病例讨论 mdashmdash肺炎课件

病例讨论 肺炎 西南医院药学部临床药学室 68765992 病例讨论一 一、基本信息 l患者，男，39岁 ID:4382165 l建筑工人 l入院时间: 2013-12-09，13:49 主诉 l咳嗽、咳痰、畏寒、发热、乏力3周，伴胸 闷、气促、胸痛10天。 现病史 l缘于2013年11月16日因劳累后出现咳嗽、咳痰，为 白色及铁锈色粘痰，伴畏寒、发热，测体温最高为 39.5，感全身酸软、乏力，纳差，无恶心、呕吐 ，无腹痛、腹泻。遂就诊于当地私人诊所，予以输 液治疗4天，症状无缓解，故就诊于厦门东南医院， 门诊予以输液治疗数日仍效果不佳。 现病史 l故于2013年11月29日乘坐飞机回贵州，下飞机后便出现胸 闷、气促，时有胸痛，以右侧胸背部为甚，仍有咳嗽、咳 痰，伴畏寒、发热，全身酸软、乏力。在当地医院输液治 疗一周仍效果不佳。 现病史 l故于12月7日往贵州省松桃县民族中医院，经相 关检查后建议往上级医院治疗。于2013年12月9 日就诊于西南医院，收入呼吸科监护室。此次患 病以来，精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便正常 ，近期体重下降5kg。 既往史 l既往史：平素体质一般，于2001年曾患“肺结核”，经 口服抗结核药物治疗11月后治愈。其余无特殊 l个人史: 从事建筑安装脚架工作，长期在外地。无SARS 接触史及疫区生活史，已婚，夫妻关系和睦，育1子1女 ，爱人及子女均体健，吸烟23年，量约20支/天，量约 460支年，饮酒19年，量约已戒半年。吸食“海洛因”10 年，其中静脉注射5年，现已戒1年。 l家族史：父亲于2003年因“肺结核”去世。 体格检查 lT: 37.8 P: 97次/分 R: 22次/分 BP: 126/71mmHg。 l查体：胸廓无畸形，左侧呼吸动度较右侧明显减弱 ，左侧语颤减弱，左肺叩呈鼓音，右肺诊呈过清音 ，左肺呼吸音明显降低，双肺可闻及少许湿罗音， 未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。 辅助检查 l血常规（2013年12月7日 贵州省松桃县民族中医院 ）：WBC 21.8109/L，N 86%； l入院急查血气分析（未吸氧）：PH 7.48，PCO2 31mmHg，PO2 86mmHg，HCO3- 23.1mmol/L，SO2 97 。 辅助检查 l胸部CT（2013年12月7日 贵州省松桃县民族 中医院）：左侧胸腔积气，左肺压缩60%，双 肺纹理增多紊乱，双肺内见多发斑片影、结 节状密度增高模糊影，内见大小不等空洞影 ，双侧胸膜增厚粘连，双侧胸腔、心包少量 积液。 病史特点？（讨论） l1）青年男性，起病前仍有静脉注射毒品史； l2）以咳嗽、咳痰、畏寒、发热、乏力为主要临床表现； l3）查体：双肺可闻及少许湿啰音； l4）血象明显升高；胸部CT：双肺纹理增多紊乱，双肺内 见多发斑片影、结节状密度增高模糊影，内见大小不等 空洞影。 初步诊断？（讨论） l1、肺部感染 l2、左侧自发性气胸 金黄色葡萄球菌肺炎特点 l 常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝 病或原有支气管肺疾病者。 l 症状：多表现为急骤起病，高热、寒战、胸痛，脓性 痰。 l 血常规：白细胞计数和中性粒细胞百分比升高，可有 核左移及中毒颗粒。 l 胸部X线：肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状 浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。 初步诊断 l1、肺部感染 l2、左侧自发性气胸 （金黄色葡萄球菌可能性大） 还需要做哪些检查？（讨论） l痰液、血液培养寻找病原学依据 l降钙素原测定（PCT） l血沉 l结核抗体 lG试验、GM试验查找真菌感染依据 入院辅助检查 l血常规：白细胞数目(WBC)14.96109/L、中性粒细胞百分 比(Neu%)87.1%、红细胞数目(RBC)3.071012/L、血红 蛋白(HGB)89g/L l降钙素原测定(PCT)0.37ng/ml l凝血五项：纤维蛋白原(Fib)4.52g/L、APTT 1.23、凝血 酶时间(TT)25.80sec l结核抗体（金标法）阴性； PPD(-) l真菌D-葡聚糖:18.84pg/ml； l结核感染T细胞检测(T-SPOT)(静脉血)：阳性 l输血前ICT(静脉血)：HCV_RNA阳性。 如何经验性治疗选药？（讨论） l覆盖常见病原菌（肺炎链球菌、大肠杆菌、 铜绿） l覆盖金黄色葡萄球菌 l病重，选择强力抗感染用药 初始用药方案建议？（讨论） l疑似CA-MRSA的肺炎建议使用万古霉素或利奈 唑胺 l全球丙型肝炎感染率高达3%，美国有400万患 者，与HIV重叠感染常见 1.桑福德热病-抗微生物治疗指南41版 2.桑福德HIV/AIDS治疗指南 初始用药记录（12.9） l注射用替考拉宁 0.4g 静滴 1/日 l注射用哌拉西林他唑巴坦 3.75g 静滴 3/日 l氯化钾缓释片 1g 口服 3/日 l注射用胸腺五肽 20mg 肌注 1/日 l痰热清注射液20ml 静滴 1/日 病程记录（12.11） l患者诉发热较前有所好转，昨日Tmax 37.7，时有咳嗽 ，咳少许白色泡沫痰及铁锈痰，咳嗽或活动后稍感胸闷、 气促，偶有胸背部疼痛，以右侧为甚。 l血气分析（吸氧2L/分）：PH 7.43，PCO2 35mmHg，PO2 108mmHg，HCO3- 23.2mmol/L，SO2 98。 12.11 l两侧胸廓基本 对称，双肺可 见多发絮片状 模糊影。心影 不大，左侧膈 面模糊、肋膈 角变钝。右侧 膈面光整，肋 膈角欠锐利。 l印象： l双肺感染， 左侧少量胸腔 积液。 12.16 l双肺纹理增多，多发团片影，部 分见空洞，气管支气管通畅，胸 膜粘连增厚，双侧少量胸腔积液 ，纵隔间隙未见肿大淋巴结。心 包少量积液。 l印象： l双肺感染伴双侧少量胸腔积液 ；符合肺脓肿。 出院记录（12.17） l出院时情况：患者偶有咳嗽，咳少许白色泡沫痰，偶咳铁锈痰 ，时有低热，昨日最高37.5 l查体：气管居中，胸廓无畸形，双侧语颤对等，双肺叩呈清音 ，双下肺可闻及少许湿罗音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。 l血液培养阴性；痰培养患者未留标本故无结果。 l患者强烈要求出院，鉴于患者病情尚未稳定 故未予以同意，但患者仍坚持故签字于今日 自动出院。 肺部真菌感染病例讨论 病历摘要 患儿，女，12岁，因发热、咳嗽20余天，呼吸困难6天入院。 患儿于入院前28天无明显诱因出现发热，体温波动于 3739.8之间， 4天后出现咳嗽，干咳无痰，夜间为著。于 当地医院分别进行X线胸片和CT检查，诊断为肺炎。先后输注 先锋霉素、第三代头孢菌素(具体不祥)10天，阿奇霉素6天，万 古霉素6天，亚胺培南3天，患儿体温仍持续于39.5以上，咳 嗽渐加重，痰增。入院前6天患儿出现呼吸困难，尿培养出少量 毛霉菌，考虑可能为真菌感染，转入我院。患儿既往体健，个 人史及家族史无特殊。 病历摘要 入院查体 神志清，精神尚好，轻微活动时呼吸急促 、有鼻翼扇动，吸气时胸骨上凹陷，双肺可闻及较多 的中小水泡音及哮鸣音，其余未见异常。结核菌素纯 蛋白衍生物(PPD,5 IU)皮试阴性。 实验室检查 u血常规WBC 30.2109/L，L 5.3%，N 91.6%，M 3.1%，RBC 3.171012/L，Hb 91 g/L，Plt 643109/L u 尿常规: WBC 13个/HP,RBC 24个/HP。尿培养无细菌生长。 uC反应蛋白(CRP)187 mg/L。血沉 116 mm/h。类风湿因子、肺炎支 原体抗体阴性。自身抗体系列阴性 u血隐球菌抗原阴性，血真菌培养阴性。痰涂片找到菌丝，PAS染色偶 见小簇状孢子 u骨髓细胞学检查基本正常 实验室检查 X线胸片：双肺纹理粗多，粗糙，（病程10天时）双肺散在结节影 ，双下肺斑片影（病程1个月时），可见不均匀分布网、点，大小不 一囊泡样结构及斑片状模糊阴影，右上、下肺可见一薄壁气腔。 胸部CT：双侧肺野可见散在分布大小不等、形态不规则的囊性病变 ，（病程18天时）肺野内可见结节和小斑片影。病变（病程1个月 ）周围可见沿支气管分布的结节影和树芽征，肺野内可见结节和小 斑片影，较前加重，考虑侵袭性肺曲霉菌可能性大。 图1 X线片：双肺纹理粗多，毛糙，双肺散在结节影,双下肺可见斑片影 图2 CT：双侧肺野广泛分布大小不等、形态不规则的厚壁囊性病变，以 及结节和小斑片影 病因分析？ 病因分析 真菌感染：真菌性肺炎较少见，诊断较困难。首先根据患儿病史长，感染 重，多种抗生素治疗效果差，血白细胞及中性粒细胞、CRP明显升高；其 次胸部CT见双侧肺野散在分布大小不等、形态不规则的囊性空洞病变，一 空洞内似有空气新月征，提示侵袭性肺曲霉菌可能性大。外院尿培养偶见 霉菌孢子，应高度怀疑本病，需进一步做血、痰、支气管肺泡灌洗液真菌 培养，必要时做肺活检协诊。 细菌性肺炎、肺脓肿：根据患儿有发热、咳嗽重，双肺可闻及较多的中小 水泡音及哮鸣音，结合血白细胞和中性粒细胞、CRP明显升高，应考虑细 菌感染。但院外曾应用多种覆盖革兰阳性和阴性细菌的抗生素，效果不明 显，胸部CT无脓气胸表现，空洞内无明显液平面为不支持点。需进一步做 血、痰、支气管肺泡灌洗液细菌培养。 病因分析 u 入院后进行痰液细菌、结核杆菌、真菌检查，1次支气管肺泡 灌洗液和2次痰液直接镜检，见到大量分隔菌丝、孢子，部分 孢子形成孢子囊，1次支气管肺泡灌洗液和2次痰液均培养出烟 曲菌，检测半乳甘露聚糖抗原（GM）阳性。3次细菌培养阴性 、3次抗酸染色找结核杆菌阴性。 u诊断:急性侵袭性肺曲霉菌病（AIPA） 侵袭性肺曲霉菌病的诊断和治疗 X 线对于诊断IPA有提示意义早期可以发现圆形或类圆形阴影,外周 围绕低密度出血区,即“晕轮征”,后期可由于组织坏死、收缩而形 成“空气新月征”。“空气新月征”和“晕轮征”对于 IPA 的诊断 有一定特异性,但其他感染,如诺卡菌和毛霉菌感染也可出现类似征 象。 病原学检查是确诊肺曲霉菌病的可靠依据。但从脓液、痰、尿、便 标本培养出曲霉菌,一次阳性往往不能确定诊断,应结合镜下涂片以 及至少2次以上的重复检查。 侵袭性肺曲霉菌病的诊断和治疗 l半乳甘露聚糖抗原(GM)检测:GM是主要的曲霉菌细胞壁成分,已被用 于曲霉菌感染的诊断。本患儿血清GM检测阳性。 本患儿既往体健，入院后检查体液免疫和细胞免疫功能正常，考虑为 原发性真菌性肺炎。 临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难,这些表现为非特异性，对病因无 提示意义。 早期CT表现未发现“晕轮征”，后期出现广泛空洞和“空气新月征”,这 些表现提示考虑肺部曲霉菌感染。 最后根据痰液、支气管肺泡灌洗液涂片和培养均发现曲霉菌，GM检 测阳性确诊为急性侵袭性肺部曲霉菌感染。 药物治疗？ 药物治疗 目前,侵袭性肺部曲霉菌感染的治疗药物有两性霉素B、伊曲康唑、 伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净等 对于本患儿,我们首先使用两性霉素B,0.1 mg/(kgd)开始,1周内渐加 至1 mg/(kgd),治疗20天,患儿咳嗽减轻,体温下降之后,加用伏立康 唑静点10天,口服1周 两性霉素B共使用2个月,患儿体温正常,咳嗽明显好转,复查胸片和CT 提示肺部病变吸收好转,空洞缩小,改为伊曲康唑口服6个月,患儿无咳 嗽,体温一直正常,X线胸片提示肺内病变完全消失 常用抗真菌药的适应症 两性霉素 B 卡泊芬净