重症急性胰腺炎MDT讨论

重症急性胰腺炎MDT病例讨论 1 2 报告 在品种选择上偏向广谱的品种，三代头孢菌素的使用 量明显增大，重新成为使用量最大的抗菌药物，喹诺 酮类药物的构成比也从第三位升至第二位。 目前，我国抗菌药物不合理使用主要表现在：品种 选择、手术患者首次预防用药时机和联合用药等方 面。 近年来，碳青霉烯类抗菌药物的使用量及使用强度均呈增 加趋势，提示现阶段临床对该类抗菌药物的过度依赖，应 当引起关注。 团结 敬业 奉献 创新 中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告 （2017年版） 来自2017年1月抗菌药物临床应用监测网统计数据 2011年2012年2013年2014年2015年2016年 消耗量（万DDDs）184.4210.2236.0299.6350.7429.94 占总总体构成比（）2.63.34.04.75.46.35 使用强度（100DDDs/人天）1.831.852.042.362.61 3.09 消耗金额额（万元）104917.3120096.0133151.0174634.8194691.8224461.0 碳青霉烯类抗菌药物使用情况 世界卫生组织预测，到2050年中国每年将有100万人死于对抗生素具有耐药性 的“超级病菌”，损失会高达20万亿美元。 3 “MDT+AMS” 单一科室诊治或 会诊 呼吸科 感染患者 血液科 ICU 检验科、临床药学、医务部等 传统治疗模式 现 代 诊 疗 模 式 疑难复杂感染性疾病 最佳方案 最佳结果 AMS 最少毒副反应 影像科 感染科 MDT多学科协作 MDT多学科协 作 4 病例特点 典型重症急性胰腺炎诊治病例 伴有严重腹腔感染 CRE感染 多学科合作 5 病史摘要 患者：男，27岁，于2018年5月27日16:00入院。 主诉：饱餐后腹痛1日余 现病史：患者于1日余前饱餐后出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，放散至 腰背部，持续不缓解，排黑便一次，少许。急诊以“急性胰腺炎”收入胰胆 外科。 既往病史：自述高脂血症、前列腺钙化病史，既往急性胰腺炎发作5次。 6 生命体征：T:38.1，P:148次/分，R:45次/分，BP:140/82mmHg。 查体：患者一般状态差，痛苦表情，意识模糊，烦躁，急性病容，腹膨隆 ，全腹部压痛，下腹部为著，反跳痛(+)，肌紧张(+) ，移动性浊音阴性。 经过快速补液、抗休克治疗无明显好转。 患者于17:30出现 “ 心动过速，呼吸困难，自述发病以来一直未排尿” 。 病史摘要 7 辅助检查： 血淀粉酶：1306U/L；血分析：WBC 27.06109/L，NEUT% 91.6% PCT 0.05ng/mL ； CRP 193.00mg/L；氧合指数150； 病史摘要 2018-5-26（发病当日） 8 重症急性胰腺炎 MODS 腹腔积液 高脂血症 初步诊断 9 早期ICU强化治疗 生长抑素及其类似物制剂 液体复苏 脏器功能保护 氧疗,机械通气 ICU早期持续性 血液滤过治疗 阶段性营养支持模式 治疗经过 1 0 治疗经过 5月29日（D2） 查体：T 38.3，P 107次/分，BP 108/55mmHg，气管插管，呼吸机辅助呼 吸,氧浓度60%。患者一般状态差，意识烦躁，全腹压痛，下腹为重，肌紧张 。 辅助检查： 床旁彩超检查：右侧胸腔积液 胸片：双肺纹理增强，双肺野透过度减低，肋膈角消失 血分析：WBC 15.17109/L， NEUT% 84.34%； PCT 4.62ng/mL； CRP 266mg/L；肌酐126.20umol/L；血气分析：PaO278mmHg。 处置：右侧胸腔穿刺引流，胸水送细菌培养 11 5-28（D1） 治疗经过 1 2 讨论1 该患者抗感染方案如何确定？ 13 14 脓毒症的筛查 快速SOFA（qSOFA） 格拉斯哥评评分 13分以下 收缩压缩压 100 mmHg以下 (1 mmHg=0.133 kPa) 呼吸频率 22次/分以上 以上3项项中符合2项项，疑似脓脓毒症。 可床旁快速重复评评价感染患者是否可能有不良预预后 疑似感染病人的诊断流程 JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10 15 序贯性器官功能衰竭评估（序贯性器官功能衰竭评估（SOFASOFA） 16 对于普通院内疑似感染人群而言，SOFA 2 者的整体病死率约 10%， 显著高于 S-T 段抬高心肌梗死 8.1% 的整体病死率。同样，SOFA 2 者要比 SOFA MICT MIC）:-:-内酰胺类（青霉素类内酰胺类（青霉素类, ,头孢菌素类头孢菌素类, ,氨曲南氨曲南, ,碳青霉烯类碳青霉烯类 ）, ,利奈唑胺利奈唑胺, ,大环内酯类大环内酯类, ,氟胞嘧啶氟胞嘧啶, ,克林霉素克林霉素 1 时间依赖性时间依赖性长长PAEPAE（AUCAUC0-24 0-24/MIC /MIC）：万古霉素）：万古霉素, ,去甲万古霉素去甲万古霉素, ,替考拉宁替考拉宁, ,替加环素替加环素, , 氟康唑 氟康唑 , ,四环素四环素, ,阿奇霉素阿奇霉素 2 ! 3 浓度依赖性浓度依赖性（C Cmax max/MIC /MIC、AUCAUC0-24 0-24/MIC /MIC）：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类、两性霉）：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类、两性霉 素素B B 24 抗菌药物分类PK/PD参数参考值 -内酰胺类TMIC50a，70b 氨基糖苷类Cmax/MIC1012 氟喹诺酮类AUC/MIC25a，100b 奎奴普丁/达福普汀 AUC/MIC50c，70d 利奈唑胺AUC/MIC80 万古霉素AUC/MIC400 达托霉素AUC/MIC189e 替加环素AUC/MIC7，20f a：轻度感染 免疫功能正常者； b:重度感染和免疫功能受损者； c:7.5 mg/kg q12 h， d:7.5 mg/kg q8 h； e:基于临床前研究；f:葡萄球菌与链球菌 抗菌药物PK/PD参数参考值 25 剂量调整 维持剂量初始剂量 根据PK-PD调整抗生素剂量 26 Chest.2011; 139(5):1210-1220 对于内酰胺类抗菌药物，第一日应给予高剂量，因为Vd大幅度的 提高，肾功能损害患者，维持剂量应减少（好于延长给药间隔） 27 我们的方案(讨论结果) 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 3.0 q8h ivgtt 28 5月30日（D3） 查体：T：37.4，P：90次/分，R：23次/分，BP：128/61mmHg。 患者一般状态差，躁动、镇静中，气管插管、呼吸机辅助呼吸， 全腹部压痛，下腹部为著，有反跳痛。 辅助检查： 血分析：WBC14.60109/L ， NEUT% 78.64%； PCT 10.67ng/mL ； CRP 470mg/L； 胸水常规检测：白细胞1180/mm3 处置：行彩超引导下左侧胸腔穿刺引流，当日引流出1000mL液体 29 治疗经过 5月31日（D4） 行彩超引导下腹腔置管引流，引流出黑褐色腹水300ml,送检。 30 治疗经过 6月2日（D6） 查体：T 36.8，P 106次/分，R 45次/分，BP 139/70mmHg，SaO2 92% 。患者一般状态差，躁动、镇静中，双侧胸腔置管引出褐色引流液 130ml，全腹部压痛，下腹部为著，有反跳痛，腹腔置管引流黑褐色腹 水200ml。 辅助检查： 血分析：WBC 25.67109/L ， NEUT% 81.44%； PCT 6.44ng/mL ； CRP 336mg/L；肾功能：肌酐109.10umol/L 31 治疗经过 32 6月2日（D6）胸水细菌培养 6月3日（D7) 腹水细菌培养 33 讨论 2 患者一般状态差，白细胞升高明显，入院第6天胸水细菌培养出耐 甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，入院第7天腹水培养出粪肠球菌， 感染治疗方案如何调整？ 34 35 6月2日（D6）胸水细菌培养 6月3日（D7) 腹水细菌培养 36 Eur J Clin Pharmacol 2016 Jun;72(6):697-702. Methods: Sixty-seven patients with SAP were included. The FPIA method was used to measure vancomycin serum trough concentrations. 在SAP患者中，万古霉素的谷浓度显著降低。为了确保疗效，需要加 大万古霉素的剂量。 3 7 SIRS 低蛋白 血症 SIRS 破坏血管内皮及实质细胞毛细血 管通透性增加药物渗漏 血药浓度 SIRS 心输出量 第三间隙液体 Vd 血药浓度 低蛋白血症游离药物 肾脏清除游离 药物 CL 清除相血药浓度 可能的原因 3 8 1. Adapted fHoneybourne D, et al. J Antimicrob Chemother. 2003;51:1431-4 and erratum 2003;52;536. 2. Gee T, et al. Antimrom icrob Agents Chemother. 2001;45:1843-6. 3. Lovering AC, et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:73-7. 4. Pfizer Inc., data on file. 5. Gendjar SR, et al. ASN/ISN WCN 2001, Abstract 2205. 组织/体液利奈唑胺给药剂量药物浓度 (mg/L) 血浆/血清 组织/体液 穿透率 (%) 上皮细胞衬液1600 mg q12h PO (6剂)13.425.1200 炎性水泡液2600 mg q12h PO (5剂)18.316.4104 骨3600 mg q12h IV (2剂)15.88.660 肌肉3600 mg q12h IV (2剂)15.813.494 脑脊液410 mg/kg ( 600 mg) IV (4-5剂) 10.37.571 腹膜透析液5600 mg PO (1剂)11.26.961 利奈唑胺体液和组织穿透性好 3 9 40 我们的方案（讨论结果） 加用利奈唑胺注射液0.6g q12 ivgtt 41 抗感染方案调整为 药物分类 药物途径 抗感染 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 3.0 q8 ivgtt 利奈唑唑胺注射液0.6gq12 ivgtt 6月9日（D13） 主诉：右上腹疼痛 查体：一般状态转好，右上腹压痛阳性，Murphy征（+） 超声提示:胆囊张力增大，胆囊壁增厚，胆汁透声差。 处置： 1.考虑可能为“急性非结石性胆囊炎”行彩超引导下胆囊造瘘术 2.脱呼吸机，拔气管插管 治疗经过 4 2 6月11日（D15） 主诉：可进半流食，有自主排气、排便 查体：T 37，P 110次/分，BP 135/98mmHg，SaO:97%。患者意识清 楚，一般状态可，左侧腹腔引流管通畅在位，引出淡绿色液体约50ml ，胆囊造瘘管内引流有少量胆汁。 处置：转出ICU，转入胰胆外科 治疗经过 4 3 辅助检查 治疗经过 4 4 6月17日（D21） 主诉：无发热，无腹痛 ，无呕吐，无腹胀，进流食。 查体：生命体征平稳，胆囊穿刺造瘘管通畅，引出胆汁约40ml。左侧腹 腔穿刺引流管1枚，通畅在位，引出褐色浑浊液体40ml。 辅助检查： 血分析：WBC 9.73109/L ， NEUT% 69.54%， PLT 479.10109/L PCT： 0.09ng/L ; CRP： 22.90mg/L; 处置：冲洗腹腔穿刺管，拔除胆囊造瘘管；停用所有抗菌药物。 治疗经过 4 5 6-19（D23） 4 6 6月26日（D30） 主诉：寒战、发热，最高达40.0，恶心，呕吐。 查体：一般状态尚可，左侧腹腔穿刺引流管引出褐色浑浊液体约60ml 。 辅助检查： 急检血分析：WBC 29.58109/L， NEUT% 89.70% 治疗经过 4 7 6-26(D30) 4 8 此时抗菌药物的选择？ 与患者及家属沟通，建议行胰周坏死组织清除，患者及家属拒绝 讨论3 4 9 复杂性腹腔感染治疗原则 The key factors in the effective treatment of cIAIs are A.a prompt diagnosis, B.adequate resuscitation, C.early initiation of appropriate antibiotic therapy, D.early and effective source control, E.reassessment of the clinical response and appropriate adjustment of the management strategy. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infectionsJ. World journal of emergency surgery : WJES, 2017, 12:29. 5 0 SURGICAL INFECTIONS .2017,18(1) 5 1 我们的方案 6月27日（D31）处置： 药物分类 药物用法 抗感染亚胺培南西司他丁钠1.0gQ8h ivgtt 5 2 6月29日（D33） 主诉：无发热 查体：一般状态良好，左侧腹腔穿刺引流管通畅在位，引出褐色 浑浊液体约110ml。 辅助检查： 血分析：WBC 7.18109/L ， NEUT% 67.90% PCT：0.63ng/ml ； CRP：97.40 mg/L 治疗经过 5 3 7月3日（D37） 主诉：发热、伴寒战，最高达39。 查体：一般状态尚可，左侧腹腔穿刺引流管引出褐色浑浊液体约80ml。 辅助检查： 血分析：WBC 14.64109/L ， NEUT% 81.64%； PCT：0.19ng/ml 治疗经过 5 4 7月5日（D39） 腹部CT:急性胰腺炎 胰周感染 5 5 7月6日（D40） 医生与患者及家属沟通后，患者及家属同意手术治疗 处置：急诊行 “胰周坏死组织清除引流术”。沿PCD管扩创，经腹膜 后间隙打通脓腔，引出大量脓血性液体，清除部分坏死组织，脓腔放 置3枚引流管。 治疗经过 5 6 5 7 治疗经过 7月7日（D41、术后第1日） 主诉：切口疼痛，发热，最高达38.4。 查体：一般状态尚可，腹腔穿刺引流管3枚，通畅在位，引出棕褐色液体 约100ml。 辅助检查: 血分析：WBC 19.98109/L ， NEUT% 93.24% PCT： 0.45ng/ml ； CRP：170.00mg/L 5 8 7月9日（D43、术后第3天） 主诉：发热，最高达38.9，排气排便可，尿量少。 查体：一般状态可，腹腔引流管3枚，通畅在位，引出棕褐色液体约 200ml。 辅助检查： 血分析：WBC 15.61109/L， NEUT% 89.64% PCT：1.59ng/L ； CRP： 144.00mg/L 处置：采用套管负压引流冲洗。 治疗经过 5 9 7月9日（D43、术后第3天） 6 0 7月12日（D46） 主诉：间断性发热，最高40，伴畏寒，排气、排便可。 查体：一般状态尚可，切口敷料清洁完整，脓血性渗出，双下肢无水 肿。腹腔引流管2枚，通畅在位，引出棕褐色脓性液体约120ml。 辅助检查： 血分析：WBC 13.38109/L， NEUT% 83.21%； PCT：0.67ng/L ； CRP： 91.70mg/L； 脓汁培养结果回报：耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（CRKP） 治疗经过 6 1 62 讨论4 CRE分离的情况及耐药情况如何？ 抗感染方案的制定？ 6 3 CHINET肺炎克雷伯菌对碳氢酶烯类耐药性变迁 64 2017年CHINET各医院分离肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率 （66-1838株） 65 66 常见治疗CRE感染的药物 磷霉素 多粘菌素 替加环素 氨基糖苷类 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 1.Lee CR, et al. Front Microbiol. 2016 Jun 13;7:895. 2.Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S15-25. 67 Clin Microbiol rev. 2018 Feb 14;31(2). 68 International Journal of Infectious Diseases 18 (2014) 6267 69 药物分类 药物用法 抗感染 注射用替加环素注射液50mg（首剂加倍） Q12 ivgtt 硫酸依替米星氯化钠注射液0.3g Qd ivgtt 我们的方案（讨论结果） 7月12日（术后第6日） 7 0 7月14日（D48） 主诉：间断性发热，最高37.8，恶心、呕吐。 查体：切口脓性渗出，腹腔引流管1枚，通畅在位，引出棕褐色液体约 50ml。套管引流出50-100ml/天脓汁。 辅助检查： 血分析：WBC 11.77109/L， NEUT% 80.44%； PCT：0.22ng/L ； CRP： 65.30mg/L； 治疗经过 7 1 7-15（D49） 7 2 7月17日（D51） 主诉：恶心、剧烈呕吐，进食差，腹痛，无发热。 查体：一般状态尚可，切口敷料清洁完整，少量脓性渗出，腹腔引流管 1枚，通畅在位，引出棕褐色液体少量。 辅助检查： 血分析：WBC 47.48109/L ， NEUT% 93.54% ； PCT：0.47ng/L 治疗经过 血液科会诊：考虑患者白细胞升高为继发性的，建议积极抗炎、治疗 原发病，如血象持续上升，建议完善骨穿、染色体等检查。 7 3 讨论 5 患者感染症状已明显缓解，但血象异常升高，原因是什么？ 7 4 7 5 我们的方案（讨论结果） 停用替加环素与依替米星（联合应用7日） 7 6 治疗经过 7月20日（D54） 主诉：无发热、无腹痛、食欲可 查体：一般状态良，腹腔引流管1枚，通畅在位，引出少量液体。 辅助检查： 血分析：WBC：16.01109/L， NEUT% 87.2