2017子宫颈病变的早期筛查课件

1 子宫颈病变的早期筛查 2 内容提要 n1、什么是宫颈病变 n2、宫颈病变早期筛查重要性 n3、怎样做好宫颈病变早期筛查 n4、治疗注意事项 3 什么是宫颈病变呢？什么是宫颈病变呢？ 4 宫颈病变 （Cervical Lesions） 是一个尚未限定的、比较泛化的概念； 指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎 症、损伤 、肿瘤（以及癌前病变）、畸 形和子宫内膜异位症等。 5 n宫颈上皮内瘤变 （Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN ） 包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌 nHPV感染和亚临床湿疣 （Subclinic Papillomavirus Infection,SPI ） 狭义的宫颈病变范畴 6 CIN HPV 宫颈癌 CIN1 CIN2 CIN3 7 名称和概念！ 宫颈上皮内瘤变（CIN） 一般认为CIN、CIN相当于轻度和中 度非典型增生 CINIII包括重度非典型增生和原位癌 8 CIN与宫颈癌 CIN是癌前的病变，介乎于“病理医师眼 下的病和病人的病”之间。 CINI、CIN和CINIII发展到癌，其依次 升级的危险分别是15% 、30%和45%， CINI或CIN甚至可能直接发展为浸润癌 ，而不经过CINIII（包括CIS）阶段。 CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍 ，发展为浸润癌为正常的7倍。 9 CIN HPV 宫颈癌 CIN1 CIN2 CIN3 高危型 持续感染 10 名称和概念！ 人乳头瘤病毒感染（HPVI） HPV可分“低危”和 “高危”两组： 低危组主要是HPV-6、HPV-11型， 与性病湿疣有关，较少恶变； 高危组主要是HPV-16、HPV-18， 与CIN 关系密切。 11 HPV致宫颈癌机理图式 30yrs. 30yrs. 5-10years HPV感染持续HPV感染 细胞 分化异常CIN 高度 CIN 免疫因素辅助致癌剂 宫颈癌 强调：必须有持续的HPV感染，才会有宫颈癌的发生。 12 n为什么宫颈病变早期 筛查重要呢？ 13 宫颈癌的流行病学 宫颈病变是女性最常见的疾患之一； 宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女 癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居 第二； 全世界每年新发病例超过46万例. 中国每年新增宫颈癌患者达到13.15万 ，约占发展中国家的1/3。 14 2003年底，香港天后级艺人 梅艳芳也身患癌症，在刚刚过 完她40岁的生日后离开人世。 15 2002年优秀的女演员李媛媛10月在北京病逝，撇下了她一岁的儿子和心爱的观众； 16 某某 34岁 pap:正常，TCT：CIN1， HPV：239， 病检：CIN23局灶CIN3累腺 17 某某 34岁 pap:正常， TCT：CIN1，HPV：239，病检：CIN2-3. 18 某某 35岁 自己体检 TCT:ASCUS,HPV:143,病检：CIN1-2. 19 某某 41岁 pap:异常 TCT：CIN3，HPV：372，病检：CIN3。 20 某某 45岁 pap:OB HPV:1022 病检：CIN2 21 发达国家: 由于宫颈癌前病 变的早期诊断 和治疗，其发 生率已明显下 降 发展中国家: 宫颈癌的发生率 为发达国家6 倍，并且其中 80%的患者确 诊时已是浸润 癌 22 n患者年龄跨度大 n患病年龄分布呈双峰状:35- 39岁和60-64岁. 23 n年轻化趋势:近年年轻患者有 增多趋势。20-30岁的患者达 5%左右. 24 n广东省临床的一组统计资料表 明: 30岁以下的子宫颈癌病例 就诊率，由20世纪80年代的 1.2%上升到目前的5.4%. 25 n金域检验中心的数据表明： 200000例的宫颈病变筛查， 17600例宫颈标本异常， 宫颈异常标本比例占8%-10% 。 26 分组/年 龄 细胞学阳性阳性 率% ASG/AGC LSILHSIL鳞/腺癌 2074421 18105.4 20-302316613144 4637458 31-40228081527 426227629.8 41-509510625 16190459.7 51-602513150 2111208 27 宫颈病变 早期筛查重要性 宫颈病变发病机理 流 行 病 学 情 况 早期筛查干预的愈后 宫 颈 癌 的 临 床 特 点 总结 28 宫颈病变筛查的重要性 宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变 ，即在CIN 早期浸润癌浸润癌的 连续发展过程中，可通过治疗加以阻 断。 宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病 。 29 怎样做好怎样做好CINCIN早期筛查呢？早期筛查呢？ 30 妇检常见的几个误区 n宫颈光滑 白带正常 n年轻女性 一夫一妻 n宫颈炎 阴道炎 n活检取代筛查 31 宫颈/阴道细胞学的筛查 ACOG建议：“所有有性生活或年龄超过 21岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细 胞学抹片检查。当连续三次或三次以上 检查均获满意且正常的结果，可由医生 决定对低度危险者减少检查次数” 。 32 宫颈病变的危险因素 多个性伴或性伴有多个性伴； 早期性行为； 性伴有宫颈癌性伴； 曾经患有或正患有生殖道HPV感染； HIV感染者； 患有其他STD者； 33 宫颈病变的危险因素 正在接受免疫抑制剂治疗者； 吸烟、毒瘾者； 有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌 或外阴癌等病史者； 低社会经济阶层。 34 阴道镜检 组织活检 颈管诊刮 宫颈病变 细胞学 阴性CIN ICIN IICIN III 重度非典型增生原位癌 锥切或 全子宫切除 LEEP 物理治疗 （冷冻、电凝、激光） 定期复查 诊断结果处理 35 宫颈病变的检查和确定 临床物理学检查（诊视、触诊） 细胞学（传统的宫颈抹片、TCT） 阴道镜检查 活体组织采取和病理组织学诊断 HPV DNA检测 36 巴氏涂片巴氏涂片 37 TCTTCT - - ThinPrepThinPrep Cytology Test Cytology Test 克服样本制备的问题 更有效的特制取样器 保留了几乎所有的细胞 过滤膜及微电脑控制制片，标本 具有代表性 及时的湿固定处理 克服了读片的问题 超薄，一致的细胞层 大幅度降低不满意标本数 细胞形态和结构更加清晰1 1. Linder et al, Arch Pathol Lab Med 1998;122:139-144 传 统 涂 片 新 柏 氏 涂 片 同一病人标本，均为显微镜下放大40倍 38 膜式液基薄层细胞学（TCT） n针对传统细胞学的局限，TCT在细胞学技术上取 得了革命性的突破，将检出率提高了60%左右。 符合TBS诊断标准，能为临床早期诊断宫颈病变 提供有力证据。 n该方法制成的细胞膜片具有传统涂片无法比拟的 优点.1996年5月FDA批准把此法用于临床, 并且 指出膜式液基薄层细胞学技术可代替传统巴氏涂 片,并使宫颈低度病变和高度病变的检出率有了显 著提高. 39 宫颈脱落细胞学诊断的优点 n1. 取材简单,无损病人,便于重复 n2. 早期从细胞中发现癌变 n3. 可获远处标本,可获得宫腔及输卵管 等处的细胞.故可通过癌细胞脱屑做出细 胞学诊断 40 采样 漂洗 拧紧记录 41 表1 巴氏五级分类法 . 巴氏 I 级 未见非典型或异常细胞，为正常的阴道细胞 涂片 巴氏II 级 发现非典型但无恶性特征细胞 巴氏III级 发现可疑恶性细胞：性质不明，细胞可疑； 可疑恶性 巴氏IV级 发现不典型癌细胞，高度可疑癌细胞待证实 巴氏V 级 发现癌细胞，形态典型 42 表2 TBS分类法 标本质量 满意 不满意（描述其原因） 概述（选择性） 正常范围 良性的细胞改变（见描述性诊断） 上皮细胞异常（见描述性诊断） 描述性诊断 43 描述性诊断 良性的细胞改变 感染 滴虫性阴道炎 霉菌，形态学拟似白色念珠菌 阴道菌群，主要为球菌 形态学拟似放线菌 单纯疱疹病毒所致的细胞学改变 其他 44 名称和概念 TBS（The Bethesda System ） 低度鳞状上皮内瘤变（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL） 高度鳞状上皮内瘤变（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL） 未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS ） 未明确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGCUS）等 45 子宫颈细胞学检查 TBS分类 不满意涂片 阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL 定期 复查 阴道镜检及组织活检 （或颈管诊刮，HPV检查） 二年内每 36月复查 阴性 阳性 重复检查 46 HPV test应用 n和细胞学一起作为防癌筛查内容 n细胞学结果不明确或处于边界状态 n轻、中度CIN之退化状态或持续进展 n宫颈癌的治疗后随诊 47 HPV检测Hybrid Capture(hc2) HPV test n5种探针检测低危型+LSIL 6，11，42，43，44 n13种探针检测高危型+HSIL or cancer 16，18，31，33，35，39，45，51， 52，56，58，59，68 48 HPV 感染和宫颈癌在不同年龄组的发生率 年龄 (Years) HPV 感染率 (%) 40-4415-19 20-24 25-29 30-34 35-3945-49 50-54 0 5 10 15 20 25 30 0 5 10 15 20 25 30 每10万人中宫颈癌发生率 1. Sellors et al. CMAJ. 2000;163:503. 2. Ries et al. Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Cancer Stats NCI, 1973-1997. 2000. 49 nWHO推荐 n宫颈病变早期筛查最佳方案： n液基细胞学检测+HPV DNA 检测 50 宫颈病变的治疗（1） 药物 冷冻 电凝 激光 电切 手术 51 阴道镜检 组织活检 颈管诊刮 宫颈病变 细胞学 阴性CIN ICIN IICIN III 重度非典型增生原位癌 锥切或 全子宫切除 LEEP 物理治疗 （冷冻、电凝、激光） 定期复查 诊断结果处理 52 宫颈病变的治疗（2） CIN的患者中，65%的病变可以自行消 退；20% 的病变持续存在，保持不变； 只有15%的病变会进展。 对CIN的患者可给予物理治疗。如果病 人愿意，在条件许可情况下，可以进行 定期检查、严密监测。 53 宫颈病变的治疗（3） CIN应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等 n这些方法各有其优缺点，但有效性无显著差异 n共同缺憾是不能保留组织标本 LEEP也可用于CIN的治疗 n效果与物理治疗相似 n能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉一小 部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌 54 宫颈病变的治疗（4） CIN III有45%-65%可发展为CIS或合并存 在，故应行锥切，同时可除外浸润癌。 年龄较大者亦可考虑行全子宫切除术。 55 宫颈病变的治疗（5） 宫颈病变治疗的注意事项 依据CIN级别，明确