1） 每分钟肺泡通气量 （mlkg1min1） 功能残气量 （mlkg1） 氧耗量 （mlkg1min1） 3050 7 22.5 100150 2730 79 1216 7 2.2 60 30 3 临床意义：吸入麻醉诱导更快，苏醒更迅速 小儿肺泡通气量大，适合吸入诱导 潜在缺氧、二氧化碳蓄积的可能 p潮气量小（67ml/kg） p频率快（3040bpm） p有效肺泡面积少（成人1/3） p耗氧量增加（成人2倍） p呼吸储备能力下降 呼吸道无效腔大 容易缺氧 和二氧化碳蓄积！ 理想血压 收缩压（mmHg）=年龄(岁)2+80 心率 小儿循环功能代偿主要靠增加心率 p手术麻醉期间心率增至180200次/min，短时间内无需处理 p手术麻醉期间发生心动过缓，常提示有危险因素存在 循环代偿依靠心率增加 新生儿浓缩和保水功能较差，至2周岁始接近正常 新生儿 38.5（16.760.3） 1560 6月 110（94127.5） 250450 12月 117.5（86207） 500600 3岁 125（89.4164.6） 500600 成人 125 10001500 肾小球滤过率 尿量 （ml/min.1.73m2） （ml/24h） 泌尿系统特点 p易发生酸、碱、电解质紊乱 p诱因多为呕吐、肠液丢失、高热、饥饿、肠梗阻等 p酸中毒与脱水常同时存在 肾脏调节功能不足 胃和小肠排空慢 胃肠道缺乏肌肉及弹性纤维造成腹膨隆 吸吮、吞咽频繁、加压呼吸使空气入胃 婴幼儿易发生胃肠胀气而影响呼吸 婴幼儿易发生反流、误吸造成呼吸道梗阻 贲门括约肌张力低 咽喉反射不完善 消化系统特点 低温 高热 体表散热面积大(成人23倍) 出汗和寒战机能不健全 手术麻醉因素影响 麻醉药物、室温低、体表暴露、 输血输液、过度通气 术中室温过高术中室温过高 灭菌单覆盖过多灭菌单覆盖过多 麻醉前颠茄类药物麻醉前颠茄类药物 体温调节系统的特点 BB E E C C DD AA 长时间进食不良， 营养情况差， 慢性脱水和贫血 体格、智力 发育迟缓，常 伴有其他先天异常 常伴有气道 和口腔结构异常 外表丑陋、多次 手术、心理创伤 患儿手术麻醉耐受力下降 慢性缺氧、 心肺功能受损 麻醉计划制定 麻醉诱导方案和 气管插管方式 术中循环管理、 输血输液 术前访视，熟悉外科操作 复习病史、体格检查 和气道评估 体温监测 术后苏醒、拔管、并 发症处理、镇痛 麻醉前访视和用药 p复习病史 p进行体格检查 p完善实验室检查 麻醉前访视 年龄越小,手术麻醉风险越大 早产儿术后严重并发症发生率高于足月儿 婴儿选择性手术安全年龄 出生前孕龄出生后年龄大于44周 手术的安全年龄 p体重10磅 p血红蛋白10g/dl p白细胞计数10000/mm3 决定唇腭裂手术时机 p 肛温38以上 p 急性上呼吸道感染 p 严重心肺功能不全 p 严重水电解质紊乱 p 严重贫血 以下情况暂缓手术 重点 麻醉前访视 p重要脏器畸形 p气道困难 p手术麻醉耐受力 p呼吸道感染和严重贫血等 有无重要脏器先天性畸形 唇腭裂伴先天性心脏病发生率高达唇腭裂伴先天性心脏病发生率高达3%-7%3%-7% 以单纯的房间隔和室间隔缺损最为常见以单纯的房间隔和室间隔缺损最为常见 唇腭裂畸形和近150种综合征相关 以以颅颌面畸形综合征为多见 全身多处均可发现畸形 Pierre-Robin 综合征 具有小颌、腭裂和舌后坠等畸形 Klippel-Feil综合征 具有脊柱融合、颈胸椎侧凸和高腭弓等畸形 有无气道困难有无气道困难 重要脏器畸形重要脏器畸形 u尖头或短头 u有突眼、眶距增宽 u腭裂 u并指（趾） u可伴脑积水、心血 管畸形、多囊肾等 Apert 综合征 u小颌 u腭裂 u舌后坠 u常伴有脑积水 Pierre-Robin综合征 Treacher-Collins综合征 u下颌发育不全 u咽腔狭窄u打鼾 Klippel-Feil综综合征 u脊柱融合u颈胸椎侧凸u高腭弓 Crouzon综综合征 需警惕有发生围术期气道困难的潜在危险 Pierre-Robin综合征小颌和舌塌陷 Crouzon综合征上颌骨后缩和鼻后孔闭锁 Down氏综合征大舌畸形 Treacher-Collins综合征小颌畸形 软骨发育不全致鼻后孔狭窄 明显颅面畸形 或比例不协调 上呼吸道梗阻 警惕潜在的困难气道 喂养困难 营养不良 发育迟缓 贫 血 轻轻度慢性脱水 手术耐受力下降 呼吸道感染导致麻醉管理困难 呼吸道高敏感性 炎性反应使得气道敏感性增加，会造成咳嗽、 喉痉挛、支气管痉挛、呼吸暂停等 分泌物 大量分泌物阻塞气道并激惹而发生高敏反应 高热 体温升高增加耗氧量，使机体出现代谢异常 主张至少感染症状 消失1个月后再手术 慢性鼻液溢与呼吸道感染的鉴别诊断 p发热、咳嗽、肺部干湿罗音 p血白细胞计数增多 残余影响可 能会持续数周 急性呼吸道感染 呼吸道感染 p6个月以下：4h p6个月2岁：6h p大于2岁：8h p成人：812h 也有主张术前2 3h清流质，可避免脱水 手术前禁食水 6个月会因离开父母、陌生环境等感到害怕 1岁开始有一些初级简单的心理活动 外观的丑陋 语言功能的异常 手术麻醉的体验与回忆 减少麻醉用药量 维持生理状态稳定 减少术后并发症 抑制不良 心理活动 心理准备 麻醉选择和管理 麻醉选择 管理特点 静吸复合全身麻醉 p能较完全消除手术疼痛与不适 p可实施气管内插管 p便于较好控制机体反应 p能完全解除病人焦虑感 p可达到良好的顺行性遗忘效果 现代医学的发展 麻醉药物和技术更 新监测手段提高 越来越多病人在 全麻下接受手术 p吸入麻醉药 p非去极化肌松药 p麻醉性镇痛药 平衡麻醉技术 p气道刺激反应性小 p可用于吸入诱导 p对呼吸、循环影响小 p麻醉深度可控，苏醒迅速 p反流误吸发生率低 p价格便宜 小儿理想的吸入麻醉药 p化学名为氟甲基-六氟-异丙基 p无色透明、有水果香味 p无刺激性的挥发性液体 p相对分子量200，沸点58.6 p临床使用浓度不燃烧、不爆炸 p溶解度低，血/气分配系数仅0.63 新型吸入麻醉药七氟烷 p可以减少喉痉挛和心律失常的发生率。 p可以扩张支气管。 p是一种较好麻醉诱导药物。 p适用于哮喘儿童的麻醉诱导。 适用于气道敏感的患儿 Linda J,Mason. ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures,2006:148. Britta S.et al. Anesthesiology,2008,108:216224. p七氟烷降低气道敏感患儿的气道阻力。 p地氟烷增加此类患儿的气道阻力。 p使用七氟烷是相对比较安全的。 七氟醚吸入诱导 Baum,et al. Anesth Analg,1997,85 (2) :313- 316. p 使用标准呼吸回路 p 无需预充回路 p 蒸发罐将七氟烷开至8 p 新鲜气体流量6L/min（纯氧或加笑气） p 正常通气（平静呼吸） p 观察睫毛反射和下颌松弛程度 p新生儿、婴幼儿腹肌胸肌发育差，很少使用 p儿童全麻时常用肌松药 p多用罗库溴铵、阿屈可林、 维库溴铵等 肌松剂 常被用于小儿复合麻醉和术后镇痛 吗啡: 0.1mg0.2mg/kg (iv) 20min30min达峰值 作用持续4h6h 芬太尼: 2g5g/kg(iv) 镇痛强度为吗啡的75125倍 2min5min达峰值 作用持续30min 麻醉性镇痛药 p维持气道通畅 p便于实施人工通气 p便于实施吸入麻醉 p便于远距离气道管理 气管插管的目的 气管导管和插管路径选择 u唇腭裂手术选择经口插管 u一般选择带套囊导管 u导管应妥善固定，必要时外科固定 u术中定期听诊呼吸音和监测血气 小儿气管导管的选择 （低压高容） 成人 儿童 腭裂对气管插管影响 u凹陷处垫纱布 u选用宽边的Miller喉镜 u左侧置入咽喉镜 Sen I,Kumar S,Bhardw N, et al. Pediatr Anesthe 2009,19:159163. 左侧置入喉镜 腭裂手术口插管固定 u手术第1小时（1015）ml/kg u随后每小时用量为 u基础需要量（24）ml/kg u手术需要量（24）ml/kg u能量补充 u输注葡萄糖液（46）mg/kg/min 术中液体管理 手术失血情况 手 术出血量 单侧唇裂修复 双侧唇裂、腭裂修复 齿槽裂修复 复杂的颅颌面畸形 20ml30ml 50ml100ml 100ml150ml 50%以上 u完全清醒 u咽喉反射完全恢复 u足够的潮气量和每分通气量 u呼吸空气20min后SpO2或血气指标正常 脑电双谱分析（BIS）判断苏醒程度简便、有效 美国FDA指定的判断大脑皮层镇静深度的唯一指标 麻醉苏醒 麻醉并发症 u术中知晓 u拔管后呼吸道梗阻 u低温，苏醒延迟 uPONV u苏醒期躁动 u恶性高热（我院曾发生过两例） 氯胺酮 麻醉后幻觉 表现为轻度定向障碍或类似谵妄的明显精神异常 一种精神分离、被再造了个性的状态 通常，成人更容易发生 麻醉苏醒期内较为严重 低剂量单次给药发生率较低 术前给予苯二氮卓类药物可使发生率明显降低 精神异常 一份对10000例手术病例的调查报告显示 术中知晓并有记忆的发生率为10.510000(约占0.1%) 发生原因 术中缺乏一定的麻醉深度、中枢抑制程度不够所致 主要危害 手术创伤对患者造成的精神损害 牵涉到有关法律诉讼方面的问题 术中知晓 全麻结束后超过 2小时意识仍不恢复 原因 麻醉药物应用不当 体温降低 心排量降低 低血压和低氧血症 代谢功能紊乱 严重水电解质紊乱 苏醒延迟 预防 注意药物的合理使用及配伍 避免发生低温 积极纠正水、电、酸碱平衡紊乱 维持心、肺、肾功能稳定 治疗 维持呼吸道通畅和血流动力学平稳 寻找病因，针对性处理 适当拮抗 苏醒期躁动 身体方面 精神方面 n肢体的无意识动作 n粗暴动作 n语无伦次 n哭喊和呻吟 n昏迷患者出现人机对抗 n兴奋 n定向力障碍 n妄想思维 n强烈和激动的情绪 Cohen IL ,Gallagher T ,Pohlman AS , et al . Crit Care Med 2002 ,30 (Suppl 1) :97-123. 苏醒期躁动机制术后痛觉过敏 小手术，尤其是短时间手术 ，苏醒期麻醉作用逐渐消失，而 麻醉时镇痛药物还未发挥作用， 患者发生疼痛反应,进而交感神 经系统兴奋而发生躁动。 苏醒期躁动机制麻醉药物特性 异氟醚、七氟醚证 实有明确的脏器保护作 用，但苏醒期躁动远远 高于其他吸入麻醉药和 静脉麻醉药，可能和药 物本身特性有关。 与手术有关因素 手术部位 成人术后躁动发生率与乳腺手术、腹部手术有关 小儿术后躁动与耳部手术、眼科手术和咽喉部手术有关 与麻醉有关因素 吸入麻醉药 七氟醚麻醉最主要的缺点是苏醒期躁动,而且发生率非常高,为50%- 80%。其确切机制仍然不十分清楚,可能与术后痛觉过敏与药物特性相关 。地氟醚与七氟醚相似，异氟醚也是苏醒期躁动的诱发因素 Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. Anesth Analg 2003, 96:16251630. 苏醒期躁动的危害 n拔出气管导管、静脉导管和引流管 n影响手术的效果，尤其是显微、整形等精细手术 n血压增高、心率增快,可致术后出血 n增加全身和心肌氧耗 n导致意外伤害 小儿躁动分级 n儿童可采用一个五分评估法 n1分 睡眠 n2分 清醒,安静 n3分 激惹、哭闹 n4分 无法安慰、不能停止的哭闹 n5分 严重躁动,定向障碍 n评分为4分或5分的大多需要药物干预 Cole JW,Murray DJ,MeAllister JD,et al. Paediatr Anaesth 2002,12:442-447. 一般治疗 n查明可能原因，如疼痛、缺氧、导尿管不适等 n最重要的是加强护理,防止发生坠床 n适当制动，防止