头皮裂伤的清创缝合课件

头皮裂伤的清创缝合 首都医科大学附属北京天坛医院 神经外科 于兰冰 头皮解剖层次及结构 n头皮覆盖于头颅穹隆部，前方与面部、后 方与后颈部皮肤及皮下组织相连。 n在额、顶、枕部共分为皮肤、皮下组织、 帽状腱膜、帽状腱膜下层及颅骨骨膜5层， 头皮前三层彼此连接很紧密。 皮肤 n厚而致密，生有头发。 n皮肤内含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺 。 n血管和淋巴丰富，伤后和手术后愈合 能力强。 皮下组织 n含有许多纵行的纤维结缔组织束，将皮 肤与帽状腱膜紧密连在一起，不易分离 。 n此层内有丰富的血管和神经，因血管被 致密纤维束所隔离，故头皮受伤时血管 断裂不能自行收缩而出血较多。 n当皮下感染或发生血肿时，由于组织致 密的限制，不易扩散，故患者感觉疼痛 较剧烈。 n当头皮裂伤时，临床上常将此三层视为 一层缝合。 帽状腱膜 n为颅顶肌的一部分，其前部为额肌，后部为 枕肌，中间是连接额、枕肌的坚韧之帽状腱 膜 n帽状腱膜向两侧成一薄层，在颧弓上方与颞 筋膜融合，与皮肤连接紧密而与下面的骨膜 连接疏松。 n头皮裂伤如未伤及帽状腱膜，则伤口不裂开 。如伤口裂开较宽，则表示已深达帽状腱膜 层。 n头皮缝合时，必须将此层缝合，以减轻张力 。 帽状腱膜下层 n为一薄层疏松结缔组织，又名蜂窝组 织层。 n头皮易从此层撕脱，当外伤出血或化 脓感染时，极易扩散到整个间隙内。 n此层中有许多直接与颅内静脉窦相通 的导血管，颅外感染可经此层扩展到 颅内。 颅骨骨膜 n骨膜与颅骨紧贴，除在骨缝处附着 紧密外，其余黏附较松，容易自骨 面剥离。 n当外伤致骨膜下出血时，骨膜下血 肿局限在一块颅骨的范围之内。 n全层头皮撕脱伤使颅骨外露，可造 成骨坏死，宜采用转移皮瓣加以覆 盖，以保护颅骨。 颞部头皮解剖层次及结构 n颞部的软组织分为皮肤、皮下组织 、颞浅筋膜、颞深筋膜、颞肌和骨 膜6层。 n颞筋膜很坚韧，上附于颞上线，下 附于颧弓，颞肌较发达。 颅顶软组织血管和神经 n头皮下组织富于神经供应，多与 血管伴行。 n常将其分为前、侧、后3组。 颅顶软组织血管和神经前组 n前额部头皮的血液由眼动脉发出的 滑车上动脉和眶动脉供应，有同名 静脉伴行 n前额头皮的感觉由三叉神经第一支 的滑车上神经和眶上神经支配。 颅顶软组织血管和神经侧组 n额顶颞部头皮的血液由颈外动脉终 支颞浅动脉供应。在颧弓根部是颞 浅动脉的主干，并分出额支和顶支 ，分别供应额部及顶部的头皮区， 外伤出血时可以压迫止血。有同名 静脉伴行，并回流到颈外静脉。 n颞部头皮的感觉由三叉神经下颌支 的耳颞神经支配。 颅顶软组织血管和神经后组 n枕部头皮的血液由颈外动脉的耳 后动脉和枕动脉供应。同名静脉 与之伴行。 n枕大神经、枕小神经和耳大神经 支配顶后部和枕部的头皮感觉。 头皮裂伤 n头皮裂伤可有锐器或钝性致伤物 所造成，头皮组织断裂，伤口深 浅不一，形态也各不相同。 n锐器伤创缘整齐，形态规则；钝 器伤创缘参差不齐，形态不规则 ，或有部分组织缺损，若帽状腱 膜也断裂，则创口成哆开状。 头皮裂伤的特点 n新鲜裂伤在短时间内常出血较多，严重时可发生 休克。急诊时必须注意止血和抗休克治疗。对出 血较多者，应立即用无菌纱布填塞伤口后加压包 扎，或直接用大角针暂时间断全层缝合头皮，以 做到尽快止血。 n头皮裂伤时如帽状腱膜未裂开，则血管不易回缩 ，出血不易自行停止；若帽状腱膜与头皮同时裂 开，则伤口呈哆开状，此时伤口出血反而减少。 n裂开的伤口内头发、帽子碎片或泥沙等异物，容 易造成伤口感染，且感染可经导血管而进入颅内 。 头皮裂伤的清洁和消毒处理 n至少将伤口周围8cm的头发剃光。 n用肥皂水刷洗、清洁伤口周围皮肤，并擦洗伤口周围 的血块和泥沙等。 n用0.9%氯化钠先冲洗伤口周围皮肤，随后再冲洗伤部 ，并将伤口内的游离头发，泥土及其他异物清除干净 。 n用消毒纱布擦干创伤周围皮肤。 n先用乙醚浸温湿的纱布片涂擦伤口周围，再以碘酒、 乙醇分别消毒伤口周围，也可直接用高效碘（碘伏） 消毒伤口周围皮肤。 n如不仅有头皮损失，而且有颅骨骨折和脑组织损失， 则损伤已超出头皮损失范围，须按相应颅脑损伤的原 则进行处理。 头皮裂伤的清创缝合（简单头皮裂伤） n简单的头皮裂伤，可用0.5%普鲁卡因 或1%利多卡因进行局部浸润麻醉或阻 滞麻醉，数分钟后即可进行清创、缝合 。 n对刀刃伤等创缘锐利的伤口可在局部麻 醉后直接缝合，对创缘不整齐的伤口， 头皮创缘不可切除过多，只切除1 2mm一窄条即可。 n检查伤口内有无头发、布屑、泥沙等异 物，彻底予以清除，然后分层缝合帽状 腱膜和皮肤。 头皮裂伤的清创缝合（简单头皮裂伤） n如皮肤缺损不能分层缝合时，可用垂直褥 式缝合，以增加创缘的接触面。 n如对合困难，可潜行分离两侧帽状腱膜下 层。一般向各方分离34cm即能将1cm宽 的头皮缺损缝合。 n如缺损过多，可用“S”形切口，减张切口 或转移皮瓣等方法缝合伤口。供皮区可行 一期或二期植皮术。 n如骨膜有缺损，则用转移皮瓣或半厚植皮 覆盖裸露的颅骨面，以免发生颅骨坏死。 头皮裂伤的清创缝合（复杂头皮裂伤） n车祸等所致的头皮软组织损失有时 看起来要比实际严重。只要将仍有 生机的头皮组织提起来清理一下， 即可正确估计损伤程度。 n看出实际损伤的头皮软组织情况， 在清理过程中恢复损失组织的正常 位置，然后用缝线固定、修整。 头皮撕脱伤 n机器将头发卷入或强大暴力拉扯头发，将 大片头皮自帽状腱膜下层撕脱。 n撕脱处常在帽状腱膜与颅骨骨膜之间，但 有的部分骨膜也可被撕脱，甚至连同额肌 、颞肌、一侧或两侧耳廓、上眼睑等也一 并撕脱。 n头皮撕脱伤的病人可发生大量出血，常伴 有休克。 现场急救 n头皮撕脱伤常有较大头皮血管的断裂，如颞浅动脉、眶 上动脉、枕动脉等的断裂而造成大出血，此时应立即予 以止血处理。 n可用大块无菌棉垫、纱布等压迫创面，并加压包扎，有 动脉活动性出血者可用止血钳钳夹止血，但如果适合行 撕脱头皮自体再植者，对血管的出血切不可用止血钳钳 夹，以免损伤血管而影响血管吻合的成功。 n应积极防治失血性休克和创伤性休克。 n撕脱的头皮应在初步清洁、消毒后置于无菌、无水及低 温密封条件下保存，并随同伤者一起送往有治疗条件的 医院进行救治。 头皮撕脱伤 n头皮撕脱未完全脱离，且有血管 供应时，可在剃发、彻底清洁、 消毒处理后，细致清创，剪除失 活、挫碎的头皮软组织，将撕脱 头皮放回原处，分层缝合，皮下 放置橡皮片或皮管引流，然后创 面加压包扎。 头皮撕脱伤 n头皮完全撕脱，但挫伤并不严重，保护良好，创 面干净，且血管无严重扯拉损伤，此时应立即行 自体头皮再植术。可分别将撕脱的头皮和头部伤 口清洁、消毒处理。撕脱头皮的头发尽可能剪短 ，消毒后将其放入冰肝素林格液中清洗，寻找头 皮主要血管，如颞浅动静脉、眶上动静脉、耳后 动静脉等，选择12条直径较大的动静脉。头部 创面清创时尽可能保留正常的头皮血管，选择与 撕脱头皮对应的动静脉，在显微镜下行血管端 端吻合，吻合的动脉直径必须大于1mm，吻合部 位必须是从正常头皮中分离出来的无血管内膜损 伤的动静脉，且至少吻合1条头皮动静脉，否则吻 合的成功率较低。 头皮撕脱伤 n若头皮静脉损伤严重，无法进行吻合时 ，可行自体静脉移植术，最常采用的是 大隐静脉和颈外静脉等，头皮血管吻合 后必须确保至少有1条动脉和1条静脉吻 合通畅，若撕脱头皮颜色转红、创面出 现渗血，则说明吻合口通畅，头皮血液 恢复供应。缝合固定撕脱的头皮时应避 免吻合血管的扭曲或牵拉，以免影响吻 合血管的血流通畅性。缝合完毕后皮下 置皮管负压引流，轻加压包扎。 头皮撕脱伤 n术前必须注意血压、脉搏，保持 呼吸道通畅，防止失血过多。对 有明显肺部疾患、心脏病、周围 血管病变、肾脏疾病以及进行性 糖尿病患者应考虑是否能够耐受 较长时间的血管吻合手术。术前 应给予止痛剂、破伤风抗毒素和 抗生素。 头皮撕脱伤 n如头皮撕脱伤挫裂严重，不能进行清创 、缝合时，可将撕脱的头皮切薄，制成 中厚皮片，植于颅骨外的骨膜上，缝合 厚加压包扎。 n撕脱的头皮挫伤和污染严重，骨膜未撕 脱，但挫伤的头皮已不能再用，做皮瓣 或筋膜转移又不可能，此时可于病人大 腿取中厚皮片作游离植皮术。 头皮撕脱伤 撕脱头皮处的颅骨已破坏，颅骨外露，撕脱的 头皮已污染失活而不能再用，此时可行大网膜 移植联合植皮术。剖腹取自体大网膜，结扎切 断左胃网膜动静脉，保留右胃网膜动静脉以备 血管吻合用。将游离大网膜置于利多卡因肝素 液中轻轻挤揉，然后铺盖于颅骨表面，将右胃 网膜动静脉与颞浅动静脉吻合，四周与头皮的 皮下软组织缝合固定。如颞浅静脉损伤严重， 无法作吻合者，可取自体大隐