病毒性心肌炎1ppt课件

病毒性心肌炎病毒性心肌炎 (viral (viral myocarditis,VM)myocarditis,VM) 小儿最常见的后天性心脏病之一，系由病毒感小儿最常见的后天性心脏病之一，系由病毒感 染引起的心肌局限性或弥漫性炎性病变，亦可为染引起的心肌局限性或弥漫性炎性病变，亦可为 全身病毒感染的一部分。全身病毒感染的一部分。 发病有增多趋势，但大多为轻症，预后良好；发病有增多趋势，但大多为轻症，预后良好； 少数为重症，预后差，死亡率高。少数为重症，预后差，死亡率高。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 前前 言言 病病 因因 已证实的与人类心肌炎有关的病毒已证实的与人类心肌炎有关的病毒 一、一、RNARNA病毒病毒 1. 1. 小核糖核酸病毒：小核糖核酸病毒：COX COX A A 和和B B、ECHOECHO、脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒 、鼻病毒、鼻病毒 2. 2. 粘病毒：流感病毒甲型和乙型粘病毒：流感病毒甲型和乙型 3. 3. 副粘病毒：麻疹病毒、流腮、呼吸道合胞病毒、副流感病副粘病毒：麻疹病毒、流腮、呼吸道合胞病毒、副流感病 毒毒IIVIIV型型 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 病病 因因 二、二、DNADNA病毒病毒 1. 1. 疱疹病毒：水痘疱疹病毒：水痘- -带状疱疹、单纯疱疹、带状疱疹、单纯疱疹、CMVCMV、EBEBV V 2. 2. 腺病毒：腺病毒腺病毒：腺病毒 3. 3. 痘状病毒：牛痘病毒、天花病毒痘状病毒：牛痘病毒、天花病毒 三、三、其他病毒其他病毒 肝炎病毒、脑肝炎病毒、脑心肌炎病毒、流行性出血热病毒心肌炎病毒、流行性出血热病毒 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 小儿常见病毒小儿常见病毒 1. 柯萨奇病毒（Coxsackie virus） ：夏秋季肠道 感染的主要病原之一，其中3%40%的患者可出 现心肌炎症状，以B组最常见。 B组病毒：15型均可引起心肌炎，以3型最重 A组病毒：1、4、9、16、23型可能是婴儿心 包炎的病因。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 2. 埃柯病毒（ECHO virus）： 常在夏秋季发病， 6、11、12、16、19、22、25型可引起心肌炎 或心肌病，但ECHO造成的心肌损害较柯萨奇病 毒轻。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 3. 3. 流感病毒（流感病毒（Influenza Influenza virusvirus）：）：多有心电多有心电 图异常，表现为心动过缓，图异常，表现为心动过缓，AVBAVB不易恢复，不易恢复， 可猝死，且病死率高。可猝死，且病死率高。 以甲型和乙型多见。以甲型和乙型多见。 国外国外: :流感期间心肌炎的患病率在流感期间心肌炎的患病率在 9%75%9%75%之间之间 国内国内: :20%20%左右。左右。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 4. 4. 流行性腮腺炎病毒（流行性腮腺炎病毒（epidemic epidemic parotitis parotitis virusvirus）：流行期间4.4%15.4%可出现心 电图的异常（ST-T改变及I度AVB多见）。 5. 肝炎病毒（Hepatitis virus）： 流行期间 17.3%44%有心电图的异常（以ST-T改变 和AVB最多见），一般于短期内消失。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 发病机制发病机制 目前认为，目前认为，VMVM的发病有两个阶段的发病有两个阶段 n n 第一阶段：第一阶段：持续约持续约1 1周，其特点是病毒侵入心肌细胞后周，其特点是病毒侵入心肌细胞后 复制，造成心肌细胞溶解。复制，造成心肌细胞溶解。 n n 第二阶段：第二阶段：持续数周至数月，为炎症细胞浸润心肌和免持续数周至数月，为炎症细胞浸润心肌和免 疫系统被激活。疫系统被激活。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 （一）（一） 病毒直接侵犯心肌病毒直接侵犯心肌 n n 在在VMVM的心肌中检出病毒核酸的心肌中检出病毒核酸-“-“病毒持续感染病毒持续感染” ”学说学说 。 n n 肠道病毒感染后，病毒蛋白整合到心肌纤维膜双层，肠道病毒感染后，病毒蛋白整合到心肌纤维膜双层， 通过激活自身免疫基因产生应答，引起病毒蛋白与人通过激活自身免疫基因产生应答，引起病毒蛋白与人 类心肌纤维膜的交叉反应类心肌纤维膜的交叉反应。 n n 柯萨奇柯萨奇B B组病毒可直接引起心肌纤维的水肿、溶解和组病毒可直接引起心肌纤维的水肿、溶解和 坏死，同时有间质的炎性反应。坏死，同时有间质的炎性反应。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 （二）免疫反应机制（二）免疫反应机制 n n 细胞免疫的异常参与了细胞免疫的异常参与了VMVM的发病过程。的发病过程。 致敏性致敏性T T淋巴细胞可能是致心肌损害的重要因素淋巴细胞可能是致心肌损害的重要因素: : 用抗胸腺血清或射线去除小鼠的用抗胸腺血清或射线去除小鼠的T T细胞，可阻止细胞，可阻止 VMVM的发生。的发生。 心肌线粒体心肌线粒体ADP/ATPADP/ATP转运载体蛋白（转运载体蛋白（ANTANT）: : VMVM患者体内能被浸润于心肌组织中的致敏性患者体内能被浸润于心肌组织中的致敏性T T 淋巴细胞识别的自身抗原，并与淋巴细胞识别的自身抗原，并与COX COX B B 3 3 共存有共存有 交叉反应性抗原。交叉反应性抗原。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 n n VMVM可能是病毒感染引起的自身免疫性心肌疾病可能是病毒感染引起的自身免疫性心肌疾病 ： VMVM血清中存在抗心肌抗体，包括抗血清中存在抗心肌抗体，包括抗ANTANT抗抗 体、抗肌球蛋白抗体、体、抗肌球蛋白抗体、抗肌凝蛋白重链抗体、抗肌凝蛋白重链抗体、 抗抗受体抗体受体抗体等。等。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 （1 1）抗）抗ANTANT抗体：通过两条途径损害心肌的能量抗体：通过两条途径损害心肌的能量 代谢、功能及结构。代谢、功能及结构。 与与ANTANT结合，干扰其转运结合，干扰其转运ATPATP功能，导致心功能，导致心 肌细胞内能量传递及供求失衡；肌细胞内能量传递及供求失衡； 与心肌细胞膜钙通道蛋白结合，引起心肌与心肌细胞膜钙通道蛋白结合，引起心肌 细胞膜钙通道通透性增加和胞内钙超负荷。细胞膜钙通道通透性增加和胞内钙超负荷。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 （2 2）抗肌凝蛋白重链抗体：）抗肌凝蛋白重链抗体： 心肌肌凝蛋白与免疫系统隔绝，正常情况心肌肌凝蛋白与免疫系统隔绝，正常情况 下不能诱发自身免疫反应，但在病毒感染致心下不能诱发自身免疫反应，但在病毒感染致心 肌细胞破坏后，大量肌凝蛋白释放入血或淋巴肌细胞破坏后，大量肌凝蛋白释放入血或淋巴 系统，与免疫系统接触而诱发自身免疫反应，系统，与免疫系统接触而诱发自身免疫反应， 产生抗体。产生抗体。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 （3 3）抗）抗受体抗体：受体抗体： 病毒与病毒与受体分子构成上具有共同的抗原决定簇受体分子构成上具有共同的抗原决定簇 ，可通过模拟机制引起抗，可通过模拟机制引起抗受体抗体产生。受体抗体产生。 抗抗 1 1 受体抗体能够与受体抗体能够与 1 1 受体细胞外的特异性抗原受体细胞外的特异性抗原 决定簇结合，使心肌细胞产生正性变时效应，引起慢决定簇结合，使心肌细胞产生正性变时效应，引起慢 性交感刺激的持续存在。性交感刺激的持续存在。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 细胞免疫细胞免疫 心肌细胞心肌细胞 特异性表特异性表 面受体面受体 病毒病毒 病毒在心肌病毒在心肌 内复制内复制 心肌细胞心肌细胞 溶解溶解 病毒排出病毒排出 心肌细胞抗原心肌细胞抗原 性改变性改变 膜交叉膜交叉 抗原抗原 抗肌膜抗肌膜 抗体抗体 补体补体 体液体液 免疫免疫 NKNK细胞细胞 （病毒非特异性（病毒非特异性 ） 细胞毒性细胞毒性T T细胞细胞 （病毒特异性）（病毒特异性） + + VMVM免疫发病机制免疫发病机制 （三）遗传因素（三）遗传因素 n n 家族聚集性家族聚集性 n n 患者亲属中检测到抗心肌抗体患者亲属中检测到抗心肌抗体 n n 患者体内患者体内HLA-DRHLA-DR 4 4 类抗原分子表达异常类抗原分子表达异常 增加，且与抗增加，且与抗 1 1 受体的产生有关。受体的产生有关。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 （四）生物化学机制（四）生物化学机制 n n 氧自由基堆积氧自由基堆积 n n 超氧化物歧化酶（超氧化物歧化酶（SODSOD）活性降低活性降低 n n 心肌细胞钙超载心肌细胞钙超载 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 病理改变病理改变 FenoglioFenoglio等通过心内膜心肌活检、尸检等通过心内膜心肌活检、尸检 资料和临床表现将资料和临床表现将VMVM分为：分为： 急性心肌炎急性心肌炎 急进性心肌炎急进性心肌炎 慢性心肌炎。慢性心肌炎。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 急性心肌炎急性心肌炎 肌纤维变性、坏死肌纤维变性、坏死 间质充血、水肿、出血间质充血、水肿、出血 局限性或弥漫性炎细胞浸润，以单核细胞、局限性或弥漫性炎细胞浸润，以单核细胞、 淋巴细胞为主，可有散在的多形核细胞。淋巴细胞为主，可有散在的多形核细胞。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 急进性心肌炎急进性心肌炎 大量细胞损害病灶和广泛纤维化共存，也存在大量细胞损害病灶和广泛纤维化共存，也存在 急性细胞损害区域，但以正在愈合的细胞损害急性细胞损害区域，但以正在愈合的细胞损害 占优势。占优势。 炎细胞浸润为灶性，以单核、淋巴细胞、浆细炎细胞浸润为灶性，以单核、淋巴细胞、浆细 胞、巨噬细胞和散在的多形核细胞。胞、巨噬细胞和散在的多形核细胞。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 慢性心肌炎慢性心肌炎 灶性急性心肌细胞损害和正在愈合的灶性急性心肌细胞损害和正在愈合的 病灶共存病灶共存 炎细胞浸润以单核细胞为主炎细胞浸润以单核细胞为主 心肌间质结缔组织轻度增多心肌间质结缔组织轻度增多 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 治疗前分为治疗前分为 活动性心肌炎活动性心肌炎 边界性心肌炎边界性心肌炎 无心肌炎发现；无心肌炎发现； 病理学的诊断标准病理学的诊断标准-达拉斯标准达拉斯标准 治疗后分为治疗后分为 进展或持续性心肌炎进展或持续性心肌炎 恢复期心肌炎恢复期心肌炎 心肌炎治愈。心肌炎治愈。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 病理病理-分型分型 轻型：主要为心肌间质的炎细胞浸润，且内膜下心肌轻型：主要为心肌间质的炎细胞浸润，且内膜下心肌 病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性坏死少见。病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性坏死少见。 中型：镜下多数呈灶性心肌炎改变，主要为心肌间质中型：镜下多数呈灶性心肌炎改变，主要为心肌间质 炎细胞浸润，且内膜下心肌病变较心肌中带和外带重炎细胞浸润，且内膜下心肌病变较心肌中带和外带重 ，可见心肌纤维变性坏死，可见心肌纤维变性坏死 重型：镜下心肌病变广泛而严重，多数呈弥漫性心肌重型：镜下心肌病变广泛而严重，多数呈弥漫性心肌 炎改变，可见明显心肌纤维变性与坏死。炎改变，可见明显心肌纤维变性与坏死。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 临床表现临床表现-前驱感染史 多数患儿有较明显的病毒感染史，常多数患儿有较明显的病毒感染史，常 见的为呼吸道和肠道感染。见的为呼吸道和肠道感染。 发病季节以春、秋季多见，部分地区发病季节以春、秋季多见，部分地区 有流行性。有流行性。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 临床表现临床表现- -症状和体征 qq急性急性VMVM 轻型：轻型：最常见最常见 （1 1）症状：乏力为主，其次多汗、气短、胸闷、头晕等）症状：乏力为主，其次多汗、气短、胸闷、头晕等 。 （2 2）体检：面苍、口周青、心尖部）体检：面苍、口周青、心尖部S S 1 1 低钝或减弱、可闻及低钝或减弱、可闻及 轻度柔和吹风样轻度柔和吹风样SMSM，可有期前收缩或心动过可有期前收缩或心动过 速。顽固的心动过速经药物治疗难以奏效为有速。顽固的心动过速经药物治疗难以奏效为有 价值的指征。价值的指征。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 临床表现临床表现- -症状和体征 中型：中型：较少较少 （1 1）症状：乏力突出，多数有充血性心衰）症状：乏力突出，多数有充血性心衰 （2 2）体检：心率快或慢，或心律不齐；心脏可稍大，心）体检：心率快或慢，或心律不齐；心脏可稍大，心 音低钝，心尖部可闻及吹风样音低钝，心尖部可闻及吹风样SMSM，可有奔马律和可有奔马律和/ /或或 各种心律失常；血压低、脉压差低。各种心律失常；血压低、脉压差低。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 临床表现临床表现- -症状和体征 重型：重型：极少见极少见 （1 1）爆发起病，突发心衰或心源性休克或猝死。）爆发起病，突发心衰或心源性休克或猝死。 （2 2）症状：常极度乏力、烦躁、大汗、软弱无力、手足）症状：常极度乏力、烦躁、大汗、软弱无力、手足 凉、呼吸困难等。凉、呼吸困难等。 （3 3）体检：面苍、口唇和指趾发绀、脉弱或摸不到、血）体检：面苍、口唇和指趾发绀、脉弱或摸不到、血 压低或测不出；心音低钝，可出现压低或测不出；心音低钝，可出现SMSM、奔马律、心动奔马律、心动 过速或过缓。过速或过缓。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 临床表现临床表现- -症状和体征 qq慢性慢性VMVM：少见少见 （1 1）慢性充血性心衰为主）慢性充血性心衰为主 （2 2）症状反复、迁延）症状反复、迁延 （3 3）部分出现严重心律失常或心肌梗死现象）部分出现严重心律失常或心肌梗死现象 （4 4）部分演变为扩张性心肌病）部分演变为扩张性心肌病 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 临床表现临床表现-重症 猝死型（或称爆发型）：猝死型（或称爆发型）：多发生于起病前貌似健康多发生于起病前貌似健康 的小儿，在起病的的小儿，在起病的2424h h内突然出现意识丧失而死亡。内突然出现意识丧失而死亡。 小于小于1 1岁者多诊断为婴儿猝死综合症，大于岁者多诊断为婴儿猝死综合症，大于1 1岁者诊断岁者诊断 为心脏性猝死。为心脏性猝死。 病理：病理：弥漫性心肌炎改变或广泛的心肌坏死，或弥漫性心肌炎改变或广泛的心肌坏死，或 心肌传导系统的充血水肿而心肌纤维和间质无明显改心肌传导系统的充血水肿而心肌纤维和间质无明显改 变，甚至传导系统仅有轻度的充血水肿。变，甚至传导系统仅有轻度的充血水肿。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 临床表现临床表现-重症 心源性休克型：心源性休克型：特点为休克，血压明显下降。特点为休克，血压明显下降。 急性心衰型：急性心衰型：突出表现为心脏扩大，心脏功能明突出表现为心脏扩大，心脏功能明 显减退，常表现为急性左心衰竭或肺水肿。显减退，常表现为急性左心衰竭或肺水肿。 反复阿反复阿- -斯发作型：斯发作型：突出表现为阿突出表现为阿- -斯发作，多为斯发作，多为 严重心律失常引起。严重心律失常引起。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 临床表现临床表现-新生儿心肌炎新生儿心肌炎 多在生后多在生后1 1周左右突然发病，病情重，预后差周左右突然发病，病情重，预后差 ，死亡率高达，死亡率高达50%60%50%60%。 病初常无特异性症状，易被忽略。病初常无特异性症状，易被忽略。 早期可有拒食、烦躁、嗜睡、面苍、心动过速早期可有拒食、烦躁、嗜睡、面苍、心动过速 或有心衰的表现，常伴有脑膜炎、胰腺炎、肝或有心衰的表现，常伴有脑膜炎、胰腺炎、肝 炎和肾炎，有人称之为心炎和肾炎，有人称之为心- -脑脑- -肝综合症。肝综合症。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 轻型患儿心脏大小正常，中重型患儿心脏明轻型患儿心脏大小正常，中重型患儿心脏明 显增大，多为普遍性增大，同时透视下可见显增大，多为普遍性增大，同时透视下可见 心脏搏动明显减弱；伴有心包炎时，心影常心脏搏动明显减弱；伴有心包炎时，心影常 呈烧瓶样增大。呈烧瓶样增大。 肺部常有淤血或肺水肿的表现，少数患儿可肺部常有淤血或肺水肿的表现，少数患儿可 出现胸腔积液表现。出现胸腔积液表现。 辅助检查辅助检查- - X X线检查线检查 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 ST-TST-T改变：急性期占首位。改变：急性期占首位。 心律失常，以早搏常见，占心律失常，以早搏常见，占50%80%50%80%，室早最常见；其次，室早最常见；其次 为为AVBAVB，以以I I度度AVBAVB最常见；少数可出现严重心律失常，包最常见；少数可出现严重心律失常，包 括括IIII度度IIII型型AVBAVB、高度或高度或IIIIII度度AVBAVB、三束支传导阻滞、三束支传导阻滞、VTVT 、SVTSVT、VfVf、VFVF、AfAf、AFAF等。等。 房室肥厚或扩大，慢性期多见。房室肥厚或扩大，慢性期多见。 辅助检查辅助检查 - - 心电图 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 辅助检查辅助检查-心电图 心电图改变有5大特点： A. 多样性:异常改变形式多种多样异常改变形式多种多样 B. 顽固性:不易消失不易消失 C. 间歇性:时有时无时有时无 D. 同一性:疾病早期和后期相一致，不发生改变疾病早期和后期相一致，不发生改变 E. 耐受性:多数患儿能够耐受，对心功能影响不大多数患儿能够耐受，对心功能影响不大 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 A. 除单源性早搏以外的异位节律 a. 早搏：多源、多形、成对、成联律或并行性 b. 心动过速：房速、室速、房扑、房颤等 要排除WPW、心脏肿瘤、先心病、结缔组织 病、房室或房室结折返等引起者。 可作为可作为VMVM诊断标准的诊断标准的 常见常见EKGEKG改变改变 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 B.B. 房室传导阻滞房室传导阻滞 a. a. I I度度AVBAVB：除外先天性、房室结双经路、暂时除外先天性、房室结双经路、暂时 性等因素。性等因素。 b.b. IIII度度AVBAVB：I I型可见于正常人，多在睡眠中出型可见于正常人，多在睡眠中出 现，同时要排除迷走神经张力过高者；现，同时要排除迷走神经张力过高者；IIII型型 95%95%以上存在病理因素。以上存在病理因素。 c. c. 高度和高度和IIIIII度度AVBAVB：排除先天性和手术造成排除先天性和手术造成 C.束支传导阻滞 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 a. RBBB：ICRBBB意义不大；CRBBB可见于 正常人或心脏手术后。 b. LBBB：多为病理因素，如炎症或缺血等。 c. 双束支传导阻滞：RBBB+左前分支传导阻滞 d. 三束支传导阻滞：I度AVB+RBBB+左前分支 传导阻滞 D. 窦房传导阻滞 E. ST-T改变 以R波为主的2个或2个以上主要导联（ I、II、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上 伴动态变化。 D. 异常Q波：出现心肌梗塞样图形时要注意排 除川崎病、冠状动脉畸形或起源异常等。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 对对VMVM诊断无特异性，但可明确有无心腔扩大、诊断无特异性，但可明确有无心腔扩大、 心功能损害，对其疗效观察和随访有重要意义。心功能损害，对其疗效观察和随访有重要意义。 急性期：房室内径增大多见，可有瓣膜反流、心急性期：房室内径增大多见，可有瓣膜反流、心 功能障碍等。功能障碍等。 运动或多巴酚丁胺负荷运动或多巴酚丁胺负荷ECHOECHO：用于检测潜在的：用于检测潜在的 心功能损害，对诊断临床表现不典型的心功能损害，对诊断临床表现不典型的VMVM有较有较 大帮助。大帮助。 辅助检查辅助检查 - - 超声心动图 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 1. 1.谷草转氨酶（谷草转氨酶（GOTGOT）：）：诊断特异性差。诊断特异性差。 发病后发病后6868h h开始上升，第开始上升，第2 2周达高峰，周达高峰，4 4周恢复正常。周恢复正常。 正常情况下血清内有胞浆内的正常情况下血清内有胞浆内的GOTGOT（s-GOTs-GOT）而无线而无线 粒体内的粒体内的GOTGOT（m-GOTm-GOT），），心肌损伤时心肌损伤时血清中血清中m-GOT/s-m-GOT/s- GOTGOT大于大于0. 0.25 25 。 实验室检查实验室检查-血清酶学检查血清酶学检查 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 2. 2. 乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）及其同功酶：及其同功酶： 发病后发病后2323天上升，天上升，3636天达高峰，天达高峰，2 2周周 左右恢复，少数可持续左右恢复，少数可持续2 2月。月。 由于贫血、缺氧、休克、肌病、肾病由于贫血、缺氧、休克、肌病、肾病 和肝病时和肝病时LDHLDH均升高，故诊断特异性较差均升高，故诊断特异性较差 。 实验室检查实验室检查-血清酶学检查血清酶学检查 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 正常时血清正常时血清LDHLDH 2 2 LDHLDH 1 1 LDHLDH 3 3 LDHLDH 4 4 LDHLDH 5 5 ，若若LDHLDH 1 1 LDHLDH 2 2 或或 LDHLDH 1 1 0.40.4可考虑心肌损伤。可考虑心肌损伤。LDHLDH 1 1 LDHLDH 2 2 对判断心肌炎的敏感性为对判断心肌炎的敏感性为33%33%。 实验室检查实验室检查-血清酶学检查血清酶学检查 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 3. 3. 肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CKCK）及其同功酶（及其同功酶（ CKCK - -MBMB）：）： CKCK一般在发病后一般在发病后3636h h升高，升高，2525天达高峰，天达高峰，2 2 周左右恢复正常。周左右恢复正常。CK-MBCK-MB升高快，但消失亦快，对升高快，但消失亦快，对 心肌炎早期有诊断价值。心肌炎早期有诊断价值。 正常人血清中正常人血清中CK-MBCK-MB含量小于含量小于5%5%，当，当CK-MBCK-MB 在血清中的含量大于在血清中的含量大于6%6%时有意义。时有意义。 实验室检查实验室检查-血清酶学检查血清酶学检查 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 部分心肌炎患儿（部分心肌炎患儿（25%50%25%50%），尤其），尤其 是累及传导系统者，是累及传导系统者，CK-MBCK-MB可正常，同时可正常，同时 亦有部分健康儿亦有部分健康儿CK-MBCK-MB持续升高而无任何持续升高而无任何 临床症状。临床症状。 实验室检查实验室检查-血清酶学检查血清酶学检查 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 肌钙蛋白肌钙蛋白T T（TnTTnT）和肌钙蛋白和肌钙蛋白I(TnI)I(TnI) 特异性和敏特异性和敏 感性均优于目前常用的酶学指标，已广泛应用于心感性均优于目前常用的酶学指标，已广泛应用于心 梗、心脏手术中心肌损害的监测等。梗、心脏手术中心肌损害的监测等。 TnTTnT和和TnITnI在小儿在小儿VMVM时明显升高，持续时间长。时明显升高，持续时间长。 TnTTnT或或TnITnI升高已作为诊断升高已作为诊断VMVM的主要标准之一。的主要标准之一。 实验室检查实验室检查- -肌钙蛋白 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 自心肌、心包穿刺液、心包或活检的心内膜中分自心肌、心包穿刺液、心包或活检的心内膜中分 离离病毒病毒或进行特异性荧光抗体测定，或用电镜寻找或进行特异性荧光抗体测定，或用电镜寻找 病毒颗粒。病毒颗粒。 血清病毒抗体测定采取双份血清。血清病毒抗体测定采取双份血清。 实验室检查实验室检查-病毒分离和血清病毒抗体测定 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 测定患儿的细胞免疫和体液免疫功能测定患儿的细胞免疫和体液免疫功能 测定抗心肌抗体、抗肌动蛋白抗体、抗肌测定抗心肌抗体、抗肌动蛋白抗体、抗肌 凝蛋白抗体、抗肌膜蛋白抗体等。凝蛋白抗体、抗肌膜蛋白抗体等。 实验室检查实验室检查- -免疫学检查 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 国外诊断心肌炎多进行心肌心内膜活国外诊断心肌炎多进行心肌心内膜活 检，但国内儿科界开展的较少。该技术对心检，但国内儿科界开展的较少。该技术对心 肌炎的诊断可提供可靠、客观的病理依据。肌炎的诊断可提供可靠、客观的病理依据。 实验室检查实验室检查-心肌心内膜活检 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 1981年日本厚生省提出7条诊断标准 A. 前驱症状出现10日内有心脏症状 B. 心音遥远和奔马律 C. X线示心脏增大 D. 出现下列心电图改变：ST-T改变、Q-T间期延 长、低电压、QRS电轴改变、异常Q波、束支 传导阻滞、房室传导阻滞、早搏等. 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 诊断标准诊断标准-国外国外 E. 超声心动图示心功不全 F. 心肌酶升高 G.双份血清病毒抗体升高2倍以上。 该标准缺点为无确诊条件 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 国外目前主要依据病原学结合病理 学诊断病毒性心肌炎。 目前国内外均沿用达拉斯标准作为 病理学的诊断标准。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 q 1983年首次制定 q 1994年加以修订: VM诊断扩大化趋势。 q 1999年又加以修订: 去掉了过去标准中的次要标 准，只保留主要诊断标准，且对主要诊断标准 也加以了修订，病原学诊断标准未做改变。 诊断标准诊断标准-国内国内 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 临床诊断标准临床诊断标准 -1999-1999年制订年制订 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 q急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征 q心脏扩大 qCK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性 。 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 q心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要 导联（I, II, aVF, V5）的ST-T改变持续4天以上伴 动态变化；出现窦房传导阻滞、AVB、完全性右 或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并 行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动 过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。 病原学诊断标准病原学诊断标准 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 q确诊指标： 自患儿心内膜、心肌、心包（活检、 病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一 者可确诊心肌炎由病毒引起：分离到病毒 、用病毒核酸探针查到病毒核酸、特异性 病毒抗体阳性。 q 参考依据: 有以下之一者结合临床表现可考虑心 肌炎系病毒引起： A. 自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒， 且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高 或降低4倍以上； B. 病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性； C. 用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸 。 病原学诊断标准病原学诊断标准 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 1. 1. 具备临床诊断依据具备临床诊断依据2 2项，可临床诊断为心项，可临床诊断为心 肌炎。发病同时或发病前肌炎。发病同时或发病前1313周有病毒感周有病毒感 染的依据支持诊断者。染的依据支持诊断者。 2. 2. 同时具备病原学确诊依据之一者，可确同时具备病原学确诊依据之一者，可确 诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依 据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎 。 确诊依据 小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎 3. 3. 凡不具备确诊依据者应给予必要的治疗和凡不具备确诊依据者应给予必要的治疗和 随诊，根据病情变化确诊或除外心肌炎。随诊，根据病情变化确诊或除外心肌炎。 4. 4. 应除外风湿性心肌炎、结缔组织以及代谢应除外风湿性心肌炎、结缔组织以及代谢 性疾病的心肌损害、甲亢、原发性心肌病性疾病的心肌损害、甲亢、原发性心肌病 、原发性心弹、先天性、原发性心弹、先天性AVBAVB、心脏自主神心脏自主神 经功能异常、经功能异常、 受体功能亢进及药物引起的受体功能亢进及药物引起的 心电图改变。心