医学课件外科学阑尾炎

阑 尾 炎 appendicitis 1 解剖与生理 手术中沿结肠带向下追 踪可找到阑尾。 大小:5-100.5-0.7cm。 体表投影:McBureny点 阑尾位置常见六种:回肠 前位、盆位、盲肠后位 、盲肠下位、盲肠外位 、回肠后位等 (图)。少 见的如腹膜后位。 a:盲肠右位 b:盲肠前位 c:回肠右位 d: 回肠前位 e:回肠下位 f:盲肠内位 g:盲肠下位 h:盲肠外位 2 3 4 回肠前位 回肠后位 盆位 盲肠下位 盲肠外侧位 盲肠后位 5 6 解剖与生理 动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支 。 静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎 可引起门静脉炎或肝脓肿。 阑尾神经传入脊髓节段在10、11，故阑尾炎 初期表现为上腹或脐周牵涉痛。 阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。 显微外科:利用自体阑尾移植替代某些管道如 输尿管、尿道的缺损和狭窄。 7 8 9 10 11 急性阑尾炎acute appendicitis 【概述】 急腹症的首位。 青少年多见 。 1886年Fitz首先命名。 1889年McBureny提出外科手术治疗。以他 的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。 死亡率已降至0.1左右。 转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。 12 【病因学】 阑尾管腔阻塞 阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管 腔易于阻塞。 淋巴小结增生占60%、粪石占35%、异物、 炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。 管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内 压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧 。 细菌入侵 多为G和厌氧菌。 13 急性阑尾炎病因病理 细菌感 染 阑尾阻 塞 坏疽性 阑尾炎 化脓性 阑尾炎 阑尾 穿孔 弥蔓性 腹膜炎 局部脓肿 死亡 单纯性 阑尾炎 炎症 消退 痊愈 神经反射 14 【病理类型】 急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有 少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性 白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。 急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:病变扩展到肌层和 浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面 覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿 形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。 急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎:阑尾壁的全部或一部分 全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿 孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性 腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腔 内脓液呈血性。 病理转归:炎症消退、炎症局限化、炎症扩散 15 正常 阑尾 急性阑尾 炎 慢性阑尾炎 阑尾周围脓肿 吸收 急性单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎 坏疽性阑尾炎 弥蔓性 腹膜炎 死 亡 16 【临床表现】 腹痛: 开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不 固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩 引起的内脏神经反射性疼痛。 数小时(6-8h)后，腹痛转移并固定在右下腹部 ，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜 受到刺激引起的体神经定位疼痛。 7080转移性，也有一开始就表现右下腹 痛。 不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差 异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可 暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧 。 17 胃肠道症状： 全身症状： 恶心、呕吐最常见 ，早期为反射性，晚 期与腹膜炎有关。 便秘或腹泻。 盆腔位阑尾炎时， 炎症刺激直肠和膀胱 ，引起里急后重和尿 频。 腹膜炎肠麻痹出现 腹胀和停止排气排便 、持续性呕吐。 乏力、头痛、发热等 全身中毒症状，体温 多在37.5-39之间 。 化脓性、坏疽性阑尾 炎或腹膜炎:畏寒、 高热，体温可达39 -40以上。 门静脉炎:黄疸。 18 体征： 强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。 平卧时，右髋常呈屈曲位。 右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位 置变异而改变，但始终固定在一个位置。病 变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固 定于右下腹部。 腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg 征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺 激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿 孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人 或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显 。 19 特殊检查 结肠充气试验(Rovsing试验):用一手压住左下 腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积 气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。 腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸， 右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。 闭孔内肌试验:仰卧位，右髋、右膝屈曲90 ，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌 。 直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块 。 腹部包块:阑尾周围脓肿边界不清、有触痛 。 20 罗氏征(Rovsing试验) 腰大肌征的示意图 21 闭孔内肌试验 皮肤感觉过敏 区 皮肤感觉过敏:第1012胸髓节段 神经支配区，位于右髂嵴最高点 、右耻骨嵴及脐构成的三角区， 称Sherren三角，它并不因阑尾位 置不同而改变。如阑尾坏疽穿孔 ，则皮肤感觉过敏现象消失。 22 【诊断】 转移性右下腹痛: 注意约1/3的病人开始就是右下腹痛， 特别是慢性阑尾炎急性发作时。 右下腹固定压痛和腹膜刺激征: 早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存 在。 辅助检查:WBC、N 青年女性和有停经史的已婚妇女， 应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。 23 【鉴别诊断】与内科急腹症的鉴别 右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺 炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症 状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体 征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。 急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后，临床上 可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹 痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。 局限性回肠炎:为非特异性炎症，20-30岁的青年 人较多见。急性期时，病变处的肠管充血、水肿 并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压 痛。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹 部体征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴 有腹泻，大便检查成分异常。 24 与妇产科急腹症的鉴别 右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激 右下腹而腹痛。但宫外孕常有停经及早孕史，发病 前可有阴道出血。病人继腹痛后有内出血及休克现 象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛 ，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。 卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵 发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到 囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。 卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因 腹腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。 急性附件炎:已婚妇女，有白带过多史，发病多在 月经来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物， 子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。 25 与外科急腹症的鉴别 溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引 起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食 的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板 ，腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体，腹 穿可抽出上消化道液体。 急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴 右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触 到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。 右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧 放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发 现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。 急性美克尔憩室炎:为先天畸形，主要位于回肠的末 端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时， 应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室 。 26 胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎l例 病历报告:患者，男性，38岁，农民。因劳累及高脂 餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹泻，转移 性右下腹痛8h来诊，拟诊急性阑尾炎收入院。人院 前曾在当地卫生院诊断为急性胃肠炎，给予庆大、山 莨菪碱等治疗，未见好转，既往有胆结石病史5年。 体检:T38，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面 容，神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性， 右下腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋 下未触及，肠鸣音23/min。 化验:WBC12.4109/L，N86%，L14%，诊断为急 性阑尾炎，经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体， 阑尾正常，考虑胆汁外溢，后将切口向上延伸至胆囊 显露，胆囊底见一0.2cm0.3cm破口，行胆囊切除术 ，腹腔内清洗及引流，术后20d痊愈出院。 27 讨论 胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见，而胆囊穿孔早期 疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有时放射至右肩 部，如病情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、 甚至休克等一系列症状。患者原有胆结石病史，加 上劳累及高脂餐饮食这一诱因，起病后出现右下腹 麦氏点压痛及反跳痛，是由于胆囊破溃后胆汁外溢 流人右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性阑尾炎。 从本例误诊中，以下几点应引以为戒:对急腹症 患者在未确诊之前应慎用止痛剂，以免延误诊断； 应常规行X线腹部透视或立位腹部平片，若见膈 下游离气体即可考虑腹腔内脏器穿孔的可能；对 急腹症患者诊断未明确者应常规进行腹腔诊断性穿 刺；B型超声检查有助于急腹症的诊断。 28 【治疗】 治疗原则 急性单纯性阑尾炎: 可先行非手术治疗，但病情有发展应及时中转手 术。保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会 大。 化脓性、穿孔性阑尾炎: 原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发 症。 阑尾周围脓肿:先行非手术治疗，3-6个月后如仍有 症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大 并可能破溃时，应急诊引流。 29 非手术治疗 适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期 阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。 基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。 抗菌治疗:广谱抗生素(如氨苄)和抗厌氧菌(如 灭滴灵)静滴。 中药治疗:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周 围脓肿。如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏) 或大蒜芒硝。 针刺治疗:足三里、阑尾穴，强刺激。 30 手术治疗 适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保 守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。 术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适 量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。 有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。 手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合 。近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或 坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶 片引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放 置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引 流。 术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要 及时拔除，切口按时折线，防治并发症。 31 阑尾切除图解 32 33 34 35 逆行切除阑尾 36 37 38 特殊情况下的阑尾切除术 阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法 切除，而应打开后腹膜行逆行切除方法，即 先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断 阑尾系膜，切除整个阑尾。 盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝 合方法埋入阑尾残端。 阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又 无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合， 将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内， 外加间断浆肌层内翻缝合。 39 40 急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下 和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜 刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B 超诊断和定位。应及时手术切开引流。 内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病 例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道 或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解 瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。 门静脉炎(pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓 ，沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床 有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。可发展为 细菌性肝脓肿。 41 阑尾切除术的并发症 切口感染:最常见。未穿孔1%，穿孔达7-9%，穿 孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切 口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术 后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有 红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。 腹膜炎、腹腔脓肿:多由阑尾残端结扎不牢，缝线 脱落所致。表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹 胀，全身中毒症状加剧。 腹腔内出血 粪瘘 阑尾残株炎 粘连性肠梗阻 42 小儿急性阑尾炎 发展快，病情重。 1岁内婴儿穿孔率高达80% 。 死亡率高达2-3%。 小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。 临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻。 上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。 小儿查体常不合作。体征不明显。 应立即手术切除阑尾。 43 老年急性阑尾炎 主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常 无转移特点。已穿孔刺激征也不明显。有时 右下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤。 临床表现轻而病理改变重。 老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高 。 老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限 。 死亡率较高，随年龄的增大而增高。 高龄不是手术的禁忌症。 但伴心血管疾病、糖尿病，应注意处理。 44 妊娠期急性阑尾炎 胎儿死亡约20。妊妇死亡2。 随子宫增大，阑尾尖端呈反时针 方向旋转。压痛点上移。 盆腔器官充血，穿孔的机会多。 刺激子宫易流产、早产。 大网膜上移，炎症不易局限而扩 散。 腹膜刺激征不明显，容易误诊。 妊娠6月内，急诊切除阑尾。 围手术期用黄体酮、不用腹腔引 流、抗生素应用注意对胎儿影响 。 临产期并发穿孔、全身感染重可 剖宫产切除阑尾。 图 妊娠期阑尾的位置 最低点为妊娠二个月 最高点为妊娠八个月 45 异位急性阑尾炎 低位(盆腔位): 腹痛部位及压痛均较低，肌紧张较轻。 可出现直肠或膀胱刺激症状。应手术。 高位(肝下位): 先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可 停留于肝下。腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上 腹，临床上常误为急性胆囊炎。如B超证实胆囊 大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时， 应考虑高位阑尾炎，急诊切除阑尾。 左侧急性阑尾炎: 转移性左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左 髓窝。 46 慢性阑尾炎chronic appendicitis 多由急性演变而来。 多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。 阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。 急性发作、反复发作史。 常发右下腹痛。右下腹压痛是唯一体征。 钡灌阑尾不显影为特征。 手术是唯一有效的治疗。 病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符 。 最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。 术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。 47 病案1 患儿，男，10岁,主诉:腹痛2天,加重3 小时。病史 :2天前患儿不明原因出现上腹疼痛，呈隐痛，无腹 泻、发烧，12小时后，疼痛转为右下腹，当地医院 经输液，静滴氨苄、庆大，服中药等，未见好转， 3小时前腹痛加剧，并逐渐扩散全腹，转来我院。 患儿纳差，大小便正常。检查:T39.9,P108次/分 ，R27次/分，BP13/8kpa，腹平坦，腹式呼吸减弱 ，未见肠型及蠕动波，全腹有压痈，反跳痛和肌紧 张，以右下腹为甚, 肝脾未扪及，肝浊音界存在， 移浊为阳性，肠鸣音减弱。血常规:RBC4.81012/L ，WBC29109/L，N90%，L10%。尿常规:色黄、 清亮、酸性、RBC(+)，WBC(-)尿蛋白(-) X线检查: 胸、腹透未见异常。 1.诊断，写出依据 2.治疗原则， 拟定术前准备 48 病案2 男，65岁。2天前脐周持续性胀痛，伴恶心、 呕吐，呕吐为胃内容物。12小时后腹痛转移 到右下腹，伴发热。 PE:T38,P 120次/分,Bp 150/80mmHg。腹稍 胀，未见肠型及胃肠蠕动波，腹肌紧张，满 腹压痛及反跳痛，以右下腹更明显，肾区无 叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音12次/分。 辅助检查:WBC15109/L，N82%。右下腹穿 刺抽出黄色稀脓液3ml，略带臭气。腹部透视 未见膈下游离气体影。 49 病案3 男,40岁,主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。 现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4 小时,因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性, 刀割样。伴恶心,呕吐数次,吐出物为食物和酸 水,但无咖啡色物和鲜血,腹痛很快扩展到全腹 后略有缓解,但仍以右下腹为主。发病后患者 自觉畏寒发热,始终无肛门排气排便,小便无异 常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼 痛病史,但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、 嗳气史6年,服“ 胃痛药” 或少量食物能缓解,无 黑便及呕血史。 50 检查:T38.5,P88次/分,BP15.96/10.64KPa 。 腹部轻度膨隆,全腹肌紧张、拒按,明显压痛及 反跳痛,以右下腹为明显,肝脾扪诊不满意。肝 浊音界消失。移动性浊音可疑,未闻及肠鸣音 。肾区及腰背部无叩痛,四肢、脊柱正常,肛指 检查:直肠窝饱满未扪及肿块,右侧触痛明显。 化验:血:WBCl1.8109/L,中性粒细胞 10.8109/L,淋巴细胞0.9109/L 。腹部透视:全 部肠曲明显充气, 未见肠腔积液,膈下游离气体 可疑。 1.诊断及依据. 2. 请写出手术前准备要点. 51 病案4 张某，女，17岁，下腹部疼痛4天，寒战、发热2天 。病史:患者入院前4天吃生黄瓜后4小时感脐周及脐 下腹部持续隐痛，8小时后疼痛转到右下腹，以后疼 痛逐渐加重并伴有寒战、发热2天，曾服用土霉素， 肌注庆大霉素等治疗无好转，起病后未解大便，恶 心，无呕吐，无尿急、尿痛和尿频症状。既往体健 ，无右下腹痛史。 检查:T39.5，P100次/分，R20次/分，BP14/10kpa ，一般情况良好。发育营养中等，咽无充血，全身 无出血点，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大， 心肺无特殊。腹平坦，柔软，肝脾未扪及，脐下及 右下腹均有压痈，轻度肌紧张，反跳痛可疑，肠鸣 音正常，无移动性浊音，脊柱四肢、神经系统无异 常 。 52 血常规:RBC3.61012/L，Hb98g/L， WBC19.8109/L，N80%，L14%，单核6%。 尿常规()，血淀粉酶110U(索氏法)。 入院后肌注青霉素庆大输液等治疗，腹痛未 减轻，次日出现腹泻，大便78次/日，呈粘液 稀便。全腹广泛压痛，中度肌紧张，反跳痛 明显，尤以右下腹明显。直肠指检前壁有触 痛及饱满感。 1.本病的诊断 2.若需手术，拟定术前准备工作 53 病历摘要 男性，18岁，以急性右腹痛18小时来院急诊 。右腹痛逐渐加剧难忍，后有恶心，未呕吐 ，未进食。 入院体检:P80次/分，T37.5，右下腹有压 痛点。 诊断为急性阑尾炎收入住院。 54 提问:一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？ 1.年龄的两极发病率较低 2.腹痛以前先有恶心呕吐 3.先在上腹或脐周疼痛，范围模糊 4.腹痛的同时有低热 5.腹痛开始麦氏点即有压痛 6.典型表现是先有腹痛、继有恶心、低热，再有麦氏点压痛 7.体温多在38.5以上 8.WBC计数多在1015109/L范围 9.急性阑尾炎穿孔可在起病24小时内发生 10.不典型阑尾炎表现约占总发病率20% 检查提示:病员有典型临床表现，WBC计数为12.5109/L， 麦氏点压痛恒定和明显。诊断确定为急性阑尾炎。 1.3.6.8.10 55 提问:急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确？ 1.除个别特殊情况外，原则上应进行非手术疗法 2.非手术疗法治愈后，绝大多数病人不复发 3.除个别特殊情况外，原则上应进行手术治疗 4.手术疗法现在的手术死亡率为0 5.手术应尽早进行 6.手术切口仍以麦氏切口为首选 7.在麦氏切口下若保护切口周围不污染，术后切口感染率很 低 8.术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染 9.阑尾残端荷包缝合有助于减少粘连 10.麦氏切口