侯凡凡创伤并发急性肾损伤诊断与防治课件

创伤并发急性肾损伤 诊断与防治 侯凡凡 南方医科大学肾脏病研究所 南方医院肾内科 急性肾损伤的诊断与防治 v 急性肾损伤（AKI）是创伤后的严重并发症，是死 亡率和致残率增加的重要原因 v 已报告的发生率（0.16.0）和死亡率（7 83）变异很大 v 造成差异的原因与AKI的诊断标准不统一有关 v 尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚 无明显改善 Brown CVR, et al. J Am Coll Surg, 2008；206：426 创伤后急性肾损伤 v 33,376例创伤病人，急性肾损伤（血清肌酐值 2mg/dl）发生率1%，死亡率38% v 血清肌酐增高的平均峰值在入院后的71天 v 20%急性肾损伤需要透析治疗 v 仅56%出院前肾功能完全恢复正常 Brown CVR, et al. J Am Coll Surg, 2008；206：426 影响创伤后急性肾损伤存活率的因素 Brown CVR, et al. J Am Coll Surg, 2008；206：426 急性肾损伤的诊断标准 急性肾损伤的RIFLE诊断标准 Crit Care, 2006；8：R204 2004年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative） 工作组制定 *按急性肾损伤的程度分层进行分类 危险（Risk） 损伤（Injury） 衰竭（Failure） 肾功能丧失（Loss of kidney function） 终末期肾脏病（End-stage kidney disease） RIFLE分类标准 Crit Care 2004：8：R204 分类GFR标准尿量标准 危险Scr 50或GFR 25尿量4周 终末期肾衰终末期肾衰3月 RIFLE标准的临床应用 * 2004.82007.6共发表24篇研究用RIFLE诊断急性 肾损伤 * 共71,000患者，包括ICU人群、脓毒血症、心脏手 术后、肝移植、腹主动脉手术，一般人群、儿科 ICU * 其中13项研究有按RIFLE分类的患者死亡率资料 Kidney Int 2007 Risk与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加 Injury与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加 Failure与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加 3945例交通伤急性肾损伤的预后分析 Yuan F，Hou FF, et al. Clin Nephrol 2009：71：669 3945例交通伤急性肾损伤的肾脏预后分析 Yuan F，Hou FF, et al. Clin Nephrol 2009：71：669 修订的RIFLE标准AKIN（2007） * 近期有资料报告，既便Scr很小（0.3mg/dl） 幅度的变化也会影响预后 * 为了增加诊断的敏感性，简化诊断，Acute Kidney Injury Network 对RIFLE作了修订， 制定了AKIN标准 Crit Care 2007； 11：R31 修订的RIFLE标准AKIN（2007） 急性肾损伤诊断标准：突发（48小时内）的肾功 能减退 以血清肌酐绝对值增加0.3mg/dl (26.4mol/L) 或 较基线增加50以上或尿量减少(160mg/ 天；氢氯噻嗪50mg/天；氯噻嗪1000mg/天）的 最大剂量，再增加剂量不会有额外效应 Neuberg GW，Am Heart J 2002：114：21 利尿剂对急性肾损伤发生率的影响 * 过度使用利尿剂导致容量，心输出量，GFR * 增加其他治疗药物对肾脏的毒性反应（造影剂、利 尿剂、抗生素等） * SDLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心 衰/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭的死 亡率 Gregg C，Am J Med 2006：119：s17 3945例交通伤急性肾损伤的危险因素分析 Yuan F，Hou FF, et al. Clin Nephrol 2009：71：669 利尿剂对急性肾损伤发生率的影响 * 利尿剂的应用需仔细平衡：有效缓解容量 过度负荷又不引起不良反应 * 持续输注比一次大量注射更为有效而安全 McBride BF，Pharmacotherapy 2003：23：997 急性肾损伤的透析治疗 透析治疗在急性肾损伤的应用 * 危重症急性肾损伤 56患者需要透析治 疗，院内死亡率5080 * 自60年前开始用血透治疗第1例急性肾衰以来 ，目前对于透析治疗急性肾损伤的最佳时机 、模式和剂量仍有争议 JAMA 2008：299：793 急性肾损伤透析治疗的指征 * 急性肾损伤何时开始和停止透析治疗缺乏统一标准 * 急性肾损伤工作组（AKI Network）2006年在 Vancouver召开会议，复习文献并制定进行有关共识 急性肾损伤时透析治疗的指征 急性肾损伤时何时开始、何时停止透析治疗 CJASN 2008：3：876 急性肾损伤患者开始透析治疗的指征 CJASN 2008：3：876 指征特点绝对/相对 代谢异常BUN76mg/dl（27mmol/L）相对 BUN100mg/dl（35.7mmol/L）绝对 高钾血症6mEq/L相对 高钾血症6mEq/L伴ECG异常绝对 血钾紊乱相对 高镁血症8mEq/L（4mmol/L）相对 高镁血症8mEq/L伴少尿和深腱反射消失绝对 CJASN 2008：3：876 指征特点绝对/相对 酸中毒pH7.15相对 pH100mg/dl时透析治疗死亡率 低，有研究有不同结论 * 严重高钾血症是透析治疗的绝对指征 急性肾损伤何时停止透析治疗？ * 尚无研究回答何时应停止透析治疗或连续 性血液净化治疗 * 决定停止治疗或改变治疗模式取决于众多 因素（病人状态：尿量、容量、血流动力 学等；费用、医生经验等） 需要研究的主要问题 * 透析治疗早晚是否影响急性肾损伤预后？ * 停止透析治疗的时间是否影响急性肾损伤的预 后和肾脏恢复？ 需至少1600例，接受透析治疗并达到一定的 Kt/V，尿素下降率，时间平均尿素，或治疗的 剂量（ml/kg/h） 小 结 * 急性肾损伤增加创伤病人的死亡率和致残率，是创伤病 人的严重并发症 * RIFLE和AKIN标准对创伤后急性肾衰进行分层诊断能 够有