主动脉夹层2017课件

主动脉夹层的护理 ICU ICU 曾丽曾丽 主动脉夹层的概述 发病机制及分型 主动脉夹层的治疗 临床表现及辅助检查 课程脉络 ： 主动脉夹层的护理诊断 主动脉夹层的护理措施 主动脉夹层的健康宣教 主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤： 是指主动脉腔内的血液通过内膜 的破口进入主动脉壁囊样变性的中 层而形成夹层血肿（在动脉内形成 真、假两腔），随血流压力的驱动 ，逐渐在主动脉中层内扩展，是主 动脉中层的解离过程，并非主动脉 壁的扩张，有别于主动脉瘤。 主动脉夹层的定义 血管壁（三层）： 内膜：由内皮细胞构成，壁薄 中膜：较厚的一层，由弹性组 织构成，有弹性 外膜：由胶原构成，含有滋养 血管，营养主动脉壁。 主动脉夹层的解剖结构 升主动脉：最近段为主动脉根部 主动脉弓 降主动脉 腹主动脉：穿过膈肌后即为腹主 动脉，分为两支髂总动脉。 主动脉夹层的解剖结构 1、高血压 2、主动脉中层囊性病变 3、动脉粥样硬化 4、炎症 5、其他 发病病因 高血压 主动脉夹层 中层退行性变 遗传因素 80%的主动脉夹层患者有高血压 Marfan综合征 中膜囊性退 行性变 动脉畸形、创伤 或炎症 发病病因 1.高血压合并动脉粥样硬化： AD患者中80%合并高血压，除血压绝对 值增高外，血压变化率增大也是引发AD的重 要因素，动脉粥样硬化可是动脉内膜增厚， 从而导致动脉壁中膜营养不良，这也是AD的 重要诱发因素。 发病病因 发病病因 2.特发性主动脉中性退行性变（Marfan综合征）： 30%-35%的夹层患者主动脉中层弹性纤维和胶 原纤维呈进行退变，并出现粘液样物质，称为中层囊 性坏死，中层退变的另一种类型是平滑肌细胞的丢失 ，这种类型的病因多见于高龄患者的夹层动脉壁中。 发病病因 3.遗传性疾病： 在AD患者中常见三种遗传性疾病：马 凡综合征，Ehlers-Danlos综合征，Tuner综 合征，这些遗传病均为常染色体遗传病，有 家族性，患者常在年轻时发病。 发病病因 4.先天性主动脉畸形： 最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸 形狭窄和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹层 发生率是正常人的8 倍，这类患者的夹层多 出现在主动脉缩窄的近端，几乎从不发展至 脉缩窄以下的主动脉。 发病病因 5.创伤： 主动脉的钝性创伤，心导管检查，主动 脉球囊反搏，主动脉钳夹阻断乃至不恰当的 腔内隔绝术操作均可引起AD，腔内操作造成 的夹层常为逆行撕裂，随访中常出现夹层逐 渐缩小至完全血栓形成，多数不需要手术治 疗。 发病病因 6.主动脉壁炎症反应： 虽然梅毒性动脉炎引发AD的机率不 高，但巨细胞动脉炎患者自身免疫反应 引起的主动脉壁损害与夹层的发生密切 相关。 发病病因 1 主动脉内膜的 退行性变，内 膜撕裂后高压 血流进入中层 2 中层囊性坏死 ，中层滋养动 脉破裂产生血 肿后压力增高 导致内膜撕裂 3 内膜撕裂口好 发于主动脉应 力最强部位 发病机制 v 主动脉夹层早期中层囊性坏死处局灶性破坏、出血 形成血肿逐渐将中层撕开向内、外及两侧延伸局 灶性夹层血肿。 v 内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动脉 关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也 可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向 远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端 可再次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情 可转为相对缓解。 发病病理特征 主动脉夹层部位： 大部分的升主动脉夹层 始于距主动脉瓣几厘米处 ，大部分降主动脉夹层左 锁骨下动脉之后 发病病理特征 vDeBakey法 型：升降。型：升降。 型：升主动脉。型：升主动脉。 型：降主动脉。型：降主动脉。 向下累及腹主动脉成为向下累及腹主动脉成为IIIaIIIa，未累及腹主动脉称，未累及腹主动脉称IIIbIIIb vStanford法 A A型：型：不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型 ，包括，包括DeBakey DeBakey 型和型和型，约占全部病例的型，约占全部病例的2/32/3。 B B型：型：未累及升主动脉的夹层为型，即，即DeBakey DeBakey 型，约占型，约占1/31/3。 临床分型 DeBakey IDeBakey I型：型： 内膜破口位于升主动内膜破口位于升主动 脉，扩展范围超越主动脉脉，扩展范围超越主动脉 弓，直至腹主动脉，此型弓，直至腹主动脉，此型 最为常见。最为常见。 临床分型 DeBakey IIDeBakey II型：型： 内膜破口位于升主动内膜破口位于升主动 脉，扩展范围局限于升脉，扩展范围局限于升 主动脉或主动脉弓。主动脉或主动脉弓。 临床分型 DeBakey IIIDeBakey III型：型： 内膜破口位于降主动内膜破口位于降主动 脉峡部，扩展范围累脉峡部，扩展范围累 及降主动脉或腹主动及降主动脉或腹主动 脉。脉。 临床分型 v 发病在2周以内为急性期 v 2周-2个月为亚急性期 v 2个月以上为慢性期 未经治疗的患者未经治疗的患者, ,发病第一个发病第一个2424小时内每小时死亡约小时内每小时死亡约1%, 1%,半数以上半数以上 一周内死亡一周内死亡; ;约约70%70%二周内死亡二周内死亡; ;约约90%90%一年内死亡。一年内死亡。 AD是一种心血管系统的灾难性疾病，是 当前最复杂、最危险的心血管疾病之一 。 临床分期 死亡率 增加 临床表现特点 1 1、疼痛、疼痛 2 2、休克及血压异常、休克及血压异常 3 3、心血管系统、心血管系统 4 4、呼吸系统、呼吸系统 5 5、消化系统、消化系统 6 6、神经系统、神经系统 7 7、压迫症状、压迫症状 临床表现 1 1、疼痛、疼痛： vv 胸部和/或背部； v呈刀割样或撕裂样, 程度剧烈，甚至 因疼痛而昏厥； v疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向 远端发展，甚至至腹、股部 临床表现 2 2、休克及血压异常、休克及血压异常： 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面 色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂 出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血 压更增高。 临床表现 3 3、心血管系统、心血管系统： 急性主动脉瓣反流，与升主动脉夹层有关，可致急性 心衰晕厥或猝死，在升主动脉夹层多见，可能与心包填塞 或或主动脉破裂导致的低血压，中枢系统的血管壁塞及中 枢压力感受器激活等有关波击冠状动脉时可引起急性心梗 ，多发生在有冠脉夹层破入心包腔时，很快发生心包积血 ，引起心包填塞症状、周围动脉阻塞征象，动脉波动消失 或强弱不等。 临床表现 3 3、心血管系统：、心血管系统： 1%-2%的A型主动脉夹层患者，特别是老年患者，与夹层 撕裂至冠状动脉开口有关多为右冠状动脉受累，导致下壁心 梗因心梗比夹层多见，故诊断时更易考虑到心梗而忽略夹层 一旦误诊，不仅耽误了时间，还因为使用抗血小板药物，抗 凝药物及溶栓药物等，从而导致灾难性后果的发生，包括心 包填塞或死亡 临床表现 4 4、呼吸系统呼吸系统： 左侧胸膜积液（多为炎症反应所致）， 夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出 现胸痛，呼吸困难或咯血等，有时可伴有 出血性休克。 临床表现 5 5、消化系统：、消化系统： 累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛，恶心， 呕吐等急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障 碍，破入食管可引起大出血；血肿压迫肠系膜上动脉， 可致小肠缺血性坏死而发生便血 临床表现 6 6、神经系统、神经系统： 主动脉夹层沿 无名动脉或颈总 动脉向上扩展 休克 头晕、神智模糊、定向力障碍 失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对侧偏 瘫、腿反射减弱或消失 病理反射（+）、同侧失明、眼底检 查呈现视网膜苍白等 脑或脊髓急性供血不足 临床表现 7 7 、 压压 迫迫 症症 状状 ： 压 迫 腹 腔 动 脉 、 肠 系 膜 动 脉 时 可 引 起 恶 心 、 呕 吐 、 腹 胀 、 腹 泻 、 黑 粪 等 症 状 ； 压 迫 颈 交 感 神 经 节 引 起 霍 纳 （ H o r n e r ） 综 合 征 ； 压 迫 喉 返 神 经 致 声 嘶 ； 压 迫 上 腔 静 脉 致 上 腔 静 脉 综 合 征 ； 累 及 肾 动 脉 可 有 血 尿 、 尿 闭 及 肾 缺 血 后 血 压 增 高 。 临床表现 1、高血压 2、主动脉关闭不全A型 3、主动脉关闭不全B型 临床体征 1 1、高血压、高血压： 高血压占70%：患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安，大 汗淋漓，面色苍白，心率加速，但血压常不低甚至增高 低血压往往与近端夹层致心包填塞，主动脉破裂或急性主 动脉瓣关闭不全有关 周围动脉阻塞，表现为颈、肱、桡或股动脉搏动减弱， 消失或两侧强弱不等，两上臂血压明显差别（20mmhg）， 上下肢血压差距减小（10mmhg） 临床体征 2 2、主动脉关闭不全：、主动脉关闭不全： v可突然在主动脉瓣区出现舒张期杂音，脉压增宽 v主动脉瓣区舒张期杂音+胸痛，应高度怀疑主动脉夹层 v易导致失代偿性心衰，随着血压和心衰程度不同，杂音强 度可有变化 v撕裂到主动脉根部的皮瓣使主动脉瓣叶变形瓣叶对合不 良主动脉瓣关闭不全 A型 临床体征 3 3、主动脉关闭不全：、主动脉关闭不全： vB型夹层中12%可闻及主动脉瓣区舒张期，杂音可能 与合并主动脉瓣病变，主动脉根部动脉瘤或夹层逆行 撕裂有关。 临床体征 B型 2.2. 食食 管管 超超 声声 心心 动动 图图 3.3. CTCT 4 .4 . MRIMRI 5.5. 血管内超声血管内超声 1.1. 主动脉造影主动脉造影 辅助检查 主动脉造影主动脉造影： 突出优点：是确诊首要、 准确、可靠的诊断方法。 缺点：属于有创性检查 ，有潜 在危险性 ，且准备及操作费时。 辅助检查 原则：阻止主动脉夹层血肿的进展，其致命并发症，并 非是内膜撕裂本身，而是撕裂所造成的后果。 实验证实，促使夹层血肿扩展的是血压升高的水平和血 压升高的速率，这是急性主动脉夹层药物治疗的理论基础。 防止夹层的扩展 主动脉夹层的治疗 （多科室协作） 主动脉 夹层 心内科 胸外科ICU 放射科 主动脉夹层的治疗 非手非手术术治治疗疗：控制心搏出量和血：控制心搏出量和血压压，防止主，防止主动动脉脉 进进一步一步扩张扩张 和破裂。和破裂。 1 1、止痛：杜冷丁、止痛：杜冷丁、吗吗啡、曲啡、曲马马多。多。 2 2、严严密密监护监护 血血压压、心率、尿量等；、心率、尿量等；降降低收低收缩压缩压 ，一般收，一般收缩缩 压压宜控制在宜控制在110-1110-12 20mmHg0mmHg以下，以下，硝普硝普钠泵钠泵 入。入。 3 3、减慢心率，、减慢心率，心率心率6060- -8080次次/min/min，静脉静脉 受体阻滞受体阻滞剂为剂为 首首选选 药药物（艾司洛物（艾司洛尔尔）；）；减弱心肌收减弱心肌收缩缩力：倍他力：倍他乐乐克克。 4 4、绝对绝对 卧床休息，卧床休息，镇镇静：安定、阿普静：安定、阿普唑仑唑仑 5 5、控制心衰，保持大便通、控制心衰，保持大便通畅畅。 主动脉夹层的内科治疗 非手术治疗关键：非手术治疗关键： 降低左室射血速度降低左室射血速度 ；降低收缩压；降低收缩压 充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键 收缩压降至收缩压降至100-120mmHg100-120mmHg 心率心率60608080次次/ /分分 主动脉夹层的内科治疗 一、外科适应症：一、外科适应症： 急性近端撕裂（急性近端撕裂（型和型和型型、Stanford AStanford A型型） 急性远端撕裂（急性远端撕裂（型型、Stanford BStanford B型型）伴有以下并发症：）伴有以下并发症： 重要脏器进行性损害，夹层破裂或濒于破裂，主动脉瓣返流，重要脏器进行性损害，夹层破裂或濒于破裂，主动脉瓣返流， 逆向扩展累及升主动脉，逆向扩展累及升主动脉，MarfanMarfan综合征，内科保守治疗失败综合征，内科保守治疗失败 二、一般原则：二、一般原则： 1.Debakey 1.Debakey/ /型主动脉夹层：人工血管置换术型主动脉夹层：人工血管置换术 2.Debakey 2.Debakey型主动脉夹层：手术治疗或经皮覆膜支架腔内隔型主动脉夹层：手术治疗或经皮覆膜支架腔内隔 绝术绝术 主动脉夹层的外科治疗 1、用于Stanford A型夹层 2、Stanford B型夹层合并主动脉破裂、心包填塞、重要系 统受累缺血、夹层动脉迅速扩张等并发症；采用人工血管胸 主动脉置换术，切除病变主动脉，代之以人工血管，手术难 度大，操作复杂。 主动脉夹层的外科治疗 手术治疗：全弓置换术+象鼻支架 主动脉夹层的外科治疗 v主动脉夹层介入治疗 主动脉夹层的外科治疗 目的： v 以介入技术将覆膜支架植入病变动脉血管腔内，将原发破裂口 隔绝，从而达到将高速、高压动脉血流与扩张薄弱的动脉壁分隔及 假腔至达到血栓化的目的。 特点： v 手术微创、简洁、快速、有效 v 患者痛苦小； v 并发症少、轻；康复快 主动脉夹层的外科治疗 介入治疗 适应症: Stanford B型 1、Stanford B型夹层合并重要脏器缺血 2、主动脉迫近破裂 3、顽固性高血压 4、药物不能缓解的持续疼痛 主动脉夹层的外科治疗 介入治疗 禁忌症： 1、第一裂口位于升主动脉的夹层暂时不适合腔内隔绝术。 2、径路血管因严重迂曲、狭窄不能容许输送器通过者不适合腔内隔 绝术。 3、有严重并存疾病如严重的肾功能障碍、心功能衰竭、急性心肌梗 死半年之内、严重的凝血功能障碍等不适合腔内隔绝术者。 4、因恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过1年者不适合腔内治疗。 主动脉夹层的外科治疗 介入治疗 手术方法： 1）经桡动脉或肱动脉径路作大动脉造影 2）切开并分离出股动脉，穿刺股动脉，插入动脉鞘，送入软导丝进 入升主动脉并确信在真腔内后，以交换的方法送入硬导丝； 3）送入支架导管，再次升主动脉造影调整好支架位置后释放支架； 4）作升主动脉造影了解治疗效果； 5）缝合股动脉及切口。 主动脉夹层的外科治疗 介入治疗 堵 隔 支架放置前支架放置后 主动脉夹层的外科治疗 疼痛：与血管撕裂有关 组织灌注量改变：与血液涡流、血管真腔狭窄有关 电解质紊乱 ：与患者食纳较差有关 恐惧、焦虑：与环境陌生，担心疾病愈后有关 舒适的改变：与动脉缺血、夹层形成有关 活动无耐力：与急性疼痛、血压过高有关 主动脉夹层术前护理诊断 有感染的危险：与植入药物支架有关 潜在并发症：术后出血、夹层破裂、猝死 有便秘的危险：与绝对卧床休息有关 舒适的改变：与体位受限有关 知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识 主动脉夹层术后护理诊断 P1 疼痛：与血管撕裂有关 a.绝对卧床休息：采取舒适的体位，避免剧烈翻身、情绪激动。限制探 视，减少干扰。 b.止痛：遵医嘱使用止痛药物，如吗啡、地佐辛等，有效缓解疼痛。 c.控制血压：遵医嘱使用硝普钠持续泵入，严密监测血压的变化，尽可 能将血压控制在(110-120/60-70mmHg)。并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐 、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。 d.持续低流量吸氧。 e.给予低盐低脂饮食：根据患者口味提供易消化（菜汤、稀粥、牛奶） 、富含维生素的食物（西红柿、苹果、橘子、草莓），少量多餐。 主动脉夹层的术前护理 P2 组织灌注量改变：与血液涡流、血管真腔狭窄有关 a、每4 h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。 b、监测24小时尿量（肾动脉） 主动脉夹层的术前护理 P3 电解质紊乱：与患者食纳较差有关 a、评估病人发生低钾的原因。 b、遵医嘱正确补钾：口服补钾、静脉补钾。记录并观 察病人24h尿量 ，注意复查患者电解质。 c、指导病人多吃含钾丰富的水果、蔬菜。比如橘子、香蕉、菠菜等。 主动脉夹层的术前护理 P4 恐惧、焦虑：与环境陌生，担心疾病愈后有关 a、心理护理：帮助病人树立战胜疾病的信心。 b、做好入院宣教：协助患者熟悉同室病友及医院环境。 c、保持环境安静：防止不良刺激。 d、向病人解释：不良情绪会增加机体耗氧量，影响血压、心率变化， 不利疾病的控制。 e、家属陪同。 主动脉夹层的术前护理 P5 舒适的改变：与动脉缺血、夹层形成有关 a、遵医嘱适当使用镇静止痛剂吗啡10 mg稀释后静推，必要时46 h 重复一次。 b、协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环 境，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩腰背部及下肢，转移注意力， 使患者情绪放松。 主动脉夹层的术前护理 P1 有感染的危险：与植入药物支架有关 a、进行药物过敏试验：术前30min遵医嘱使用抗生素，术后严格遵医 嘱按时使用抗生素。 b、术后严格监测体温变化，每4h测体温1次：如有体温异常，应缩短 间隔时间，高热时遵医嘱使用物理降温或药物降温。 c、病人高热时应注意观察有无感染发生，注意病人有无胸痛、背痛现 象，限制家属探视。 d、对持续高热或反复发热的患者进行心理护理，用专业知识消除患者 心里的疑虑。 主动脉夹层的术后护理 P2 潜在并发症：术后出血、夹层破裂、猝死 a、心电监护。 b、准备好抢救设备如：除颤器、抢救车、吸引装置等，随时准备抢救。 c、密切监测生命体征并详细记录危重病人护理单。 d、重视病人主诉，密切观察患者神志、瞳孔、四肢活动情况。 e、应严密观察切口渗血情况，有无血肿和瘀斑，右侧股动脉切口处加压 包扎，术侧下肢平伸制动12h，绝对卧床休息，发现敷料污染及时更换，并 通知医生予以相应处理。 主动脉夹层的术后护理 P3 有便秘的危险：与绝对卧床休息有关 a、评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难 易程度、心理顾 虑等。 b、床边使用坐便器比床上使用便盆较为舒适，可允许病人床边使 用坐便器，排便时应提供隐蔽条件，如屏风遮挡。 c、指导病人采取通便的措施。如进食清淡易消化饮食并及时添加 纤维素丰富的食物；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动； 遵医嘱给予乳果糖。 主动脉夹层的术后护理 P4 舒适度改变：与体位受限有关 卧床期间定时给患者按摩下肢肌肉，协助患者进行肢体被动及主动 功能锻炼。密切观察下肢皮肤颜色及温度、足背动脉搏动，有无肢体麻 木、疼痛等症状，如出现栓塞应给予溶栓治疗。 主动脉夹层的术后护理 P5 知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识 a、向病人及家属解释手术治疗的必要性及大致的手术方式。 b、向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。 c、告知病人疼痛发生变化是立即报告医生。 术后护理 主动脉夹层的术后护理 1、坚持服药： a.出院后患者仍需要严格遵医嘱坚持服用口服降压药，控制心率 药。未经医生同意不可擅自改变药物剂量。 b.主动脉覆膜支架置入手术，由于这类血管内血流速度较快，一 般不容易形成血栓，因此术后不需要常规抗凝治疗。若本身合并冠心 病或者同时进行瓣膜置换术及冠脉搭桥手术，那么需要口服抗凝药（ 阿司匹林、氯吡格雷）。 c.富马酸比索洛尔、贝那普利片应长期服用，注意监测心率、血 压变化，注意有无干咳等药物不良反应。 主动脉夹层的健康宣教 2、定期监测血压： a.高血压病是一种严重危害人类健康，影响生活质量的疾病。临床可 出现：头晕、头痛