眩晕症状的评价和诊断课件

眩晕症状的评价和诊断 第三军医大学新桥医院神经内科 郑 健 主要内容 眩晕的概念 眩晕的分类 眩晕的诊断流程 眩晕的鉴别诊断 椎-基底动脉供血不足 颈源性眩晕 良性阵发性位置性眩晕 一、眩晕的概念 眩晕（Vertigo） 头晕（Lightheadedness） 晕厥前头昏（Presyncope） 平衡失调（dysequilibrium） Dizziness： 一、眩晕的概念 头 晕： 感觉头重脚轻和/或站立行走不稳。 晕厥前头昏： 一种迫近的、即将昏死的感觉。 平衡失调： 失衡感，常被描述为对身体和四肢失 去支配的感觉。 一、眩晕的概念 感觉外物按一定方向旋转、翻滚、左右移动或上下浮 沉的一种感觉（运动性错觉）。占所有Dizziness患者的 54%。 眩 晕： 就诊的眩晕患者中93%是良性阵发性位置性眩晕、 急性前庭神经元炎或梅尼埃病。 二、眩晕的分类 周围性眩晕： 内耳前庭或前庭神经病变。 中枢性眩晕： 前庭神经核及其核上纤维联系、内侧纵束 、小脑或大脑皮质前庭中枢。 其他类型： 颈性眩晕、药物性眩晕和心因性眩晕等。 各类眩晕的常见病因 周围性眩晕： 急性迷路炎病毒或细菌感染引起的迷路炎症。 急性前庭神经元炎前庭神经炎症，常由病毒感染引起。 良性阵发性位置性眩晕耳石刺激前庭感觉器官引起的短暂眩晕。 胆脂瘤累及中耳和乳突充满角质碎屑的囊性病变。 耳部带状疱疹带状疱疹病毒感染。 梅尼埃病反复发生的眩晕、听觉减退和耳鸣，迷路积水引起的耳胀满感。 耳硬化症中耳骨异常生长，导致听骨活动受限及传导性耳聋。 外淋巴瘘中耳和内耳之间瘘道形成，常由外伤引起。 中枢性眩晕: 桥小脑角肿瘤听神经瘤，幕下室管膜瘤，脑干胶质瘤，髓母细胞瘤，或神经纤维瘤。 短暂性脑缺血发作或卒中椎-基底动脉系 偏头痛发作性头痛，多为单侧搏动性，伴随恶心、呕吐、畏光、畏声，可有先兆 。 多发性硬化中枢神经系统白质脱髓鞘 其他病因: 颈性眩晕头、颈部躯体感觉传入触发的眩晕 药物性眩晕药物不良反应 心因性眩晕焦虑，躯体形式障碍，酒精依赖等 二、眩晕的分类 三、眩晕的诊断流程 患者主诉眩晕 是否真性眩晕 是否服用可能引起眩晕的药物继续鉴别头晕、晕厥前头昏或平衡失调 如果可能，停用药物询问病史，特别是眩晕发作时间 和持续过程、诱发因素、伴发症 状以及有无脑血管病危险因素。 体格检查（头颈部、心血管 和神经系统）。诱发试验。 鉴别诊断 提示中枢病变者MRI检查 颈部病变者放射学检查 是否 是否 四、眩晕的鉴别诊断 是否真性眩晕 周围性与中枢性眩晕 眩晕症状变化 诱发和加重因素 伴随症状 既往病史 神经体征 诱发试验 头颈部体征 影像学检查 鉴别要点： 四、眩晕的鉴别诊断 周围性与中枢性眩晕的鉴别要点 鉴别要点周围性眩晕中枢性眩晕 眼球震颤水平性混合旋转性，凝视物体 时减轻，数天后减弱，向任何 一侧注视时眼震方向不变。 单纯垂直性、水平性或旋转性 ，凝视物体时减轻，可持续数 周至数月，向快动向注视时眼 震方向可能发生变化。 平衡失调轻到中等程度，可以行走严重，不能站立或行走 恶心，呕吐严重程度不等 听力减退，耳鸣常见罕见 神经症状（非听神经）罕见常见 诱发试验潜伏期较长（可达20秒）较短（5秒以内） 四、眩晕的鉴别诊断 眩晕持续时间可能诊断 数秒周围性原因：单侧前庭病变，前庭神经元炎后期，梅尼埃病晚期 数秒至数分钟良性阵发性位置性眩晕，外淋巴瘘 数分钟至1小时小脑后下动脉短暂缺血发作，外淋巴瘘 数小时梅尼埃病，外伤或手术导致的外淋巴瘘，偏头痛，听神经瘤 数天急性前庭神经元炎，卒中，偏头痛，多发性硬化 数周心因性（持续数周而无好转） 不同病因引起眩晕的持续时间及鉴别 急性前庭神经元炎发病初期症状严重，几天后症状 逐渐减轻；梅尼埃病表现症状逐渐加重，然后逐逐渐减 轻过程；持续数周严重程度无明显变化往往提示精神/心 因性原因。 四、眩晕的鉴别诊断 眩晕症状随病程的变化 四、眩晕的鉴别诊断 眩晕的诱发和加重因素 如果只在体位改变时才出现眩晕症状，提示可能是良性 发作性位置性眩晕。 近期上呼吸道感染史提示前庭神经元炎或急性迷路炎。 偏头痛伴随的眩晕诱发因素与偏头痛诱发因素相同。 外淋巴瘘引起的眩晕，发生于外伤、气压伤、过度负重 或排便、喷嚏用力过度后。 四、眩晕的鉴别诊断 不同病因眩晕的诱发因素 诱发因素可能诊断 头部位置改变急性迷路炎，良性阵发性位置性眩晕，桥小脑角肿瘤， 多发性硬 化，外淋巴瘘 自发眩晕（无特定诱发 因素） 急性前庭神经元炎，脑血管病（卒中或短暂性脑缺血发作），梅 尼埃病，偏头痛，多发性硬化 近期上呼吸道感染急性前庭神经元炎 应激精神性或心因性，偏头痛 免疫抑制（免疫抑制剂 ，高龄，应激） 耳部带状疱疹 耳内压变化，头部外伤 或过伸，噪音 外淋巴瘘 眩晕伴听觉障碍表明是耳源性，仅有一种例外：内听动脉或 小脑前下动脉疾病。 眩晕伴随疼痛提示急性中耳炎、颞骨侵蚀性疾病或脑膜激惹 。 急性前庭神经元炎、梅尼埃病急性期或良性阵发性位置性眩 晕常伴有恶心和呕吐，而中枢性眩晕恶心和呕吐症状不突出。 伴随神经症状和体征提示中枢性眩晕。 偏头痛性眩晕除单侧搏动性头痛外，常有恶心、呕吐、畏光 和畏声。 伴随症状 四、眩晕的鉴别诊断 四、眩晕的鉴别诊断 伴发症状可能诊断 耳胀满感听神经瘤，梅尼埃病 耳或乳突疼痛听神经瘤，急性中耳病变（中耳炎，带状疱疹） 面肌无力听神经瘤，耳带状疱疹 局灶神经体征桥小脑角肿瘤，脑血管病，多发性硬化（特别是体检阳性发现不能 以单一病灶解释时） 头痛听神经瘤，偏头痛 听觉减退梅尼埃，外淋巴瘘，听神经瘤， 胆脂瘤，耳硬化症，累及小脑前 下动脉的短暂性脑缺血发作或卒中，耳带状疱疹 平衡失调急性前庭神经元炎（程度较轻），桥小脑角肿瘤（程度较重） 眼震周围性或中枢性眩晕 畏光，畏声偏头痛 耳鸣急性迷路炎，听神经瘤，梅尼埃病 不同病因眩晕的伴发症状 四、眩晕的鉴别诊断 眩晕伴发听力减退的可能病因 诊 断听力减退特点 听神经瘤进行性，单侧性，感音神经性耳聋 胆脂瘤进行性，单侧性，传导性耳聋 耳带状疱疹亚急性或急性发作，单侧性 梅尼埃病感音神经性耳聋，初期具有波动性并累及低频听力 ，后期进行性加重并影响高频听力 耳硬化症进行性加重，传导性耳聋 外淋巴瘘进行性，单侧性 累及小脑前下动脉或内听动脉的短暂 性脑缺血发作或卒中 突然发病，单侧听力障碍 四、眩晕的鉴别诊断 患者坐位,检查者转动患者头部朝向测试侧30-45度（A）。患者睁眼注视检查者眼睛或前 额。然后，检查者扶持患者头部，并让患者快速仰卧（2秒钟内），颈部轻微过伸并悬于检查 床沿水平下20-30度（B）。观察30秒，恢复坐位再观察30秒。重复此过程。诱发眼震为阳性。 Dix-Hallpike试验 良性阵发性位置性眩晕患者试验阳性率为83%（2-20秒 钟后发生旋转性或水平性眼震）；而试验阴性者有52%可能 性不是良性阵发性位置性眩晕。 周围性眩晕诱发潜伏期较长（可达20秒），中枢性眩 晕诱发潜伏期较短（5秒以内）。 诱发垂直性眼震提示中枢性眩晕。 周围性眩晕患者随试验次数增加，诱发的症状严重程 度逐渐减轻；而中枢性眩晕患者无明显症状减轻现象。 四、眩晕的鉴别诊断 Dix-Hallpike试验对于眩晕诊断的特别价值 四、眩晕的鉴别诊断 前庭-眼反射试验（Vestibular-ocular reflex，VOR） 转 头 左侧 水平半规管激活 注视固定 前庭-眼反射试验（Vestibular-ocular reflex，VOR） 四、眩晕的鉴别诊断 1. 正常状态 四、眩晕的鉴别诊断 前庭-眼反射试验（Vestibular-ocular reflex，VOR） 转 头 视固定消失追随扫视 左侧迷路障碍左侧迷路障碍 2. 周围性前庭功能障碍 五、椎-基底动脉供血不足 椎-基底动脉供血不足 （Vertibrobasilar insufficiency,VBI) 有争议的诊断名称 临床诊断混乱 五、椎-基底动脉供血不足 中国诊断标准（1988年） 眩晕 至少具有1种椎-基底动脉缺血发作的其他症状 （视觉症状、肢体麻木、肢体无力、跌倒或晕厥） 脑干损害体征 （角膜反射减退、眼震、病理反射阳性等） 病因明确（颈椎病、颈椎外伤、动脉硬化、糖尿病等） 五、椎-基底动脉供血不足 美国椎-基底动脉TIA诊断标准 运动障碍 感觉障碍 视觉障碍 共济失调 眩晕、复视、吞咽困难或构音障碍 1-4项出现1项即可诊断，第5项必须同1-3项中的 1项组合才可诊断。 六、颈源性眩晕 颈源性眩晕是一种临床常见的以眩晕和 平衡失调为特征,且多数患者伴有颈部疼痛 的疾病。是由于颈部传入神经或交感神经异 常活动而导致的空间定位异常和共济失调。 六、颈源性眩晕 发病机制 椎动脉压迫和颈交感神经刺激学说 椎动脉外膜交感神经纤维受刺激引起反射性血管 痉挛，导致椎动脉供血不足。 颈部感受器与前庭核学说 颈段脊髓神经后根与前庭神经核之间存在密切联 系，颈部本体感受器传入冲动的异常，通过作用于前 庭神经核而引起眩晕。 六、颈源性眩晕 诊断要点 既往颈部外伤 颈椎病依据 颈部疼痛 眩晕症状与颈部疼痛关系密切 通常无自发眼震 排除其他病因的眩晕 七、良性阵发性位置性眩晕 良性阵发性位置性眩晕 （Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV） 眩晕最常见病因 多见于中老年患者 多为自限性疾病 病因仍不清楚 嵴顶结石症学说： 耳石黏附于后半规管壶腹嵴顶 管结石症学说： 耳石飘浮于后半规管淋巴液中 七、良性阵发性位置