院内静脉治疗汇报

遂宁市第一人民医院 静脉治疗专科培训院内汇报 遂宁市第一人民医院 什么是静脉治疗？ 遂宁市第一人民医院 初步认识静脉治疗 8月31日-9月21日 理论学习 新手上路，手把手教授 9月22日-10月21日 NICU 倾囊相授，需要加强 10月10日-10月11日 二综病房 期待成长，日子太快 10月24日-10月28日 门诊置管中心 我们在华西的日子 理论收获 收获 静脉治疗专 业知识 静脉输液并 发症专业知 识 血管通路的 选择 安全用药的 专业知识 论文的撰写 专业发 展的 前景 操作收获 收获 血管通路的 维护 PICC的置 入 血管通路的 拔除 颈内阻断法 三通正压溶 栓法 PICC异位 的调整 遂宁市第一人民医院 3 2 4 PICC的管理 1 静脉治疗的并发症 合理用药 静脉输液治疗相关及护理 目 录 遂宁市第一人民医院 药物的性 质及药物 的相互作 用 药物的性质对 静脉输液的影 响 静脉输液用 药原则及注 意事项 一、合理用药 （一）PH值对穿刺血管的影响 生理情况下，人体血浆PH值为7.35-7.45， 过酸或过碱均可干扰血管内膜的正常代谢和机能 ，引起静脉炎 ph4.1为强酸性，ph9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 药物性质对静脉输液的影响 2016 INS指南推荐输输注药药液的PH值值宜在6-8 2016 INS 指南建议：输注过酸或过碱的药物（PH5或者9），应采用中心 静脉给药，让药物由上腔静脉直接进入心脏，加快血液稀释，缩短药物在静脉 管径内停留的时间，直接进行血液循环，减少了对外周静脉血管的刺激。 PH检索来自459种中西药注射剂配伍变化及临床应用检索表 常见药物的PH值 遂宁市第一人民医院 （二）渗透压对穿刺血管的影响 当人体血浆渗透压正常范围为280- 310mOsm/L渗透压越高，静脉刺激越 大 研究证明渗透压大于600mOsm/L 的药物可在24小时内造成化学性静脉. 遂宁市第一人民医院 2016 INS 指南建议：渗透压 600mOsm/L时，采用中心静脉通路给药。 遂宁市第一人民医院 渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险600mOsm/L 中度危险400-60mOsm/L 低度危险400mOsm/L研究证明渗透压大于 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉 炎 指南建议：渗透压大于600mOsm/L，应选用中心 静脉置管 链接ICU科室常用静脉治疗药物的渗透压 遂宁市第一人民医院 二：管道的管理 遂宁市第一人民医院 遂宁市第一人民医院 导管选择的标准 INS标准：在满足治疗方案的前提下选择： 管径最细 长度最短 创伤性最小的装置 遂宁市第一人民医院 外周静脉导导管-头头皮钢针钢针 遂宁市第一人民医院 外周静脉导管-头皮钢针 适应症 用于经周围静脉输注无刺激、无腐蚀剂溶液或药物 单次短时间输液：4小时的输液治疗 短期静脉输液：输液疗程在3天之类且输液量及药量不多者 静脉采血 2016INS指南建议：一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀 性药物不应使用一次性静脉输液钢针。 遂宁市第一人民医院 外周静脉导管-头皮钢针 优优点 缺点 1.价格低1.活动受限 2.操作简单容易穿刺2.高渗漏率，不能保留 3.反复穿刺的痛苦 4.针刺伤的概率增加 遂宁市第一人民医院 遂宁市第一人民医院 外周静脉导管-留置针 发明：1964年 类型：开放式留置针、密闭式留置针（普通型） 密闭式留置针（安全型） 型号：24G、22G、20G、18G、16G、14G 黄色 蓝色 红色 20 ml/ min 20 ml/ min 20 ml/ min 遂宁市第一人民医院 不同型号留置针用途 型号直径与长长度流速ml/min用途 24G0.7*19mm19-23.5常规小儿输液、血管脆、 细小 22G0.7*19mm30-37.5常规小儿输液、成人细 小、脆血管 20G1.1*30mm48-55常规手术、输血、成人输 液 18G1.3*30mm88-97快速、大剂量谁也、输 血、常规手术 16G1.5*30mm97快速、大容量输注、高危 外科手术、复合创伤 遂宁市第一人民医院 外周静脉导管-留置针 优优点 缺点 费用价格低廉不能超过96小时 方便操作步骤已被广泛接受堵管率、脱出率高 通常为护士操作静脉炎发生率高 药物可能过分刺激外周血管 病人最终可能没有穿刺的血管 遂宁市第一人民医院 外周静脉导管-留置针 适应症： 1.输液时间在一周以内的短期输液治疗 2.老人、小儿、躁动不安的患者 3.输全血或血液制品的患者 4.需做糖耐量实验及连续多次采集血标本的患者等 5.不宜用于腐蚀性药物等持续性输液输注 6.留置时间72-96小时 2016INS指南建议：外周静脉留置针宜用于短期静脉输 液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。 遂宁市第一人民医院 遂宁市第一人民医院 中心静脉导管CVC 适应症： 间歇性、连续性或每日静脉输液治疗 刺激性的药物/溶液 间歇或连续的输注 以极端的渗透压或PH值治疗（TPN） 需要输注大容量 多样、不相容的治疗用药 指南建议：CVC可用于任何性质的药物输注、血液 动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂 （耐高压导管除外）。 遂宁市第一人民医院 遂宁市第一人民医院 三：经外周静脉置入中心静脉导管PICC 外周静脉置入中心静脉导管（ PICC）：经外周静脉（贵要静 脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺 ，导管尖端位于上腔静脉或上腔 静脉与右心房交界处的导管 中期至长期的静脉输液治疗 方法：1.传统穿刺 2. 改良赛丁格技术(MST) 3.超声引导下改良赛丁格 技术 遂宁市第一人民医院 遂宁市第一人民医院 经外周静脉置入中心静脉导管PICC 优点： 缺点 插管操作简单 价格较贵 可床旁操作 必须由具有资质的人员操作 避免反复穿刺需在床旁B超引导下完成 避免了刺激性药物/化疗药物对患者血管的损伤， 保护血管 长期治疗的血管通路，可长达一年以上 PICC较CVC的危险性低，避免了颈部和胸部 穿刺引起的严重并发症 感染的发生率较CVC低，3% 解决了外周血管条件差的患者输液难题 遂宁市第一人民医院 经外周静脉置入中心静脉导管(PICC) 适应症： 早产儿 长期输液（疗程7天以上），留置时间长达一 年 胃肠外营养（TPN） 化疗及刺激性高浓度的药物 缺乏外周静脉通路的患者 需用极限的渗透压和酸碱度药物治疗 指南建议：PICC宜用于中长期静脉治疗，可 用于任何性质的药物输注，不应用于高压注 射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压 导管除外）。 遂宁市第一人民医院 PICC与CVC比较 PICCCVC 外周穿刺颈颈内、锁锁骨下穿刺 穿刺危险险小盲穿 穿刺成功率较较高，有可视视血管穿刺并发发症危险险 外周置管躯干部位置管 感染率低（2%）感染率高（1-10%） 留置时间长时间长 （数月至一年）短期置管 稳稳定状态态下静脉输输液急重症、大手术术可测测CVP 护护士操作医生穿刺 遂宁市第一人民医院 工具种类类留置时时 间间 酸碱度及渗透压压导导管末端位置适应应症 PVC72-96 小时时 酸碱度5.0-9.0渗透 压压600mOsm/kg 腋静脉下的任何 外周静脉 短期治疗疗 低成本器材 PICC中期治 疗疗7天-1 年 酸碱度：任意渗透 压压：任意 上腔静脉刺激性药药物 多次采血 长长期治疗疗（家庭治疗疗） 相对对低成本器材 CVC短期治 疗疗1 月 酸碱度：任意渗透 压压：任意 上腔静脉/下腔静 脉 刺激性药药物 多次采血 相对对低成本器材 遂宁市第一人民医院 遂宁市第一人民医院 输液港（Port） 输液港是一种可以完成植入人体 内的闭合静脉输液系统，主要由 供穿刺者注射座机静脉导管两部 分组成 优点：长期输液 对活动限制度最低 缺点： 在手术室或导管室埋植 撤除输液港需要做一次小 小的手术价格较昂贵 遂宁市第一人民医院 不同静脉穿刺工具选择及应用 静脉工具应应用 颈颈外治疗疗采血针针小儿静脉采血，院前急救输输液 颈颈内静脉CVC导导管、大型号留置 针针、血液透析管 穿刺困难难者、大手术术患者或血液透析 临时临时 通路 手背静脉22G、24G留置针针短期静脉输输液治疗疗，无刺激性药药物 前臂静脉16-24G留置针针、 PICC、中长导长导 管、采 血针针 短期、中长长期静脉输输液治疗疗，静脉采 血 上臂静脉PICC、中长导长导 管中长长期静脉输输液治疗疗 锁锁骨下静脉CVC、输输液管、cuff管中长长期静脉输输液治疗疗、长长期血液透析 管路 股静脉采血针针、介入导导管、血 液透析管 静脉采血、心导导管检查术检查术 、介入手术术 治疗疗、血液透析临时临时 通路 下肢静脉22G、24G留置针针，婴婴 幼儿PICC 短期、中长长期静脉输输液治疗疗 遂宁市第一人民医院 导管的维护 临床上怎样进行管道的维护，如何冲封管？ 指南建议： 6.5 静脉导管的维护 6.5.1 冲管及封管 6.5.1.1 经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管 在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血 液来确定导管在静脉内。 6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以 上注射器或一次性专用冲洗装置。 6.5.1.3 给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐 水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进 一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。 遂宁市第一人民医院 6.5.1.4 输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理 盐水或肝素盐水正压封管。 6.5.1.5 肝素盐水的浓度：输液港可用100U/ml，PICC及 CVC可用010u/ml。 6.5.1.8 PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次 封管手法：正压式封管法 边推注药物边拔针，推注过程中拔出针头 遂宁市第一人民医院 冲管手法：脉冲式冲管法 小 漩涡 不断的冲洗方法 脉冲式冲洗方法： 推一下，停一下 遂宁市第一人民医院 6.5.2 敷料的更换换 6.5.2.1 应每日观察穿刺 点及周围皮肤的完整性。 6.5.2.2 无菌透明敷料应 至少每7天更换一次，无菌 纱布敷料应至少每2天更换 一次；若穿刺部位发生渗 液、渗血时应及时更换敷料 ；穿刺部位的敷料发生松 动、污染等完整性受损时应 立即更换。 123 1 2 3 遂宁市第一人民医院 遂宁市第一人民医院 遂宁市第一人民医院 PICC置管的维护： 一：冲管：定义，在输液前、后和两种有配伍禁忌的 药物之间，用生理盐水脉冲式冲管的方法。 目的：避免导管堵塞以及药物发生相互作用。 二、封管：定义：输液完毕将肝素盐水正压注入导管内。 目地：防止血液回流凝集堵管，保持通畅。 特别注意，PICC所有的冲封管的空针必须是要大于 10cm以上的。 遂宁市第一人民医院 遂宁市第一人民医院 封管液的配置：肝素盐水的使用浓度 成人：10至100U/ml，可用0至10U/ml. 小儿：可用0至10U/ml。 新生儿PICC使用无防腐剂的生理盐水，每8小时冲管一次。 血透患者：1000U/ml。 注意事项： 1、脉冲式冲管 推一下停一下 2、正压封管 将注射器或头皮针退至肝素帽内， 剩余0.5至1ml封管夜时，边退的正压的方法拔出针头 3、不要使用暴力冲管 PICC禁止使用小于10ml的注射器， 因为压力太大，容易发生PICC管道破损。 遂宁市第一人民医院 三：静脉治疗并发症 静脉炎 渗出和外渗 导管破裂 导管相关性静脉血栓 . 局部并发 症 发热反应 过敏反应 空气栓塞 导管相关血流感染 . 全身并发 症 遂宁市第一人民医院 静脉治疗并发症：静脉炎 1、静脉炎： 是由于物理，化学或生物等因素对血管内壁 的刺 激而导致血管壁的炎症表现。可分为机械性 静脉 炎，化学性静脉炎，感染性静脉炎，细菌性 静脉炎 遂宁市第一人民医院 静脉部位直径(mm) 血流速度（ml/min） 手背静脉2-510 前臂静脉620-40 肘部头头静脉840-95 肘部贵贵要静脉10100-300 腋静脉16800-1000 锁锁骨下静脉191000-1500 右无名静脉191000-1500 上腔静脉202000-2500 常用静脉管腔直径及血流速度 遂宁市第一人民医院 （一）：机械性静脉炎 预防： 1、评估血管到位 2、穿刺部位 3、心里护理 4、提高穿刺技术 5、妥善固定导管 6、植入PICC 处理： 1、抬高患肢（高于心脏平面 ）。 2、肿胀部位 遵医嘱给予50%的硫酸镁湿热敷。 3、遵医嘱使 用水胶体辅料等对症处理。 遂宁市第一人民医院 （二）化学性静脉炎： 是由于化学消毒进入血管或输注的液体损伤静脉壁内膜上皮细胞所致。化学性静 脉炎是化学治疗时最严重的并发症之一。 预防： 1、健康教育 2、评估治疗方案 3、合理选择工具 4、合理选择血管 5、掌握化疗药物的输注浓度和方法 6、正确的冲封管 7、加强责任心 处理：1、抬高患肢。 2、传统的方法 物理治 疗 喜辽妥 外涂 水胶体 敷料 硫酸镁 湿热敷 遂宁市第一人民医院 （三）感染性静脉炎： 是指细菌感染导管留置静脉内膜所致。细菌来源多是穿刺时或 导管留置时间由外界传入。 预防： 1、预防感染 2、选择合适导管 3、严格遵循手卫生规范 4、严格执行无菌技术规程 5、正确的导管维护 6、拔管 处理 ： 1、密切患者局部的情况 2、遵医嘱使用抗生素 3 、血培养检查 遂宁市第一人民医院 （四）血栓性静脉炎 指静脉血管内急性非化脓性炎症同时伴有血栓形成， 是一种常见的血管血栓性疾病，病变主要累计四肢 浅静脉和深静脉。 预防： 1、掌握只管适应症和禁忌症 2、提高操作技术，正确脉冲式冲管和正压式封管 3、置管后指导，可适当的活动，加强营养以及喝