先天性心脏病的介入性治疗课件

先天性心脏病介入性治疗的先天性心脏病介入性治疗的 回顾与展望回顾与展望 广东省心血管病研究所 张智伟 介入性导管术介入性导管术 通过特殊的导管及装置由 外周血管插入到所需治疗的 心血管腔内、替代外科手术 治疗。 介入性治疗的优势介入性治疗的优势 n非开胸治疗代替开胸治疗先 心病、创伤小、患儿痛苦少 ，无手术疤痕、疗效确切， 并发症少。 当前先心病介入性治疗技术当前先心病介入性治疗技术 一、一、扩张术类扩张术类 房间隔造口术（房间隔造口术（BASBAS） 瓣膜成形术瓣膜成形术 （肺动脉瓣（肺动脉瓣PBPV PBPV 主动脉瓣主动脉瓣 PBAVPBAV） 血管成形术血管成形术 （主动脉缩窄、周围血管狭（主动脉缩窄、周围血管狭 窄、肺动脉分支狭窄、冠窄、肺动脉分支狭窄、冠 状状A A成形术）成形术） 二、封堵术类二、封堵术类 动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDAPDA）封堵）封堵术术 房间隔缺损（房间隔缺损（ASDASD）封堵术封堵术 室间隔缺损（室间隔缺损（VSDVSD）封堵术封堵术 冠状动脉瘘（冠状动脉瘘（CAFCAF）堵闭术堵闭术 复杂紫绀型先心伴侧支血管封堵术复杂紫绀型先心伴侧支血管封堵术 房间隔造口术房间隔造口术 19661966年年RashkindRashkind采用球囊房隔造口术采用球囊房隔造口术 （BASBAS）开创先心病介入治疗先例。开创先心病介入治疗先例。 8080年代年代ParkPark采用微型刀切开卵园孔瓣膜增采用微型刀切开卵园孔瓣膜增 厚的患儿厚的患儿 9090年代年代WebberWebber房间隔球囊扩张造口房间隔球囊扩张造口 近年房间隔支架（自膨性支架、球囊扩张近年房间隔支架（自膨性支架、球囊扩张 支架），使心房交通治疗进一步发展。支架），使心房交通治疗进一步发展。 我国上海、广州均有我国上海、广州均有BASBAS报告。报告。 适 应 症 1）完全性大动脉转位（TGA）； 2）右室发育不良综合征（三尖瓣闭锁，肺 动脉瓣闭锁）； 3）左心梗阻性心脏病（二尖瓣闭锁，二尖 瓣重度狭窄）； 4）Fontan术后低心排； BAS示意图 并发症：并发症： 1 1）心律失常）心律失常 2 2）血管撕裂）血管撕裂 3 3）心房穿孔，心包填塞）心房穿孔，心包填塞 临床意义：临床意义： 1 1）使部分复杂危重新生儿及婴儿获得）使部分复杂危重新生儿及婴儿获得 生存，得以手术治疗，降低死亡率。生存，得以手术治疗，降低死亡率。 2 2）内、外科镶嵌治疗先心病的重要方）内、外科镶嵌治疗先心病的重要方 法，也促进了心外科大法，也促进了心外科大A A转位术的开展。转位术的开展。 3 3）可在导管室或）可在导管室或 B B 超指引下进行，方超指引下进行，方 便、安全。便、安全。 4 4）复杂先心年长儿的姑息治疗。）复杂先心年长儿的姑息治疗。 经皮球囊肺瓣成型术（经皮球囊肺瓣成型术（PBPVPBPV） 1982年Kan报道 1986年我国广州、上海、北京 目前在国内各大城市普遍开展， 已成为取代外科手术，治疗PS 的首选方法。 适应症适应症 n典型肺动脉瓣狭窄，PA与RV压差 30 -35 mmHg。 n重PS伴心房水平右至左分流。 n部分发育不良型PS。 适应症适应症 n部分复杂型紫绀先心病姑息治疗，如 TOF、新生儿，TV闭锁激光打孔后。 n术后或球囊扩张术后再度PS nPS同时合并有其它可采用介入治疗的先 心病如ASD、PDA等。 方法学方法学 n单球囊、双球囊、双叶球囊 n球/瓣比值1.2-1.5 n球囊长度2-3cm n扩张次数2-3次 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄PBPV 扩张前造影 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄PBPVPBPV 扩 张 后 造 影 并发症并发症 1）血管并发症 2）心律失常 3）三尖瓣关闭不全 4）心包填塞、心室或肺动脉穿孔 5）血压下降、意识丧失、抽搐 6）反应慢、漏斗部痉挛 7）死亡率0.5%多发生在新生儿或危重小婴儿 随随 访访 n随着随访时间延长、症状、体征、RVOT 狭窄解除，P进一步下降，与外科疗效相 似。 n目前PBPV在国内上海、广州市均有中、长 期随访报告但并发症明显低于外科，几乎 无复发报告，肯定本方法非开胸、简便、 安全、有效、经济、远期疗效稳定。 经皮球囊主瓣成型术（经皮球囊主瓣成型术（PBAVPBAV） n1983年Lababidi等首先采用单球囊瓣膜成 形术治疗AS n单球囊双球囊 儿童青少年新生儿 n 穿刺股A，颈总A、脐A、穿刺IAS n 1987年我国广州、上海、山东等地有报告 适应症适应症 1）先心性AS、左心室与主动脉压力阶差 50mmHg，无明显Ai。 2）非瓣膜发育不良型AS，瓣薄柔软，瓣 环直径正常，开放时呈幕顶状。 方法学方法学 1）单球囊、双球囊。 2）球/瓣比值0.95-1.0。 3）球囊长度3-4cm。 4）扩张次数2-3次。 并发症并发症 1）Ai、Mi 2）动脉栓塞、出血 3）升主动脉或左心室穿孔 4）心律失常 5）死亡率4%、大部分是新生儿或重症 婴儿 随随访：访：PBAVPBAV在国内报告例数不多，在国内报告例数不多， 即时疗效明显，中期随访效即时疗效明显，中期随访效 果好，长期随访再狭窄或果好，长期随访再狭窄或AiAi 仍需外科手术治疗。仍需外科手术治疗。 临床意义：延缓外科开胸切开术或临床意义：延缓外科开胸切开术或 换瓣时间达到进行换瓣时间达到进行RossRoss 手术年龄，因此手术年龄，因此PBAVPBAV 可作为外科术前的姑息可作为外科术前的姑息 性疗法。性疗法。 血管成形术血管成形术 （一）主动脉缩窄 80年代由Singer首先报告对 外科术后再 狭窄的婴儿进行 球囊扩张术 90年代在我国上海、杭州开展，目前已 发展球囊扩张术后安置支架 适应症适应症 1）主动脉缩窄外科手术后再狭窄 2）未经外科手术主动脉缩窄，伴严重心功 能不全，肺高压、新生儿、小婴儿合并 心衰PBAV作为姑息疗法。 方法学方法学 1）球/缩窄部直径2.5-4倍，缩窄部以上 AO直径。 2）长度2-4cm 主A缩窄球囊扩张术 （二）周围血管狭窄，肺动脉分支狭窄，（二）周围血管狭窄，肺动脉分支狭窄， 采用球囊扩张术或血管内支架植入提高成采用球囊扩张术或血管内支架植入提高成 功率。减少再狭窄。功率。减少再狭窄。 （三）（三） 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（PTCAPTCA） 小儿川畸病所致小儿川畸病所致CACA狭窄，狭窄，PTCAPTCA或支架或支架 植入，可延迟冠状植入，可延迟冠状A A搭桥术延缓进行。搭桥术延缓进行。 动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDAPDA）封堵术封堵术 概述 n 1967年Postmann首先用海锦塞成功堵闭 PDA n 1979年Rashkind双面伞堵闭装置问世 n 1991年Sideris纽扣式堵闭装置用于临床 由于适应症不广，鞘管过粗，操作复杂， 并发症多等不能在临床广泛推广应用 n1992年Combier应用弹簧圈堵闭小PDA n 1997年Masura应用蘑菇伞装置关闭PDA 上述二种方法方法简单、安全、有效，并 发症少。成为目前关闭PDA理想的方法 。 Amplatzer 堵闭器 广东心研所参与研制的心健 PDA堵闭器 适应症 1）年龄3月，体重4.5Kg，单纯PDA 或合并其它先心病可通过导管介入术治 疗者，如ASD、PS、AS 2）PDA2.5mm选用弹簧圈堵闭 2.5mm选用蘑菇伞 蘑菇伞堵闭要求大于最窄处3-6mm DAO造影无分流 主动脉造影 显示小PDA PDA堵闭术后 钢丝圈法 并发症并发症 1）堵闭器脱落 2）溶血 3）心律失常，血管并发症 临床意义临床意义 n目前PDA绝大多数中采用介 入治疗，国内已普遍开展， 但中长期随诊是今后的方向 。 ASD封堵术 概述： n1976年King, Miller双伞状堵闭装置 n 80年代 Rashkina 新的双面伞装置 n 90年代 Sideris纽扣式补片装置 由于适应症不广，鞘管太粗，操作复杂，并发 症多未能临床推广。 1998年Amplatzer双盘堵闭装置问世。 该方法操作方便，适应症广，并发症少 ，鞘管小可适用于2岁以上患儿，目前 广泛应用于临床。 适应症 1）年龄2Y，体重12Kg，继发孔ASD 30mm。 2）房间隔伸展径ASD伸展径14mm。 3）缺损口离，冠状窦、房室瓣及右上肺静 脉距离5mm。 4）合并其它先心可通过介入性治疗者，如 PS、PDA 方法学 堵闭器的选择要结合TTE，TEE 最后采用球囊导管测量ASD伸展径， 堵闭器选择1-2mm ASD伸展径。 球囊测量ASD大小 正位 四腔位 心尖四腔心 剑下四腔心 Amplatzer 封堵器 术后复查B超 临床意义临床意义 n使部分患儿免除开胸手术， 目前即时成功率达97%，中 、长期随访尚等进一步评价 。 并发症并发症 1）血管并发症 2）二尖瓣返流 3）堵闭器脱落 4）心脏穿孔，心包填塞 VSDVSD封堵术封堵术 n1988年Lock首次用Rashkind双面伞关闭 VSD n 1994年Sideris应用纽扣式补片装置关闭 VSD n 由于适应症不广，操作复杂，并发症严 重而不能推广应用 n近年Amplazer双面碟闭合器封堵肌部 VSD、及小部分膜部VSD报道。 适应症适应症 1）肌部VSD12mm 2）缺损边缘距AV、MV、TV5mm 3）LR分流，LV增大 4）先天心术后残余肌部VSD或小部分膜 部VSD 建立钢丝轨道 释放堵闭器 术后造影 临床意义临床意义 VSD占小儿先心病第一位，但VSD 由于特殊的解剖与血液动力学特点，因 而对于封堵器的研究工作仍在临床初步 探索阶段，相信不久的将来会成功地应 用于临床，将推进先心介入治疗进一步 发展。 冠状动脉瘘堵闭术 n适应症： 经心导管及冠状A造影，证实非多 发性冠状A开口，准备堵闭的冠状A分支 以下有正常冠状A分支或非冠状A瘘管过 粗者，均可堵闭。 n方法：采用Coil或双伞堵闭器 左冠状动脉右房瘘 应用蘑菇伞堵闭器进行堵闭 左冠脉右室瘘 Coil 堵闭器堵闭 Coil 堵闭器 其他 n复杂紫绀型先心侧支循环堵闭 n肺A-V瘘堵塞术 n主肺动脉窗堵闭术 展展 望望 1）导管介入性治疗先天性心血管病不 用开胸、疗效确切、方便。并发症 少、有部分介入治疗，如PBPV中长 期随访结果满意，因而可替代外科 手术治疗。 展展 望望 2）导管介入性治疗如BAS、AS、主 缩、肺A分支支架植入等是内外科相 互配合治疗，它不但挽救了某些复 杂或危重先心病患儿，而且推动了 小儿心血管内、外科的发展。 展 望 3）由于介入性治疗目前在国内发展很 快，但尚缺乏规范的介入治疗常规 ，它是获得最佳疗效及减少并发症 的保证，因而需要从事介入治疗的 医生共同努力。 展 望 4）介