2013梧州课件鼻咽癌靶区勾画

中山大学肿瘤防治中心鼻咽科 麦海强 鼻咽癌靶区的勾画 IMRT具有不可比拟的剂量学优势 2 Hunt MA. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Kam MK. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 IMRT常规放疗 调强放射治疗成为鼻咽癌治疗的主流 照射范围充分、而又不盲目扩大是关键 l提高局控 l保护正常组织 3 Kam MK. J Clin Oncol. 2007 Lee N. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 鼻咽癌肿瘤密集区（GTV）主要参照MRI 口腔 眼睛 原发 肿瘤 及转 移灶 脑干 CTV2：50Gy CTV1：60Gy GTV：70Gy 常规放疗：X线为基础精确放疗：CT/MRI为基础 4 孙颖. 癌症. 2007 孙颖.中国肿瘤临床. 2005 CTV2：50Gy CTV1：60Gy GTV：70Gy 计划靶区（CTV）难以获得客观证据 5 GTV（肿瘤区）的勾画 lMR为主，参考体检、CT、PET及鼻内镜结果 l转移淋巴结：临床检查、影像学检查、病理 l可疑侵犯：分期不变，需勾画GTV l鼻咽粘膜：GTV 或CTV1？ l粘膜侵犯：体检及内镜较MRT、CT、PET好 鼻咽癌临床靶区范围确定存在的问题 l目前影像学无法发现的原发灶外侵（镜下)范围 l亚临床灶是纯体积的外侵还是纯解剖的外侵？ l给予GTV剂量还是亚临窗灶预防剂量？ l肿瘤局限鼻咽一壁，其他壁是根治量还是亚临床 预防量？ 原发灶CTV问题：经验性（常规二维放疗）、差异性 8 1.Hunt MA. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 赵充. 中华放射肿瘤学杂志. 2006 各单位CTV标准均有所不同，有碍资料的交流 3.Kam MK. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 4.Lee N. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 5.Lin SJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 作者Hunt MA赵赵充Kam MKLee NRTOG-0225林少俊 单单位MSKCC广州HongkongUCSFNancy Lee福建 鼻咽腔全部鼻咽腔 GTV+510mm （CTV1:60Gy ） CTV1+510mm 参考周围围解剖 结结构加以调调整 GTV+510mm全部鼻咽腔 全部鼻咽腔 GTV+5mm 外侧侧咽旁/后间间隙 咽旁间间隙 翼腭窝窝 咽旁/后间间隙 翼腭窝窝 咽旁/后间间隙 翼腭窝窝 前 鼻腔后1/3 上颌窦颌窦 鼻腔 上颌窦颌窦 后份 鼻腔 上颌窦颌窦 后份 鼻腔后份 上颌窦颌窦 5mm 后 斜坡前1/2 （受累全包） 斜坡、颅颅底斜坡、颅颅底斜坡1/3 下舌骨水平- 上- 蝶窦窦、海绵窦绵窦 岩尖 蝶窦窦下份蝶窦窦下份 蝶窦窦下份 海绵窦绵窦 剂剂量 （Gy） 605060606059.450Gy 规范建议与RTOG 0225及RTOG 0615中低危 临床靶体积定义的对比 低危临床靶体积规范建议RTOG 0225RTOG 0615 蝶窦底壁（蝶窦受侵时 包括全部蝶窦） 底壁底壁（T3-T4期包 括全部蝶窦） 筛窦后组 鼻腔后鼻孔前5mm后1/3后1/4-1/3 上颌窦后壁前5mm后1/3后1/4-1/3 斜坡前1/3全部前1/2-2/3 咽后淋巴结引流区 内侧组从颅底到 C2上缘，外侧组 从颅底至舌骨上缘 从颅底至舌骨上缘从颅底至舌骨上缘 C1横突以上颈上深组包括包括 Ib组淋巴结引流区包括N+包括 原发灶CTV问题：经验差异性 1.Hunt MA. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 赵充. 中华放射肿瘤学杂志. 2006 同样大小的原发病灶，国内外预防性照射范围不同 3.Kam MK. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 4.Lee N. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 5.Lin SJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 国内外不同单位鼻咽癌IMRT局控率相似 单位N/期无局部复发率无区域复发率无远处转移率总生存率 UCSF677097(4y)98(4y)66 (4y)88 (4y) 香港635792% (3y)98(3y)79% (3y)90% (3y) 新加坡19563%93.1% (3y)89.2% (3y)94.3% (3y) 中山大学13972%94.4% (3y)81% (3y)90% (3y) 福建32380%95 (3y)98 (3y)90 (3y)90 (3y) 11 1.Lee N. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 2.Kam MK. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 国内外不同单位鼻咽癌调强放疗疗效比较 3.赵充. 中华放射肿瘤学杂志. 2006 4.Tham IW. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 5.Lin SJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 原发灶CTV问题：逆向、格式化、没有分单双侧 大病灶，CTV过小小病灶，CTV过大 疾病进展规律的研究方法：现况调查 13 研究方法 研究结果（1）：原发灶侵犯好发部位 划高、中、低三个危险区域 研究结果（1）：病灶好发部位的“危险地形图” 原发灶的侵犯随着距离鼻咽腔距离的增加而逐渐减小（神经孔道除外） 研究结果（2）：高危向周围中危侵犯的机率 咽旁间隙 (n=638) 鼻腔 (n=451) 翼突 (n=437) 蝶骨基底部 (n=418) 岩尖 (n=365) 椎前肌 (n=363) 斜坡 (n=361) 破裂孔 (n=339) 卵圆孔 208(32.6%)-191(52.3%)-187(55.2%) 蝶骨大翼 198(31.0%)-204(48.8%)190(52.1%)-196(54.3%)184(54.3%) 翼内肌 186(29.2%)-169(38.7%)- 口咽 159(24.9%)-112(30.9%)- 海绵窦 -150(41.1%)-150(44.2%) 蝶窦 -129(28.6%)-162(38.8%)-148(41.0%)- 翼腭窝 137(21.5%)143(31.7%)152(34.8%)- 翼外肌100(15.7%)-95(21.7%)- 舌下神经管 86(13.5%)-90(24.8%)89(24.7%)- 圆孔 80(12.5%)-70(19.2%)-68(20.1%) 蝶窦 -46(10.2%)46(10.5%)- 颈静脉孔 46(7.2%)-43(11.8%)45(12.5%)- 高危结构受侵犯，周围中危结构受侵犯的机率增加到55% *18 研究结果（2）：中危结构“跳跃式”受侵犯 咽旁间隙 (n=296) 鼻腔 (n=492) 翼突 (n=506) 蝶骨基底 (n=525) 岩尖 (n=578) 椎前肌 (n=580) 斜坡 (n=582) 破裂孔 (n=604) 卵圆孔11 (3.7%)-28(4.8%)-32 (5.3%) 蝶骨大翼12 (4.1%)-6 (1.1%)20(3.5%)-14(2.4%)26 (4.3%) 翼内肌2 (0.7%)-19 (3.8%)- 口咽29 (9.8%)-76 (13.1%)- 海绵窦-14(2.4%)-14(2.3%) 蝶窦-34 (6.9%)-0 (0.0%)-15(2.6%)- 翼腭窝27 (9.1%) 19 (3.9%) 10 (2.0%)- 翼外肌0 (0.0%)-5 (1.0%)- 舌下神经管10 (3.4%)-6 (1.0%)10(1.7%)- 圆孔7 (2.4%)-17(2.9%)-19 (3.1%) 蝶窦-4 (0.8%)4 (0.8%)- 颈静脉孔3 (1.0%)-5 (0.9%)3(0.5%)- 高危结构没有受侵，周围中危结构受侵犯几率小于10% 鼻咽顶壁破裂孔（岩尖、斜坡）蝶窦、海绵窦 蝶骨基底部蝶窦、海绵窦 鼻咽侧壁茎突前间隙蝶骨大翼（卵圆孔）海绵窦 翼腭窝 颞下窝 鼻咽前壁鼻腔翼突、翼腭窝眶下裂眶尖海绵窦 上颌窦、筛窦 鼻咽后壁斜坡、颈椎颅内 鼻咽下壁口咽（淋巴结多见）下咽 斜坡、颈椎 研究结果（3）：局部进展途径 向上颅内 向下颈椎 鼻腔翼腭窝 眶下裂眶尖海绵窦 47.8% 15.2% 3.2% 1.2% 0.6% 鼻咽癌原发发灶 在一定途径上循序的进进展 * 鼻咽原发灶进展途径 47.8% 44.3% 17.2% 16.1% 33.3% 32.0% 9.3% * 研究结果（4）：沿孔道浸润性生长 途径发生率 (%) 单一途径 卵圆孔26.4 破裂孔10.1 圆孔0.6 蝶窦0.6 斜坡1.7 2条途径 卵圆孔+破裂孔28.1 卵圆孔+圆孔1.1 卵圆孔+蝶窦3.9 卵圆孔+斜坡0.6 破裂孔+圆孔1.1 破裂孔+蝶窦1.7 破裂孔+斜坡2.2 圆孔+蝶窦0.0 圆孔+斜坡0.0 蝶窦+斜坡1.1 Total100.0 海绵窦受侵犯的途径分析 l双侧侧解剖结结构 受侵犯的机率110%的处方剂量的体积应 110%的处方剂量。 RTOG 0615 危及器官的剂量规定（PRV剂量限定） 正常器官名称器官剂量限定 （GY） PRV扩边PRV剂量限定（ Gy） 脑干 Brainstem 最高剂量541mm1%超过60 脊髓 Spinal Cord 最高剂量455mm1%超过50 视神经 Optic nerves 最高剂量501mm最高剂量54 视交叉 Chiasm 最高剂量501mm最高剂量54 RTOG 0615 危及器官的剂量规定（PRV剂量限定） 正常器官名称剂量限定（GY） 颞叶Temporal lobe最高剂量60或1cc65 眼球Eyes最高剂量50 晶体Lens最高剂量25 臂丛神经Brachial Plexus最高剂量66 下颌骨Mandible 最高剂量70或1cc65颞颌关节Temporomandi- buler Joint（TMJ ） 危及器官的剂量规定 正常器官名称剂量限定（GY） 垂体Pituitary平均剂量50 腮腺Parotid 平均剂量 26（至少单侧）或双 侧体积的20cc20或至少 单侧50%体积30 口腔Oral cavity平均剂量40 声门喉Glottic larynx平均剂量45 食管Esophagus平均剂量45 环后区咽Postcricoid pharynx 平均剂量45 危及器官的剂量规定 正常器官名称剂量限定 （GY） 下颌下腺Submandibular glands尽可能减少受照剂量 舌下腺Sublingua