股骨头坏死课件_7

股骨头坏死介入治疗护理 2016年3月10日 一、概述： 定义： 股骨头无菌性坏死是指由 于某种原因导致股骨头的活骨 组织坏死的一种病理过程，由 于其病理机制多为骨质的血供 障碍所致，所以也称为股骨头 缺血性坏死。 所有能引起骨缺血坏死的病因都可 引起成人股骨头头缺血性坏死。通常将 病因分成两大类类： （1）创伤创伤 性：以股骨颈颈骨折最常 见见。 （2）非创伤创伤 性：以激素性和酒精 中毒性较较多见见。这这些病因的共同特 点是损损害了股骨头头的血液循环环。 二、病因病机： (一)病因 1、创伤性骨头缺血性坏死 以股骨颈骨折为例。 正常股骨头血供主要来自： （1）外骺动脉， （2）下干骺端动脉， （3）内骺动脉. 其中以外骺动脉最为重要，供应股 骨血供的外上2/3. 外骺动脉 内骺动脉 外骺动脉 下干骺端动脉 内骺动脉 股骨颈骨折后由于供应股骨头血 液循环的主要血管被损伤，极易造 成股骨头缺血性坏死。股骨颈骨折 后是否造成股骨头缺血性坏死还与 下列因素有关： （1）年龄，儿童和青壮年发生 率较老年人高。 （2）骨折线的高度，骨折线越 靠近股骨头坏死率越高。 （3）骨折端原始移位程度， 程度高者坏死率也高。 （4）骨折后的复位与内固定 ，骨折后的复位与内固 定的时间 与质量直接影 响坏死率。 2、激素性股骨头缺血性坏死 真正发病原理不清，有以下三种学说。 长期服用激素可引起 （1）脂肪栓塞：由于软骨下骨终末动脉管腔 很小，脂肪球易于粘附在血管壁上，造 成血管栓塞，致使股骨头缺血坏死。 （2）凝血机制改变：高凝状态易造成血管栓 塞而致骨缺血性坏死。 （3）骨质疏松：由于骨质疏松，对机械抗力 下降，从而易出现塌陷，最终导致骨缺 血性坏死。 相关因素： （1）原发疾病，文献报道系统性红斑狼疮、类风 湿性关节炎等疾患本身就可能伴有股骨头缺血性 坏死，但服用激素治疗后往往坏死率增加，坏死 提前，坏死程度严重。 （2）骨缺血坏死与激素的给药途径、服药时间、 剂量的关系：各种给药途径均可导致骨缺血性坏 死，而服药时间与剂量个体差异较大，但多数在 数月到一年之间，每日用泼尼松2030mg. （3）激素与骨缺血性坏死发生部位的关系，好发 部位依次为股骨头、肱骨头、膝关节、距骨、肘 关节、头状骨和舟状骨。 3、 酒精中毒性股骨头缺血 性坏死 病理机制尚不清楚，临床资料 表明，各种酒类均可致病，其中 以烈性酒最易致病，且病变更严 重。 总之，不论是创伤 性还是非 创伤 性股骨头缺血性坏死，其发 病机制都与血液循环有关，或者 说“缺血”是本病的基本病理。 缺血包扩动动脉供血不足和静脉回 流障碍两方面。而骨内压力的增 高会加快骨的坏死，应力作用下 会导致股骨头塌陷。 (二)、 病理变化过程 包括早期的缺血性坏死和后 期的休复，但两者不是截然分开 的，当缺血性坏死发生至一定阶 段时，修复即自行开始，随后坏 死和修复交织进行。 1、早期 主要表现为 骨组织 和骨髓内细 胞坏死，随后细胞毛细血管和骨髓基 质溶解。此时关节软 骨因由滑液滋 养而继续 成活，并保持其厚度和弹性 。 2、修复期 首先是临近死骨的活骨骨 髓内的未分化间质细胞和毛细血管内皮细 胞增生，并向坏死骨小梁间隙浸润，取代 坏死骨髓。继而，间质细胞在坏死骨小梁 表面分化为成骨细胞，在坏死骨小梁上行 成新生网状原始骨，以后再形成板层骨， 将坏死骨小梁包裹，这样导致单位体积内 骨质增多。x线片上表现为局部骨密度增 高，后来被新生骨小梁包裹的坏死骨小梁 被吸收，由新生活骨（板层骨）取代。 三、临床表现与诊断 (一)、病史 1、外伤史:患者常有髋部创伤 史， 如股骨颈骨折；髋关节脱位等。 2、原发病史：如：红斑狼疮、类 风湿性关节炎、强直性脊柱炎、血液 系统疾病等。 3、服用激素史。 4、嗜酒史。 (二)、症状与体征 1、 疼痛是最早出现的症状，而且 每个患者均会出现。但疼痛的 性质、程度和疼痛出现的时间 、部位可因人、因不同病因及 病变的不同阶段有很大差异。 疼痛的出现往往提示股骨头坏 死已有一段时间 。 股骨颈颈骨折后，发生股骨 头缺血性坏死，初起疼痛多 不严重，仅为 酸痛不适， 活动后加重，休息后减轻。 疼痛出现的时间 大多在伤 后13年。若疼痛突然加重 ，常提示发生了塌陷。 激素性坏死的疼痛多较严重， 甚至出现静息痛，需服止痛药方 能缓解。有的因疼痛出现内收肌 、髂腰肌痉挛，致使行动十分困 难。一般经过数周到数月时间， 疼痛逐渐缓解。疼痛出现的时间 ，多在服用激素后半年至一年之 间。 酒精中毒性坏死的疼痛程度 ，介于创伤性与激素性之间。疼 痛出现时间难以确定。患者大多 有十年以上饮酒史。 疼痛的部位可在髋部，特别是内 收肌起点处，也可在膝关节内侧。部 分患者表现为臀部或下腰部疼痛。 病变晚期发生髋关节退行性变， 疼痛与骨关节节病相似。 2、跛行 一般与疼痛同时出现， 早期为痛性跛行。后期可因单侧髋 关节不稳定而呈单侧摇摆跛行，双 侧病变晚期可呈“鸭步”。 3、功能障碍 早期髋关节活动正 常或仅有外展、内收轻度受限，随 着病情发展，髋关节活动受限明显 。严重着髋关节功能完全丧失，甚 至卧床。 4、 体征 可见双下肢不等长，患 髋周围肌肉及股肌萎缩。 4字试验阳性， Thomas征阳性，屈 德伦伦堡征阳性。 (三)、 X线检查 X线片是本病诊断、分期的主 要手段与依据，要求拍摄高质量 的双髋正位和蛙式位或侧位X线 片，必要时摄断层片。现临床常 用两种分期方法。 期(软骨下溶解期)X线片示股骨头 外形正常,前上部(负重区)散在性低 密度斑片(囊性变)阴影,蛙位片有“ 新月征”出现。 期(股骨头坏死期) X线片示股骨 头外形尚正常，在股骨头的外方或 外上方及中部低密度斑片(囊性变) 阴影，坏死区周围有一密度增高框 边(硬化带) 。 期囊性变 期囊性变 期新月征 期新月征 期新月征期硬化带 期硬化带囊性变 期股骨头塌陷 期(股骨头塌陷期) 股骨头呈扁平 状，头内有明显坏死灶，髋臼缘的 股骨头明显台阶状(梯形塌陷)改变 或双峰征。 期(股骨头脱位期)(骨关节炎期) 股骨头密度增高，扁平状畸形，骨 赘增生，可向外上方脱位，关节间 隙变窄甚至消失，髋臼软骨亦明现 退化变性(增生硬化)。 期股骨头塌陷 期脱位、骨关节炎 Marcus分期 较适用于创伤性股骨头缺 血性坏死。 期 X线片示股骨头前上部散在性低密 度斑片阴影，易漏诊。 期 坏死区X线改变明显，坏死区周围 有一密度增高框边。 期 正位片示软骨下板稍扁平，但仍 完整。蛙位片有“新月征”出现。关节软 骨正常，但位于坏死区边缘的软骨有皱 折，髋臼仍属正常。 期 股骨头呈扁平状，头内有明显坏 死灶，髋臼缘的股骨头明显台阶状改变 。 期 股骨头密度增高，扁平状畸形， 关节间隙变窄，骨赘增生，死骨中心周 围透亮带形成，髋臼软骨亦明现退化变 性。 期 原有坏死灶模糊不清，布满硬化 骨，囊性变和骨赘形成，关节间隙明显 狭窄，甚至消失。 Ficat分期表适用于激素性等非创伤性股骨头坏死 坏死分期关节间 隙 头外型骨小梁 X线诊 断 功能性 诊断与 活检 单纯骨 坏死 正常正常 正常或 轻度骨 质疏松 不可能 血液动 力学检 查可能 阳性 正常正常 骨质疏 松混有 硬化 可能 组织病 理学可 以肯定 坏死并 塌陷 正常 头扁、 软骨下 梗塞、 塌陷 死骨形 成 可能 确定 峡窄塌陷顶端破 裂 与骨关 节炎不 易区别 必须配 合活检 核素三相骨扫描 (四)、 核素三相骨扫描检查 (五)、 CT X线 CT 3DCT MRI正常股骨头 MRI坏死股骨头 新月征 (六)、 MRI (七)、 髓芯活检 三、治疗 (1)解决血液循环环障碍，促进骨坏死修 复，这也是治疗本病的基本方法。 (2)防止塌陷，是保留髋关节功能，防 止晚期骨关节炎的关键。 (3)纠纠正塌陷和增生变变形，这是针对 晚期患者的治疗方法。 现现按Ficat分期介绍绍几种常用治疗疗方法。 (一)非手术治疗 1、一般治疗 停用激素、戒酒、 牵引、减少或禁止负重、理疗等对症 治疗,有助于减轻症状,促进修复。 2、内治法 中药适用于/期 的治疗,或/期的配合治疗。 (二)手术治疗 1、 髓芯减压术 适用于期、期早期，通过减 压，降低骨内高压，解除骨内静脉 郁滞，改善血液循环，以促进修复 。 2、 股骨转子间区截骨术 适用于期、期患者，坏死范 围较小或不超过股骨头总面积2/3 者。通过截骨使未发生坏死的坚硬 部位承受压力，避免病变部位受压 ，为自身修复创造条件。 3、 带肌蒂或血管蒂骨瓣移植 术 适用于期、早期。目的是提供活 骨，改善血供，同时向股骨头内提供 力学支撑，防止塌陷。 4、 多条血管束植入术 在此基础上，同时配合其他手 术，可适用于期、期、 期患者。目的是： （1）提供充分血运。 （2）改善静脉回流。 （3）降低骨内高压。 血管束主要来源于旋股外侧的 升、降支。 5、人工关节节置换术换术 对年龄大于60岁的晚期 患者，也是可以选择的一种 方法。 6、闭孔神经切断术术 适于年老、多病，不 能做大手术的晚期患者，为 一种姑息治疗方法，能减轻 疼痛、缓解症状。 7、微创手术：介入治疗 治疗原理：是通过经导管直接将大剂量溶栓 药物和扩张血管药物注入到股骨头供血动脉 中的原理来治疗的，从而较长时间维持局部 药物高浓度，使病变血管变得通畅、应急血 管开放，血供从而达到增多的效果，继而增 加侧支循环和疏通股骨头营养血管，并促进 代谢产物的清除，使坏死骨质逐渐被吸收， 新骨慢慢形成，从而坏死的骨头得以修复， 疼痛缓解，症状改善。 介入治疗股骨头坏死的优势： 创伤小：皮肤创口仅为2mm左右， 患者痛苦少; 介入治疗股骨头坏死的的可重复性强 ：北京微创介入治疗股骨头坏死的优势 在于根据病情和治疗需要，可分阶段、 多次、反复治疗： 实时疗效评估：在现代影像设备(DSA) 的监视下，精确地进行实时疗效评估; 副作用小：用yao量小，局部yao物浓 度高，且不存在耐yao性问题，副作用小; 靶向性(针对性)强：精确定位，精确治 疗，对正常组织损伤小; 康复快：通常在术后12小时可正常活 动; 介入治疗后患者生活质量显著提高， 同时节约住院费用。 股骨头坏死介入手术后护理 1. 术前护理 ： 1）、心理护理：护理人员要协助患者熟悉 病房环境，主动关心、帮助患者，应用通 俗易懂的语言,耐心讲解治疗原理、作用、 方法及长期效果，术前术后注意事项，各 项检查的必要性。列举以往成功病例,从心 理上解除患者的疑虑及恐惧感，树立战胜 疾病的信心，使其积极配合治疗。 2）、术前准备：穿刺部位备皮；据医 嘱做好抗生素、麻药及碘过敏试验；嘱 患者术前禁食；训练床上大小便以适应 卧床需要及肢体制动；据医嘱术前应用 镇静剂。 2. 术后护理： 1）、术后病情观察与监护： 生命体征监测，测BP、P每小时1次，监 测24小时平稳后停止。 穿刺部位加压包扎24h，注意加压包扎不 宜过紧以免影响患肢血液循环。观察穿刺部 位有无血肿及出血现象，保持敷料清洁、干 燥，如有渗出随时更换。 术肢外展、外旋中立、制动、垫高15以 利静脉回流，绝对卧床休息24小时；必要时 可用约束带固定足踝于床尾,松紧以不影响肢 体血运为原则。 观察患肢足背动脉搏动情况，注意有无减 弱或消失、并与术前对比，同时注意观察患 肢疼痛程度，末梢血循环、皮肤颜色、温度 、感觉、足趾活动等情况，如患肢出现感觉 麻木、疼痛、肤色苍白、肢端发凉、足背动 脉搏动减弱或消失等症状，及时告知医生， 妥善处理，严格交接班。 2）、生活饮食护理： 做好晨晚间护理，协助患者生活护理，定 时翻身，预防褥疮。 饮食宜清淡，进食高蛋白、高热量、高维 生素、低脂肪、易消化的食物，指导患者加 强补钙，如口服钙片、鱼肝油,多食鱼、蛋 、奶、豆制品、水果等食物,避免辛辣、刺 激性的食物，忌烟酒。 3）、功能锻炼指导：术后拔管24h后指导患 者在床上行不负重患肢功能锻炼，如使足趾 、踝关节背伸、跖屈活动，股四头肌收缩， 膝髋关节伸屈运动， 前屈、内收活动较为重 要，每个动作以局部稍感疼痛、稍发紧为度 ，23次/d，每次1015 min，循序渐进，以 不疲劳为度。1周后下地扶拐行走，23次/d ，每次1520 min 。2周后视恢复状况逐渐增 加活动次数，适当延长活动时间但不可负重 ，以免引起股骨头塌陷，加重病损程度，持 续用拐1年。1年后弃拐行走,逐渐负重。 出院指导 术后半个月，正确指导患者做股骨头 坏死自体复原功3，每套动作次数的多 与少，视个人身体状况而定，不能强求 。 嘱患者按时服用VitD和钙剂，并相对 减少行走，上下楼时更应注意，如必需 行走可用双拐，以减轻股骨头负重。2 个月内仍以卧床为主,不坐低凳子，加高 坐便，使屈髋不大于90。 告诉患者股骨头坏死的发病原因、病 理变化过程，使患者自觉彻底戒掉烟酒 ，多饮水，少食辛辣高脂食物,不用激 素类药,避免外伤。 嘱咐患者每3