医院漏斗胸患儿围术期疼痛管理与心理护理课件

复旦大学附属儿科医院心血管中心 漏斗胸患儿围术期疼痛管理 与心理护理 By Emily Padgett, 14, of Neptune Beach, Florida “And first place, from North Florida Diving, Emily Padgett!” Six months ago I never would have imagined myself here. I was born with a small dent in my chest. Through the years it never bothered me, it gradually became worse until my family took me to my pediatrician. Thats when we discovered I had pectus excavatum. I love diving, I know I am so blessed to have a successful surgery. In her own wordsIn her own words 漏斗胸对患儿的影响究竟有多大？ o生理功能上的影响 n肺功能 n心功能 o术后剧烈的疼痛 o心理上的影响 n自卑 n羞耻感 n社交障碍 n自闭 n抑郁症 n精神分裂症 漏斗胸患儿的疼痛管理 o疼痛 n组织损伤和修复过程的一种复杂心理、生理反 应，为所有手术病人的必经历程 n正在经历着疼痛的人所说的一种感觉,可存在 于任何时刻 n一种不愉快的感受和情感经历，常伴随实际的 或潜在的组织受损 o漏斗胸患儿的疼痛 n手术操作引起的胸部肌肉、神经损伤 n钢板植入 n常规照顾 n操作过程 漏斗胸患儿的疼痛管理 o促使疼痛发生的因素 n害怕 n焦虑 n精神混乱 n睡眠剥夺 漏斗胸患儿的疼痛管理 o漏斗胸疼痛管理现状 n对于疼痛错误的认识 n缺乏有效的评估工具 n过度关注于镇痛药的安全性 n个人偏见 n忽略父母在疼痛管理中的重要性 漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实 o误区 n儿童因为神经系统不成熟而感受疼痛的强 度不及成人 o事实 n孕20周后，胎儿对于疼痛的处理就有了解 剖和功能上的需求 漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实 o误区 n父母会夸大及严重化疼痛 o事实 n父母了解他们的孩子，且有能力来确定他 们的孩子什么时候疼 漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实 o误区 n分散孩子的注意力或睡着之后就不疼了 o事实 n孩子会用转移注意力来处理疼痛，但不久 就会筋疲力尽 漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实 o误区 n重复的经历疼痛能够教导孩子去更好的耐 受和应对疼痛 o事实 n经历疼痛越多的孩子对疼痛的反应就越剧 烈,且会让他们知道疼痛能变得有多严重 漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实 o误区 n儿童能很好的耐受不适，在经历一段时间 之后他们能习惯疼痛 o事实 n和成人相比，儿童更不能忍受、习惯及应 付疼痛，如果先前有疼痛的感受，那么他 们将更不能耐受 漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实 o误区 n和成人相比，儿童能更快的从痛苦的体验 中恢复过来，如外科手术 o事实 n儿童能从外科术后很快的康复，但是他们 经历和成人一样多的疼痛 漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实 o误区 n儿童如果告诉你他们疼，此时是不需要用 药的，除非他们表现出疼痛的症状 o事实 n儿童可能太小以至于不能表达疼痛或害怕 告诉父母以外的人，孩子们害怕治疗疼痛 的过程胜过疼痛本身 漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实 o误区 n孩子们如果没有表现出明显的躯体上的疼 痛的症状，他们就不可能疼 o事实 n疼痛的原因往往无法道明，疼痛的感觉是 主观的，护士要接受病人的主诉 漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实 o误区 n疼痛表现有助于疾病的诊断 o事实 n使用止痛药不会阻碍对于外科急症情况孩 子的诊断 漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实 o误区 n将药物应用于疼痛管理时，孩子可能有成 瘾的危险 o事实 n当孩子在紧急情况下治疗时，不会发生成 瘾 不缓解疼痛的有害影响 内分泌释放激素：皮质醇，儿茶酚胺，延长应激反应 新陈代谢高血糖，碳水化合物、蛋白质和脂肪被破坏 免疫免疫反应降低 心血管心律，血压，心脏负荷，需氧量，血液高凝 呼吸潮气量，肺膨胀不全，分流，缺氧血症 泌尿生殖尿量，体液过多，电解质紊乱 胃肠道为动力，呕吐，腹泻 肌肉与骨骼肌肉痉挛，疲劳，活动度 生活质量睡眠紊乱，焦虑，害怕 认知认知功能，精神混乱 发育行为改变，对应激障碍表现的更脆弱 后续疼痛疼痛体系发生改变，疼痛阈值，害怕潜在的疼痛， 慢性疼痛综合症 漏斗胸患儿的疼痛管理 o漏斗胸术后疼痛评估要点 n孩子具有感受疼痛的能力 n使用多种指标：生理，行为 n使用恰当的评估工具来帮助评估和记录 n征求父母的意见 n保持开放的对话 漏斗胸患儿的疼痛管理 o漏斗胸术后疼痛评估工具 n行为疼痛评估量表（FLACC） n面部表情量表（Wong-Baker Faces scale） n数字疼痛强度表 （NRS） 漏斗胸患儿的疼痛管理 o漏斗胸术后疼痛干预策略 n医护人员观念转变 n药物性镇痛的护理管理 oPCIA和PCEA n父母参与疼痛管理 漏斗胸患儿的疼痛管理 o医护人员的观念更新 n将术后疼痛管理作为一项术后护理常规 n完善及时地对镇痛效果进行反复评估 n强调患儿及其家庭的个体差异 漏斗胸患儿的疼痛管理 oPCA使用的临床意义 n可获得持续、稳定的镇痛效果 n减少吗啡的用量及副作用 n减轻应激反应 n较少了各类因疼痛相关的并发症 n减少了因患儿疼痛所带来的医患矛盾 漏斗胸患儿的疼痛管理 患者/父母自控镇痛术（Patient/Parent Controlled Analgesia，PCA) 在持续镇痛基础上,允许病人根据自身疼痛的感 受,触发释放一定量的药物.该电子泵系统可在预 先设定的时间内对病人的第二次要求不作出反 应,可防止药物过量 漏斗胸患儿的疼痛管理 pPCA使用的途径 n静脉镇痛（PCIA）：以阿片类药物为主 n硬膜外镇痛（PCEA）：以局麻药为主 n皮下PCA（PCSA）：药物注入皮下 n神经干旁阻滞镇痛：以局麻药为主 漏斗胸患儿的疼痛管理 1 PCIA VS PCEA o各时间点镇痛效果无差异 o各时间点镇静效果无差异 o术后呼吸循环变化无差异 o副反应发生率无差异 n恶心呕吐 n尿潴留 n皮肤瘙痒或穿刺部位红肿 n导管通路故障 o术后24h镇痛满意度无差异 1REF：张洪超 两种不同自控镇痛方法应用于开胸手术病人的临床观察，2006 漏斗胸患儿的疼痛管理 oPCA使用的临床观察及护理； n密切观察生命体征、定时测量SpO2：术后6小时 如出现嗜睡、表情淡漠、呼吸频率 0. 05 强迫症状 0. 92 0. 73 0. 89 0. 71 0. 2747 0. 05 人际关系敏感 1. 56 0. 68 0. 98 0. 71 5. 5028 0. 05 恐怖 0. 89 0. 54 0. 81 0. 66 0. 8753 0. 05 偏执 0. 82 0. 59 0. 81 0. 64 0. 1072 0. 05 精神病性 0. 82 0. 59 0. 81 0. 64 0. 1072 0. 05 阳性项目数 36. 24 15. 76 21. 92 15. 37 6. 0675 0. 05 多动3 2 2 1 0. 5241 0. 05 攻击性1 0 0 0 1. 0058 0. 05 分裂样1 1 0 1 0. 3392 0. 05 体诉0 0 1 0 1. 0058 0. 05 违纪1 1 1 0 0. 3392 0. 05 合计19 17 9 6 12. 2324 0. 01 漏斗胸患儿心理问题发生的原因 o来自个体和社会两个方面 n患儿个体：由于生理上的缺陷使其社会活动受到 某些限制，社会接触面变小 n社会：对患儿存在一定程度排斥或不认同 漏斗胸患儿的父母心理状况 o症状自评量表（SCL-90） n强迫症状、焦虑、恐怖、精神病性各因子分均高于 国内常模 n漏斗胸患儿父母存在明显的强迫症状、焦虑情绪、 恐怖情绪及精神病性症状 o造成患儿父母负性心理的原因 n对手术方式及手术的风险性不了解 n术后各种并发症以及患儿的恢复情况 n患儿住院扰乱了父母正常的工作和生活秩序 n家庭难以承受巨额的医疗费用 n父母对其治疗及相关知识不了解 n父母关注疾病对患儿学习、生活、工作的不良影响 REF：蔡莉 漏斗胸患儿Nuss 手术前父母心理状况及应对方式调查，2008 漏斗胸患儿心理问题干预策略 o在早期产生明显的心理损害之前即进行外科 矫治,有利于患儿在生理、心理、社会的全面 健康 o对漏斗胸患儿进行手术矫治的指针应有更全 面的考虑，患儿的心理及精神卫生问题也是 手术矫治重要指征，且手术宜在学龄前完成 o在对漏斗胸患儿进行手术矫治同时也应注意 其精神障碍问题，予以心理上的治疗和护理 ，对于检出精神疾病者应予专科治疗 漏斗胸患儿父母心理问题干预策略 o安排手术成功的患儿父母与等待手术的患儿